黃雪華

( 廣西玉林市紅十字會醫(yī)院骨科一區(qū) ， 廣西 玉林 537000 )

髖部骨折是骨折中的常見部位，多發(fā)于老年人，隨著老齡化在我國的進程發(fā)展，髖部骨折的發(fā)生率有逐年升高趨勢，對髖部骨折患者手術(shù)治療是最佳治療方案[1-3]。相關(guān)報道指出：髖骨骨折是老年群體中最多見與嚴(yán)重的一種骨折，超過4%的髖部骨折患者會在住院期間死亡，大約30%的患者在1 年內(nèi)死亡[4-5]。存活患者中有近半可恢復(fù)到傷前狀態(tài)，而仍有高達20%的患者會永久性失去獨立生活能力。髖部骨折是引起老年行動障礙的常見原因[6]。對該病的治療近年來臨床主要應(yīng)用手術(shù)治療的方式以幫助患者盡早恢復(fù)髖骨功能，降低患者并發(fā)癥率與死亡率。但有報道稱當(dāng)前老年髖骨骨折患者中介于25%-75%的患者術(shù)后4個月-1年時間其髖關(guān)節(jié)功能、肢體功能通過康復(fù)護理能恢復(fù)到受傷前狀況，故加強老年髖骨骨折患者術(shù)后肢體功能恢復(fù)的康復(fù)護理對其機體的康復(fù)與提升生活質(zhì)量有著舉足輕重的作用。在對患者進行康復(fù)護理干預(yù)的過程中，建議住院期間康復(fù)醫(yī)生介入病房指導(dǎo)患者循序漸進地實施功能鍛煉，出院康復(fù)期建議以家庭為主要護理場所，依據(jù)患者自身狀況制定個性化訓(xùn)練方案。但由于患者普遍存在依從性差的問題，應(yīng)對出院患者給予持續(xù)性康復(fù)護理策略，應(yīng)用家庭訪視、電話跟蹤指導(dǎo)等方式，幫助患者甩開思想包袱，能以積極樂觀的心態(tài)配合康復(fù)訓(xùn)練，以全面有效促進術(shù)后身心功能恢復(fù)?，F(xiàn)對老年髖骨骨折患者功能恢復(fù)現(xiàn)狀、影響恢復(fù)的相關(guān)因素，測評方式與康復(fù)護理模式和策略綜述如下。

1 老年髖部骨折患者肢體功能恢復(fù)現(xiàn)狀：髖部屬于人體最為重要的運動樞紐，髖部骨折不僅對髖關(guān)節(jié)的功能造成損傷，更容易誘發(fā)多種并發(fā)癥[7-8]。有報道指出，有部分老年髖骨骨折患者術(shù)后0.4-1年內(nèi)其髖關(guān)節(jié)功能與日?；顒幽芰Χ紩蝗鐝那八?，而肢體功能受阻將會增加患者生理及心理負擔(dān)，對其生活質(zhì)量也會帶來嚴(yán)重影響。對老年髖骨骨折患者的治療近年來臨床主要倡導(dǎo)應(yīng)用手術(shù)治療方式，讓患者術(shù)后盡早下床活動以降低并發(fā)癥率與死亡率，但臨床實踐的相關(guān)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)仍存在部分患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況不盡人意，大約6成患者有至少1項的日常生活不能完全自理，約有27%的患者術(shù)后長期需專人護理。

2 影響老年髖骨骨折患者肢體功能恢復(fù)的相關(guān)因素

2.1 年齡及活動能力的影響：年齡越大的患者，需要醫(yī)護人員越多的關(guān)注[9]。相關(guān)研究顯示，老年髖骨骨折患者的術(shù)后恢復(fù)效果與年齡的大小存在直接關(guān)系，通常情況下，年齡愈大愈不利于術(shù)后恢復(fù)。同時，相關(guān)報道指出患者在受傷前其行走及日?；顒幽芰Φ膹娙跻灿绊懼謴?fù)效果的好壞。邢曙等[10]對100例年過65周歲患者術(shù)后恢復(fù)情況的研究中發(fā)現(xiàn)：通過功能獨立性測評量表依據(jù)患者手術(shù)前的活動水平可預(yù)知其術(shù)后恢復(fù)效果。

2.2 手術(shù)方式與合并癥的影響：蔡志輝等人在其研究中明確表明了應(yīng)用全髖置換術(shù)和內(nèi)固定2種手術(shù)對70歲以上老年髖骨骨折患者的治療對比結(jié)果中，術(shù)后1年2種術(shù)式患者對日常生活能力并無明顯不同，但應(yīng)用全髖置換術(shù)患者髖關(guān)節(jié)功能的評分卻更理想?；颊咭驗槟挲g較大，機體普遍合并其他慢性疾病，這些合并的慢性疾病也會影響患者術(shù)后康復(fù)，相關(guān)研究顯示，老年髖骨骨折患者軀體未合并其他慢性疾病者相對存在合并癥患者，其術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果更理想。

2.3 心理因素的影響：受傷后患者普遍會存在抑郁、擔(dān)憂、恐懼等負性心理，眾所周知，負性心理會在一定程度上影響患者的康復(fù)。胡幼君、楊金菊[11-12]等在應(yīng)用漢密爾頓抑郁量表與Zung 焦慮自評量表的研究中發(fā)現(xiàn)，抑郁與焦慮評分愈高患者，其術(shù)后恢復(fù)效果愈不理想。跌倒是引發(fā)髖骨骨折的一大誘因，老齡人群最忌跌倒，許多患者因擔(dān)心再次跌倒常不愿意進行術(shù)后康復(fù)鍛煉，這對患者康復(fù)時間的延長與康復(fù)效果也會產(chǎn)生一定影響。因此，加強對老年髖骨骨折手術(shù)患者的心理疏導(dǎo)，引導(dǎo)其保持積極樂觀的心態(tài)，有利于其術(shù)后康復(fù)。

3 患者肢體功能恢復(fù)的測評:人體髖關(guān)節(jié)主要應(yīng)用在于負重與行走，臨床對其功能的評價主要體現(xiàn)在對負重與行走功能的評估。當(dāng)前應(yīng)用于臨床對其功能的評價方法較多，但由于各方法評估的內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)存在差異，故造成了臨床對患者術(shù)后恢復(fù)效果的評估也存在一定差異。當(dāng)前較常應(yīng)用的測評方法主要有Charnley髖關(guān)節(jié)評分、Harris髖關(guān)節(jié)評分、Sanders髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后功能評分3種。Charnley髖關(guān)節(jié)評分最早提出時間在1931年，該評分主要包含疼痛、運動和行走功能3項；Harris 髖關(guān)節(jié)評分強調(diào)了疼痛與功能的重要性，適用于各種髖部疾病的髖關(guān)節(jié)功能評定[13]。Sanders評分建立在HSS 髖關(guān)節(jié)評分的基礎(chǔ)上，包括了疼痛、行走、功能、日?；顒拥?項內(nèi)容。

4 老年髖骨骨折患者功能恢復(fù)康復(fù)護理

4.1 功能恢復(fù)護理策略：王月虹等[14-15]對34例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后分3階段進行了有計劃的針對性護理對策，并結(jié)合健康宣教，在患者術(shù)后1、3、6個月通過Harris 髖關(guān)節(jié)評分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在術(shù)后6個月時患者評分效果令人滿意。葛向煜等對68例老年髖骨骨折患者分別采用了常規(guī)康復(fù)護理與漸進式關(guān)節(jié)活動度鍛煉護理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用漸進式關(guān)節(jié)活動度鍛煉護理，患者在出院后1、3個月的關(guān)節(jié)活動度評分均明顯較常規(guī)康復(fù)護理評分理想。張壽等在應(yīng)用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的護理方案中以防肌肉萎縮、增強肌力、維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性與恢復(fù)活動度為目標(biāo)，并于術(shù)后要求患者嚴(yán)格遵循康復(fù)治療和訓(xùn)練計劃以實施功能恢復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果顯示護理成效顯著。

4.2 康復(fù)護理干預(yù)模式：(1)病房模式?；颊咝g(shù)后功能訓(xùn)練的初起時間直接影響著早期鍛煉的功效，同時院內(nèi)有效的功能訓(xùn)練，也有利于預(yù)防出院后發(fā)生康復(fù)困難和培養(yǎng)患者養(yǎng)成良好的功能鍛煉習(xí)慣。故在確保患者生命體征的基礎(chǔ)上應(yīng)盡早對其開始功能訓(xùn)練，通常以手術(shù)后第1天開始為宜，且功能訓(xùn)練的主導(dǎo)者應(yīng)以病房責(zé)任護士承擔(dān)。護理全程中，護理人員還應(yīng)告知患者訓(xùn)練是個循序漸進的過程，需要持之以恒和量力而為，同時還應(yīng)加強患者及家屬的宣教與心理護理，使其能以積極樂觀的心態(tài)配合康復(fù)訓(xùn)練。(2)康復(fù)機構(gòu)護理模式。社會康復(fù)機構(gòu)主要由醫(yī)護人員與社會工作者組成，該機構(gòu)能夠予以患者科學(xué)合理的評估與護理干預(yù)，能夠幫助患者降低負性心理與疼痛感，以及降低患者由于軀體功能受阻而引起的不適感，故患者急性期出院后可選擇康復(fù)機構(gòu)予以康復(fù)訓(xùn)練。規(guī)范的康復(fù)機構(gòu)，對提升患者認(rèn)知、改善生活質(zhì)量與機體功能均大有益處，應(yīng)用該種護理模式患者康復(fù)鍛煉依從性高且治療成本相對較少。(3)家庭康復(fù)護理模式。陳梅在對老年股骨頸骨折患者出院時予以了評估并制定了護理計劃，在半年后予以的家庭隨訪中給予患者分時段的肢體功能訓(xùn)練指導(dǎo)、心理護理與并發(fā)癥的預(yù)防指導(dǎo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)半年后所有患者均可不依靠拐杖行走。Kuisma[16]對81例出院后在康復(fù)中心進行康復(fù)訓(xùn)練與在家中進行康復(fù)的患者相關(guān)資料進行了對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在家中康復(fù)的患者經(jīng)濟負擔(dān)較康復(fù)中心康復(fù)訓(xùn)練的患者低，且平地行走與社區(qū)活動能力卻較康復(fù)中心更理想。相關(guān)報道指出，由醫(yī)師、護理人員、社會工作者組成及康復(fù)人員組成的綜合學(xué)科小組，對患者護理的重心在針對患者潛在并發(fā)癥與機體功能受阻方面，干預(yù)后不同時間Harris髖關(guān)節(jié)和功能獨立性測評效果均較理想。有學(xué)者在由康復(fù)醫(yī)師通過電腦與網(wǎng)站對患者的遠程指導(dǎo)進行家庭功能訓(xùn)練的報道中指出，家庭康復(fù)干預(yù)有助于提升患者自我功效、機體與下肢功能、健康狀態(tài)以及社會功能。

5 康復(fù)護理策略

5.1 健康宣教與心理護理：陳睿在對進行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的418例患者的康復(fù)訓(xùn)練研究中表明，出院前加強宣教，術(shù)后定期到醫(yī)院復(fù)查和術(shù)后半月、3個月與半年予以Harris 評分測評髖關(guān)節(jié)功能，結(jié)果顯示，患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，術(shù)后半年該功能基本復(fù)常。同時予以患者心理支持鼓勵，既能增強其功能訓(xùn)練的依從性，也有助于其功能的盡早恢復(fù)。

5.2 負重與未負重鍛煉：Sherrington[17]對是否負重訓(xùn)練對老年髖骨骨折患者功能的影響進行了探究。未負重訓(xùn)練的患者主要訓(xùn)練方式為仰臥位狀況下抬直腿訓(xùn)練、屈髖屈膝訓(xùn)練、髖外展訓(xùn)練和踝關(guān)節(jié)主動屈伸訓(xùn)練；負重訓(xùn)練患者主要訓(xùn)練方式為以椅子為依托的坐立訓(xùn)練、扶著墻的登樓梯訓(xùn)練、單腳負重與負重步行訓(xùn)練，經(jīng)2周的護理干預(yù)后負重與未負重鍛煉的患者在肌力、平衡與軀體移動等方面均得到了改善，且未負重患者健肢的髖外展力和屈髖力明顯優(yōu)于負重訓(xùn)練患者，負重患者獨立與單拐上下樓梯能力明顯較未負重訓(xùn)練患者理想。故相關(guān)學(xué)者認(rèn)為，對髖骨骨折手術(shù)患者的康復(fù)鍛煉應(yīng)依據(jù)其自身機體狀況采取負重與不負重訓(xùn)練相結(jié)合的方式施行以幫助軀體功能盡快恢復(fù)。Peterson在探討高強度功能鍛煉作用的研究中發(fā)現(xiàn)：出院后遵循康復(fù)老師安排每天堅持1小時的高強度功能訓(xùn)練(主要包括康復(fù)儀進行等動力訓(xùn)練、治療球平衡訓(xùn)練、心功能與單車訓(xùn)練等)，并在對其股四頭肌與腘繩肌肌力、起立-行走計時測試、功能前伸測試與6分鐘步行距離評估中，得出了高強度功能訓(xùn)練患者這些評估項目均較未進行該項訓(xùn)練的患者理想的結(jié)論，但這項鍛煉患者存在依從性差的問題。

6 小結(jié)：骨折是導(dǎo)致老年患者致殘與死亡的重要因素之一，特別是下肢還承受著來自關(guān)節(jié)與骨骼的破壞，使得老年患者出現(xiàn)軀體功能恢復(fù)時間延長、功能恢復(fù)不良致畸或發(fā)生肢體廢用性萎縮等狀況，從而喪失了運動與日常生活自理能力而需專人長期護理。不僅給患者造成沉重打擊，也增加了家庭人員精力和經(jīng)濟的負擔(dān)[18-19]。髖部作為機體運動樞紐，其功能受阻將會影響患者關(guān)節(jié)功能及周圍肌肉、血管、神經(jīng)功能。術(shù)后良好的康復(fù)鍛煉惠及患者及家屬，然而康復(fù)訓(xùn)練離不開專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)與指導(dǎo)，患者術(shù)后肢體功能恢復(fù)更是一個漫長過程，術(shù)后持續(xù)性積極護理干預(yù)對降低患者并發(fā)癥率、肌力恢復(fù)與協(xié)調(diào)性，以及幫助患者達到髖骨最佳狀態(tài)都有著至關(guān)重要的作用。當(dāng)前臨床對老年髖骨骨折患者術(shù)后功能恢復(fù)的主要護理模式以心理支持與功能鍛煉為主的持續(xù)性護理，幫助患者解除心理顧慮與負性情緒，以積極樂觀的心態(tài)配合康復(fù)護理。持續(xù)性護理干預(yù)是一種高效的、無形的院內(nèi)院外一條龍護理干預(yù)手段[20]。其將“人性化關(guān)懷”與“輔助康復(fù)”相結(jié)合，依據(jù)患者病情制定一系列行之有效的康復(fù)護理措施，其主要內(nèi)容包括宣教、心理護理、肢體鍛煉、支持療法與隨訪護理等方面，肢體鍛煉仍是護理的重心所在。在康復(fù)訓(xùn)練中，我們還需注意的問題是：(1)住院期間康復(fù)醫(yī)生介入病房以指導(dǎo)患者循序漸進的實施功能鍛煉；(2)出院康復(fù)期以家庭為主要護理場所，依據(jù)患者自身狀況制定個性化訓(xùn)練方案。但由于患者普遍存在依從性差的問題，應(yīng)對出院患者給予持續(xù)性康復(fù)護理策略，應(yīng)用家庭訪視、電話跟蹤指導(dǎo)等訪視，幫助患者甩開思想包袱，能以良好的心態(tài)配合康復(fù)訓(xùn)練，有效促進術(shù)后身心功能恢復(fù)。