皇灑灑

如今糖尿病(diabetes mellitus，DM)已成為影響全球人類健康的三大慢性非傳染性疾病之一，且以2型糖尿病更為普遍。根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)估計(jì)結(jié)果來(lái)看，全球患有糖尿病[1]的人數(shù)約有4.15億，且數(shù)量呈上升趨勢(shì)，至2040年數(shù)據(jù)將會(huì)增加至6.42億。目前中國(guó)已有9 200萬(wàn)糖尿病患者，并且是數(shù)據(jù)增長(zhǎng)最快的國(guó)家。目前糖尿病已發(fā)展為威脅中國(guó)公眾健康的一項(xiàng)重大因素[2]。糖尿病在給患者帶來(lái)沉重的軀體危害和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)時(shí)，還具有病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多、長(zhǎng)期用藥等特點(diǎn)，也給糖尿病患者帶來(lái)很多嚴(yán)重的心理障礙，其中抑郁是最常見(jiàn)的心理障礙[3]。并有調(diào)查研究表明糖尿病患者的抑郁障礙的患病率高于一般人群[4]。抑郁癥狀是糖尿病研究中常見(jiàn)的心理因素，且Meta分析表明，抑郁癥狀是增加糖尿病發(fā)生率的風(fēng)險(xiǎn)因素之一[5]，同時(shí)糖尿病患者發(fā)生抑郁癥狀的風(fēng)險(xiǎn)也高于健康人群[6]。糖尿病合并抑郁癥患者致殘風(fēng)險(xiǎn)高，糖尿病與抑郁癥共病患者的全因死亡率明顯增加，且抑郁癥是糖尿病患者依從性差的絕對(duì)危險(xiǎn)因素[7]。Arigo等提出了“糖尿病合并抑郁”的概念，并通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)抑郁情緒影響糖尿病患者在血糖的自我管理及治療方面的表現(xiàn)，均不利于糖尿病的控制和治療[8]。2013年《中國(guó)2型糖尿病防治指南》新提出了關(guān)注“糖尿病患者的社會(huì)心理適應(yīng)”的觀點(diǎn)。目前糖尿病屬于心身疾病健康的觀念已被廣泛認(rèn)可，因此，在對(duì)糖尿病患者治療時(shí)，既要解決糖尿病本身疾病問(wèn)題，也要幫助患者改善抑郁心理狀態(tài)，雙管齊下，兩方共重，這對(duì)疾病治療可產(chǎn)生重要影響和意義[8]。目前有關(guān)心理治療在糖尿病的治療方案中也備受關(guān)注，其中認(rèn)知行為療法(cognitive behavior therapy，CBT)更受到期待和重視。

1 認(rèn)知行為療法概述

20世紀(jì)60年代末70年代初，美國(guó)精神病學(xué)家貝克教授在針對(duì)抑郁癥治療時(shí)提出了一種新的治療方法——認(rèn)知療法。且近年來(lái)，認(rèn)知技術(shù)同各種行為治療技術(shù)相融合，在這種背景下形成了一種新的理論和實(shí)踐體系——認(rèn)知行為療法[9]。認(rèn)知行為療法是常用的心理干預(yù)方法之一，是指在糾正患者不合理的認(rèn)知觀念 (或)行為的基礎(chǔ)上，來(lái)幫助其轉(zhuǎn)變不良情緒反應(yīng)，進(jìn)而解決患者的一系列生理和心理問(wèn)題。有研究表明認(rèn)知行為療法有利于促進(jìn)患者建立合理認(rèn)知并改變情緒及行為，增強(qiáng)其在疾病治療方面的主觀能動(dòng)性、依從性，提高2型糖尿病患者的自我管理效能，從而有助于改善疾病預(yù)后和不良結(jié)局[5]。2010年，美國(guó)精神病學(xué)會(huì)的一項(xiàng)指南也特別強(qiáng)調(diào)了心理干預(yù)特別是認(rèn)知行為療法對(duì)2型糖尿病抑郁患者抑郁癥狀的治療效果[9]。認(rèn)知行為主要是通過(guò)改變患者的不良認(rèn)知，思維、信念以及行為，進(jìn)而達(dá)到消除不良情緒和行為的目的[10]?？梢詭椭颊叱蔀樽约旱闹委煄?，并且運(yùn)用自我管理和調(diào)控的技巧有效地控制自身的認(rèn)知和行為[11]。

2 2型糖尿病和抑郁情緒的相關(guān)性

雖然從屬于不同的?？祁I(lǐng)域，但抑郁狀態(tài)和2型糖尿病既存在生物學(xué)方面的內(nèi)在關(guān)聯(lián)，又在漫長(zhǎng)的疾病過(guò)程中形成了互相影響的關(guān)系[12]，糖尿病患者多具有依賴性、被動(dòng)性、不成熟性及缺乏安全感等性格特征。有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者易激動(dòng)，情緒穩(wěn)定性差[13]。部分患者對(duì)糖尿病存在不正確認(rèn)知，認(rèn)為糖尿病是不治疾病，當(dāng)病情持續(xù)進(jìn)展惡化、出現(xiàn)不可控制的并發(fā)癥時(shí)，患者常表現(xiàn)出抑郁情緒[14]，這都會(huì)使病情愈演愈烈，進(jìn)一步加重。抑郁時(shí)皮質(zhì)醇分泌增多，促進(jìn)糖異生，拮抗胰島素，抑制血糖的利用，也可通過(guò)影響下丘腦-垂體靶腺軸使升糖激素如生長(zhǎng)激素分泌增加，使血糖升高[13]。疾病與抑郁情緒相互影響，從而影響患者身心健康。

3 認(rèn)知行為療法在2型糖尿病患者抑郁情緒中的作用

認(rèn)知行為療法通過(guò)改變負(fù)性情緒和認(rèn)知、增加良性情緒的技能培訓(xùn)(解決問(wèn)題的方法，應(yīng)對(duì)事件的反應(yīng)，放松療法等)，能夠幫助患者樹(shù)立信心，增強(qiáng)應(yīng)對(duì)能力，可有效減少抑郁的發(fā)作和嚴(yán)重程度，幫助患者建立良好的認(rèn)知，進(jìn)而有助于糖尿病患者形成正確的治療行為，改善抑郁情緒，以上這些治療已被證實(shí)有效[15-16]。

4 認(rèn)知行為療法在2型糖尿病患者抑郁情緒中的應(yīng)用形式

4.1 認(rèn)知行為療法的多種形式干預(yù)

4.1.1 個(gè)體認(rèn)知行為療法 分為初始、中間和最后三個(gè)治療段。每個(gè)階段4次治療，療程12周。每周治療1次，1 h/次。

初始階段：在與患者彼此信任的基礎(chǔ)上建立相互合作的治療關(guān)系，理解并接納患者，了解患者最基本的生活信念及對(duì)疾病的假設(shè)與期待，并評(píng)估患者重要生活事件，目前的生活環(huán)境，存在的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)方式，社會(huì)支持狀況以及不良信念[5]。中間階段：向患者解釋認(rèn)知行為治療的原理、過(guò)程、方法，幫助理解負(fù)性思維，想象行為與疾病的關(guān)系，用結(jié)構(gòu)方式幫助患者學(xué)會(huì)自身識(shí)別、觀察及評(píng)估負(fù)性自動(dòng)思維，引導(dǎo)患者重新評(píng)價(jià)自身對(duì)疾病及生活的信念，幫助其糾正負(fù)性認(rèn)知，形成正性認(rèn)知模式，與患者共同制訂治療目標(biāo)與計(jì)劃，建立科學(xué)的應(yīng)對(duì)方式，同時(shí)向患者介紹2型糖尿病期正常生存的良性病例，與其分享成功的治療經(jīng)驗(yàn)；每次治療后提供監(jiān)測(cè)自動(dòng)想法的家庭作業(yè)，增加積極性與參與度。最后階段：對(duì)治療進(jìn)行總結(jié)，鞏固，強(qiáng)化，評(píng)價(jià)治療效果。

部分患者表示在認(rèn)知行為干預(yù)治療下，不僅接受了2型糖尿病的科學(xué)健康知識(shí)，而且改變了以往對(duì)“2型糖尿病無(wú)法治愈相當(dāng)于絕癥”“2型糖尿病定會(huì)有嚴(yán)重的并發(fā)癥”“我患病就是一個(gè)有缺損或無(wú)價(jià)值意義的人”等對(duì)自我和未來(lái)的歪曲認(rèn)知。干預(yù)后患者對(duì)藥物的恐懼情緒減輕，依賴性降低，并在飲食及運(yùn)動(dòng)管理等非藥物治療中構(gòu)建了更科學(xué)有效的行為模式，治療信心增強(qiáng)[5]。由此可見(jiàn)認(rèn)知行為療法能促進(jìn)患者改變負(fù)性情緒和不良行為，建立合理認(rèn)知和科學(xué)行為，增強(qiáng)治療的參與性、主觀能動(dòng)性、依從性，從而提高2型糖尿病患者的自我管理效能，改善疾病預(yù)后[17-18]。

4.1.2 團(tuán)體認(rèn)知行為療法 團(tuán)體認(rèn)知行為療法是通過(guò)舉行團(tuán)體活動(dòng)來(lái)糾正患者不合理認(rèn)知及行為，可有效改善患者因?qū)膊∪狈α私舛榷a(chǎn)生的緊張、恐懼、抑郁、焦慮等情緒。通過(guò)開(kāi)展集體講座與討論、發(fā)放紙質(zhì)資料的方式，向團(tuán)體中患者講解糖尿病相關(guān)知識(shí)。內(nèi)容包括：糖尿病并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)及預(yù)后；糖尿病與心理、社會(huì)因素的相關(guān)性；糖尿病患者在飲食、運(yùn)動(dòng)及外出等日常生活方面的注意事項(xiàng)；如何采取積極應(yīng)對(duì)方式解決生活中的不良事件，糾正負(fù)性情緒。最后患者相互交流、討論，并對(duì)一些消極的觀點(diǎn)及概念進(jìn)行指導(dǎo)與糾正[18]。

4.1.3 家屬參與認(rèn)知行為療法 家屬需學(xué)會(huì)治療經(jīng)過(guò)的3個(gè)分期：初期要對(duì)患者問(wèn)題有全面了解，包括何種關(guān)鍵問(wèn)題造成抑郁情緒的產(chǎn)生，問(wèn)題如何發(fā)生發(fā)展及前后關(guān)聯(lián)，生活環(huán)境、教育背景、應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持系統(tǒng)等有關(guān)的負(fù)性自動(dòng)想法。中期主要是引出患者的自動(dòng)思維，并在現(xiàn)實(shí)生活中協(xié)助其檢驗(yàn)、修正，提高社會(huì)適應(yīng)能力。后期深入挖掘產(chǎn)生自動(dòng)思維的認(rèn)知方式，并以能適應(yīng)現(xiàn)實(shí)環(huán)境的認(rèn)知方式進(jìn)行替換，再加以強(qiáng)化、實(shí)踐，防止復(fù)發(fā)。然后對(duì)家屬進(jìn)行模擬情景考核，由心理咨詢師扮演患者角色，家屬按上述步驟進(jìn)行認(rèn)知行為療法干預(yù)，消除其不良情緒和行為，咨詢師最后給予評(píng)分，最終評(píng)定家屬是否應(yīng)用合格。本研究發(fā)現(xiàn)家屬運(yùn)用認(rèn)知行為療法參與心理干預(yù)，對(duì)2型糖尿病患者的抑郁癥狀有明顯的改善作用[19]。

4.1.4 社區(qū)聯(lián)合結(jié)構(gòu)式團(tuán)體認(rèn)知行為療法 目前常規(guī)糖尿病社區(qū)管理是社區(qū)醫(yī)院最常用的治療管理方法，但由于缺乏個(gè)體化和針對(duì)性，且合并抑郁癥的患者治療依從性差，因而在對(duì)這類患者的整體管理中應(yīng)用效果并不理想。但在常規(guī)社區(qū)治療及護(hù)理的基礎(chǔ)上嘗試開(kāi)展結(jié)構(gòu)式團(tuán)體認(rèn)知行為治療，引導(dǎo)患者進(jìn)行情緒評(píng)估和管理，并在特定環(huán)境下讓患者識(shí)別自身抑郁情緒，并學(xué)會(huì)如何有效管理，積極應(yīng)對(duì)壓力，挑戰(zhàn)不合理信念等。除此之外該干預(yù)模式還注重團(tuán)體氛圍的營(yíng)造，使團(tuán)體成員由最初的警戒、封閉和敏感逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N開(kāi)放、彼此信任和支持的新型人際關(guān)系，使患者除了能享受家庭和社會(huì)資源支持之外，還能在借助團(tuán)體同伴的支持下，獲得對(duì)相似患病經(jīng)歷的交流和學(xué)習(xí)，讓患者進(jìn)一步尋找相互支持的資源，提升自我管理技能。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)在此模式干預(yù)下的2型糖尿病患者抑郁程度要低于常規(guī)護(hù)理干預(yù)下的患者，在改善患者的心理狀況，摒棄不合理觀念，扭轉(zhuǎn)負(fù)性情緒方面取得明顯成績(jī)和效果[20]。

4.2 認(rèn)知行為療法的多種結(jié)合形式

4.2.1 借助網(wǎng)絡(luò)教育平臺(tái)成立認(rèn)知行為療法網(wǎng)絡(luò) 成立網(wǎng)絡(luò)教育小組，將飲食、運(yùn)動(dòng)、情緒調(diào)控等生活內(nèi)容，專業(yè)血糖監(jiān)測(cè)等內(nèi)容制作成圖文并茂的動(dòng)畫(huà)、圖像等，上傳到由筆者所管理的糖尿病教育網(wǎng)站，內(nèi)容包括自我情緒管理、糖尿病患者勵(lì)志故事分享、古今中外患糖尿病名人自我糖尿病管理故事、開(kāi)心勵(lì)志歌曲及勵(lì)志標(biāo)語(yǔ)。并由相關(guān)人員為患者進(jìn)行入組教育，并互動(dòng)交流、定期傳輸血糖及血壓數(shù)據(jù)，并為患者答疑，給予心理安慰和支持，定時(shí)提醒患者登錄學(xué)習(xí)。有相關(guān)研究表明，在此教育模式下的糖尿病患者用PHQ-9量表評(píng)分，結(jié)果顯示其抑郁情緒明顯減少[21]。

4.2.2 認(rèn)知行為療法結(jié)合結(jié)構(gòu)式心理護(hù)理 內(nèi)容是將心理支持干預(yù)，家庭支持，放松訓(xùn)練，聯(lián)合認(rèn)知行為療法相融合。①心理支持干預(yù)：進(jìn)行心理誘導(dǎo)，使其主動(dòng)訴說(shuō)真實(shí)內(nèi)心想法，耐心傾聽(tīng)，并給予評(píng)估和針對(duì)性心理疏導(dǎo)，通過(guò)心理方法如暗示、轉(zhuǎn)移等緩解負(fù)面情緒。②家庭支持：在向家屬介紹疾病基本情況的同時(shí)，并告知相關(guān)注意事項(xiàng)，使其獲得對(duì)疾病的深層次認(rèn)知，緩解其緊張、焦慮情緒，從而安心陪護(hù)，給予患者安慰和支持，增加其安全感。③放松訓(xùn)練：根據(jù)患者個(gè)人愛(ài)好，借助音樂(lè)、想象等方法分散其注意力。④認(rèn)知行為干預(yù)：邀請(qǐng)相關(guān)專家進(jìn)行健康知識(shí)講座，內(nèi)容包括2型糖尿病發(fā)病機(jī)制，最新的治療方式及效果，并針對(duì)性解答患者問(wèn)題，邀請(qǐng)治療效果較好的患者傳授自身經(jīng)驗(yàn)，并進(jìn)行互動(dòng)交流，以消除患者錯(cuò)誤認(rèn)知，增強(qiáng)治療信心，最后發(fā)放醫(yī)院自制健康手冊(cè)，通過(guò)多媒體、圖片等方式，促使其詳細(xì)了解疾病知識(shí)[22]。

4.2.3 認(rèn)知行為療法結(jié)合抗抑郁藥 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑類抗抑郁藥(SSRIs)為抗抑郁的一線藥物，因降低血糖和體質(zhì)量的效果明顯，被推薦為治療糖尿病合并抑郁的藥物。有相關(guān)研究應(yīng)用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑類抗抑郁藥艾司西酞普蘭結(jié)合團(tuán)體認(rèn)知行為療法對(duì)2型糖尿病抑郁患者進(jìn)行干預(yù)，強(qiáng)調(diào)藥物治療時(shí)聯(lián)合認(rèn)知行為療法，給予心理支持，以幫助患者建立正確疾病認(rèn)知[23]。研究結(jié)果顯示，接受8周治療后，觀察組抑郁評(píng)分，血糖水平等要低于常規(guī)治療下的對(duì)照組[23]，說(shuō)明認(rèn)知行為療法結(jié)合抗抑郁藥一方面通過(guò)藥物作用改善抑郁情緒，另一方面通過(guò)認(rèn)知行為療法糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知，形成對(duì)自身和疾病的正確看法，提高積極情緒，在患者抑郁情緒，服藥依從性，血糖水平方面改善作用明顯，從而有助于疾病治療和心理健康[24]。

5 認(rèn)知行為療法在2型糖尿病患者抑郁情緒中的效果評(píng)價(jià)

抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS)包括20個(gè)條目，4級(jí)評(píng)分，標(biāo)準(zhǔn)分越高，表示癥狀越嚴(yán)重。標(biāo)準(zhǔn)分大于51分提示有抑郁癥狀，51～59分為輕度，60～69分為中度，70分及以上為重度[24-25]。

6 認(rèn)知行為療法在2型糖尿病患者抑郁情緒中的效果

有研究表明[3]，接受認(rèn)知行為療法的糖尿病患者改善抑郁情緒的效果更佳。也有研究證明，抑郁是糖尿病壓力的危險(xiǎn)因素，抑郁癥狀的減輕不僅可以使糖尿病癥狀得到明顯改善，而且患者生活質(zhì)量也有明顯提高，Meta分析結(jié)果顯示在認(rèn)知行為療法干預(yù)下，患者的抑郁癥狀明顯改善，患有抑郁情緒的人數(shù)也要明顯低于常規(guī)護(hù)理措施的糖尿病患者[24]。

目前我國(guó)糖尿病患者人數(shù)較多，且數(shù)量具有不斷上升的發(fā)展趨勢(shì)。糖尿病伴發(fā)抑郁不僅導(dǎo)致患病率高，而且在患者的治療效果方面有嚴(yán)重不利影響，導(dǎo)致致殘率和致死率增加，因此我們應(yīng)該對(duì)此給予足夠重視。有相關(guān)研究表明[26]，認(rèn)知行為療法在患者血糖的調(diào)理，抑郁狀態(tài)的改善等方面效果明顯。但是目前認(rèn)知行為療法對(duì)糖尿病合并抑郁療效的相關(guān)研究尚未開(kāi)展大樣本調(diào)查，在醫(yī)院中也未受到足夠重視，在實(shí)踐形式上也比較單一局限，缺乏多樣性和整體性，有待于學(xué)者日后的進(jìn)一步補(bǔ)充完善。認(rèn)知行為療法在糖尿病患者抑郁情緒中的應(yīng)用還需要多部門(mén)協(xié)調(diào)合作配合，需要在心理醫(yī)師、臨床醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)士、患者本人、家屬和社區(qū)之間展開(kāi)多方有效合作，才能起到良好效果。此外，也應(yīng)該善于利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)以及網(wǎng)絡(luò)干預(yù)的優(yōu)越性等特點(diǎn)，采用多模式干預(yù)。