徐濤 劉玉洲 鄒勇 蔡昱 顧應(yīng)江

顱腦創(chuàng)傷患者常常伴有顱底骨折，前顱底因骨質(zhì)薄弱且有較多空隙，容易在受到暴力作用時撕破硬腦膜及鼻腔頂部的黏膜而引起腦脊液漏[1,2]。在顱底骨折伴腦脊液漏的患者中，大部分通過預(yù)防感染和半坐臥位等治療后漏口可自行封閉愈合，但有一部分患者因漏口長時間不愈合，繼發(fā)顱內(nèi)感染而死亡[3,4]。既往已有研究報道采用手術(shù)治療前顱底骨折伴腦脊液鼻漏患者，但研究的重點為手術(shù)入路的選擇及硬腦膜的修補，而對于復(fù)雜顱底骨折伴腦脊液鼻漏患者的安全性及有效性有待進一步研究[5]。本研究回顧分析40例前顱底骨折伴腦脊液鼻漏并接受開顱手術(shù)治療患者的臨床診斷、手術(shù)治療和臨床預(yù)后，以期探討顱底骨性重建和膜性重建治療的安全性及其臨床療效。

一、資料與方法

1.一般資料：選取西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科自2013年6月至2017年10月收治的前顱底骨折伴腦脊液鼻漏并接受開顱手術(shù)修復(fù)重建顱底治療的患者40例。男性32例，女性8例，年齡范圍15～59歲，平均（38.2±8.5）歲。入院時傷情按GCS評分劃分為3組，重型顱腦損傷8例（GCS 3～8分，20.0%），中型顱腦損傷10例（GCS 9～12分，25.0%），輕型顱腦損傷22例（GCS 13～15分，55.0%）。傷后立即出現(xiàn)腦脊液鼻漏的者29例（72.5%），遲發(fā)型腦脊液鼻漏者11例（27.5%）?；颊叱四X脊液鼻漏以外，還伴隨有腦內(nèi)血腫、硬膜下血腫、視神經(jīng)損傷、癲癇、嗅覺損害、眶周瘀斑、感覺運動障礙等情況。

2.治療方法及隨訪：所有患者均采用發(fā)際內(nèi)皮瓣雙側(cè)額底入路，骨窗邊緣盡量靠近前顱底，顯微鏡下充分顯露前顱底，先處理腦挫裂傷灶、腦內(nèi)血腫、視神經(jīng)損傷等情況，再經(jīng)硬腦膜下探查尋找前顱底硬腦膜破損部位。處理小的破損部位直接用絲線無張力不透水縫合破口，對破損大的部位用骨膜和肌肉筋膜等組織修補硬腦膜。對小的顱底骨質(zhì)的破損，用自體脂肪和肌肉組織填充，不需要行骨性重建；對大的顱底骨質(zhì)缺損，先采用自體沒有被污染的骨折碎片平鋪連接后固定在前顱底。然后再進行膜性重建，用帶蒂骨膜從額部翻轉(zhuǎn)平鋪于前顱底，遮蓋住骨折線及缺損部位，并用絲線固定于硬腦膜，難以縫合的部位用生物膠水黏連封閉，用含慶大霉素的生理鹽水沖洗前顱底兩次。骨蠟封閉額竇，回納骨瓣，鈦釘固定，皮下放置引流管，碘伏雙氧水沖洗后逐層縫合皮下及頭皮。術(shù)后觀察隨訪記錄患者的腦脊液漏恢復(fù)情況以及顱內(nèi)感染情況，并在術(shù)后3～36個月對所有手術(shù)患者進行GOS預(yù)后評分。

3.評定標(biāo)準(zhǔn)：GOS預(yù)后評分：4～5分，恢復(fù)良好；2～3分，恢復(fù)不良；1分，死亡。

二、結(jié)果

25例患者因有急診開顱手術(shù)指征，且可在同一手術(shù)入路內(nèi)修補硬腦膜和重建顱底，傷后均立即接受開顱手術(shù)，并行顱底修復(fù)與重建治療；另15例傷后4周接受開顱手術(shù)治療。

初次手術(shù)后36例患者腦脊液鼻漏停止，占90.0%。4例患者術(shù)后仍然有腦脊液鼻漏，占10.0%，且持續(xù)時間＞2周，4例患者再次接受開顱手術(shù)，進行修復(fù)重建顱底治療，術(shù)后腦脊液鼻漏停止，其中3例患者發(fā)生顱內(nèi)感染，靜脈使用抗生素后2例顱內(nèi)感染得到控制，1例因顱內(nèi)感染加重而死亡。術(shù)后隨訪3～36個月，患者在隨訪期間行頭顱CT檢查未見明顯腦膜膨出。根據(jù)GOS預(yù)后評分對患者進行預(yù)后評價，其中恢復(fù)良好者33例（82.5%），恢復(fù)不良者6例（15.0%），死亡1例（2.5%）。

三、討論

顱腦外傷后腦脊液漏是神經(jīng)外科常遇到的醫(yī)學(xué)難題。因前顱底的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，向上與硬腦膜緊密相連，當(dāng)前顱底發(fā)生骨折時，移位的骨折容易撕裂附著在其上的硬腦膜[6,7]。前顱底的骨質(zhì)薄弱，有供神經(jīng)血管通行的自然空隙，并且向下與鼻腔、眼眶、口腔的位置較近，當(dāng)受到暴力作用時鼻旁竇及鼻腔頂部的黏膜可能被撕破，從而引起腦脊液鼻漏。腦脊液漏的診斷主要依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，既往研究報道腦脊液鼻漏時前顱底骨折的部位主要在篩板和篩骨，因此當(dāng)患者有嗅覺喪失、眶周皮下瘀斑、鼻腔流血等狀況，尤其是在坐位低頭時鼻腔流出無色透明液體，應(yīng)考慮顱底骨折伴腦脊液漏[8,9]。前顱底骨折伴腦脊液鼻漏患者，病原體可能經(jīng)腦脊液漏出的通道逆行進入顱內(nèi)而導(dǎo)致顱內(nèi)感染，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，甚至危及生命。既往文獻報道往往忽視了骨性重建的作用，本研究著重強調(diào)骨性重建和膜性重建對于前顱底骨折伴隨腦脊液鼻漏的重要意義。

治療前顱底骨折引起的腦脊液鼻漏關(guān)鍵在于封閉硬腦膜的破口，必要時重建顱底，將開放傷變?yōu)殚]合傷，阻斷病原體進入顱內(nèi)通道[10-12]。本研究中36例患者術(shù)后腦脊液漏停止，可能得益于術(shù)者對骨性重建及膜型重建的重視以及在硬腦膜下和硬腦膜外探查硬腦膜破口，直視下修補硬腦膜破口，發(fā)現(xiàn)并清除了腦挫裂傷灶和重建破損的顱底骨質(zhì)。既往研究因?qū)切灾亟ㄖ匾暡蛔悖瑢?dǎo)致術(shù)后患者在用力咳嗽、排便等顱內(nèi)壓增高的情況時再次出現(xiàn)腦脊液漏，這也是遲發(fā)型或復(fù)發(fā)性腦脊液漏的常見原因[13,14]。通過修補硬腦膜的破口可顯著降低患者顱內(nèi)感染的風(fēng)險，清除破碎的骨折片可預(yù)防靠近前顱底的腦組織發(fā)生腦挫裂傷。前顱底骨折伴腦脊液鼻漏的患者若有開顱探查的手術(shù)指征，應(yīng)盡早手術(shù)處理腦挫裂傷灶及腦內(nèi)血腫，同時探查并修補硬腦膜與重建顱底。腦脊液漏長時間不停止者，漏口部位可能形成了肉芽組織[15]。術(shù)中需要清除漏口部位的肉芽組織，并用肌肉筋膜予以修補。鼻漏患者應(yīng)著重探查篩板，若術(shù)前能定位且硬腦膜破口小者可考慮經(jīng)鼻入路硬腦膜外探查并修補漏口。

本研究中4例患者術(shù)后仍然存在腦脊液鼻漏，雖然經(jīng)過一段時間保守治療后經(jīng)鼻流出的腦脊液較前減少，但未能完全停止。4例患者再次接受開顱手術(shù)修復(fù)重建治療，術(shù)后腦脊液鼻漏均停止，其中3例患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，腦膜刺激征陽性，并經(jīng)腦脊液檢查證實為顱內(nèi)感染，靜脈使用抗生素后2例治愈，1例死亡。死亡原因可能與其基礎(chǔ)腦傷重、意識狀態(tài)差、長期臥床后肺部感染經(jīng)久不愈以及并發(fā)營養(yǎng)不良等因素有關(guān)。

綜上所述，顱內(nèi)感染是前顱底骨折伴腦脊液鼻漏患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，開顱修補硬腦膜和前顱底重建是治療前顱底骨折伴隨的腦脊液鼻漏的有效方法，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低，患者恢復(fù)效果好。