周開(kāi)敏 溫賢秀 譚君梅

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種伴有廣泛性關(guān)節(jié)滑膜受累的慢性、進(jìn)行性、炎性自身免疫性疾病，全世界有0.5%～1%的人口患有這種致殘性全身性炎癥性關(guān)節(jié)炎[1-2]。RA發(fā)病1年時(shí)致殘率為5.41%，隨著病程的延長(zhǎng)，1～10年迅速增長(zhǎng)，第10年高達(dá)43.48%[3]，功能障礙及殘疾嚴(yán)重影響患者的工作能力，促使生產(chǎn)力下降，增加照顧者負(fù)擔(dān)，拉大直接花費(fèi)及間接花費(fèi)，其危害性遠(yuǎn)大于致死性疾病及其他老年病[4-5]。針對(duì)RA達(dá)標(biāo)治療的建議表明[6]，治療RA患者的主要目標(biāo)是通過(guò)控制癥狀、預(yù)防結(jié)構(gòu)損傷、功能正?；约皡⑴c社會(huì)和工作相關(guān)活動(dòng)，最大限度地提高與健康相關(guān)的長(zhǎng)期生活質(zhì)量。目前針對(duì)該病的治療，多采用綜合療法(藥物治療、非藥物治療、手術(shù)治療集合使用)，其中，及早并有效地實(shí)施運(yùn)動(dòng)療法(非藥物治療)、進(jìn)行康復(fù)治療是全面管理該疾病的基石[7]，功能鍛煉是身體活動(dòng)的一部分，是一項(xiàng)有計(jì)劃、有條理和重復(fù)的活動(dòng)[8]。RA患者定期功能鍛煉有許多健康益處，然而大多數(shù)RA患者功能鍛煉的現(xiàn)狀不容樂(lè)觀，體力活動(dòng)水平明顯低于推薦，比一般人群經(jīng)歷更多、更嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)障礙[9-10]，這與功能鍛煉的低依從性息息相關(guān)，依從性定義為一個(gè)人的行為與醫(yī)療服務(wù)提供者商定的建議的一致性[11]。本文回顧近幾年國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究，對(duì)RA患者功能鍛煉的方案、依從現(xiàn)狀、影響因素進(jìn)行綜述，以期為RA患者開(kāi)展治療性的教育、提高功能鍛煉依從性提供依據(jù)。

1 RA患者功能鍛煉的方案

RA患者有不同的分期，包括：急性期、亞急性期、慢性期，不同分期的RA患者康復(fù)鍛煉側(cè)重也有所不同，主要有3個(gè)階段，急性炎變期的患者，宜以休息、夾板固定及藥物治療為主，適當(dāng)進(jìn)行床上輕微運(yùn)動(dòng)，協(xié)調(diào)局部及全身休息；亞急性期患者炎癥消退、急性疼痛緩解，患者應(yīng)減少休息和夾板固定的時(shí)間，逐步增加運(yùn)動(dòng)量，具體可進(jìn)行：受累關(guān)節(jié)的等長(zhǎng)訓(xùn)練、非受累關(guān)節(jié)全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、受累關(guān)節(jié)去重力下關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、胸廓運(yùn)動(dòng)等；慢性期的患者，為預(yù)防和糾正畸形，此期以功能鍛煉為主，可根據(jù)病情進(jìn)行改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、增加肌力的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及日常生活活動(dòng)指導(dǎo)訓(xùn)練，如：有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻力運(yùn)動(dòng)、關(guān)節(jié)體操、家居運(yùn)動(dòng)鍛煉等[12]。

2 RA患者功能鍛煉依從性的研究現(xiàn)狀

與健康人群相似，RA患者體力活動(dòng)的推薦指南是每周至少150 min的中度或75 min的劇烈強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，并且每周做兩次或更多次肌肉強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)[8]。然而，公認(rèn)的運(yùn)動(dòng)益處與患者實(shí)際遵守運(yùn)動(dòng)治療方案之間似乎存在差距[11]，如果要實(shí)現(xiàn)治療的真正益處，則必須具備實(shí)現(xiàn)和保持依從性的能力。目前，國(guó)內(nèi)外研究主要集中在關(guān)節(jié)炎功能鍛煉依從性上，針對(duì)RA患者功能鍛煉依從性的研究較少，其中，以質(zhì)性研究居多。由于目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)公認(rèn)統(tǒng)一的測(cè)量運(yùn)動(dòng)依從性的評(píng)價(jià)工具，多采用客觀評(píng)估法、自我報(bào)告及自設(shè)問(wèn)卷等方式進(jìn)行評(píng)估，鑒于功能鍛煉對(duì)RA患者的臨床有效性和成本效益，將其積極地納入該人群的臨床管理占有重要地位，因此，有必要對(duì)RA患者功能鍛煉的依從性進(jìn)行研究分析。

Sokka T等[13]針對(duì)21個(gè)國(guó)家RA患者身體活動(dòng)的橫斷面國(guó)際研究顯示，只有13.8%的患者報(bào)告每周運(yùn)動(dòng)超過(guò)3次，大多數(shù)患者身體不活動(dòng)，每周不進(jìn)行鍛煉；Demmelmaier I等[14]采用國(guó)際體育活動(dòng)問(wèn)卷、運(yùn)動(dòng)階段評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)價(jià)，描述并確定RA患者當(dāng)前維持健康促進(jìn)身體活動(dòng)(HEPA)的橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，3 152人中，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)(包括有氧運(yùn)動(dòng)和肌肉力量鍛煉)至少6個(gè)月的患者僅占11%；類似描述性統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示[15]，60%的患有關(guān)節(jié)炎的成年人不遵守體育鍛煉指南；Nichols VP等[16]探討RA患者手功能鍛煉計(jì)劃(功能鍛煉項(xiàng)目已經(jīng)在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中測(cè)試)持續(xù)依從性的平行的縱向質(zhì)性研究中，于兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)(隨機(jī)化后4個(gè)月和12個(gè)月)對(duì)14名參與者進(jìn)行了半結(jié)構(gòu)式訪談，在4月末時(shí)，11/14的參與者報(bào)告繼續(xù)進(jìn)行鍛煉，到12月末，7/13參與者仍然堅(jiān)持鍛煉，功能鍛煉的依從性隨著時(shí)間的推移及相關(guān)因素的影響逐步降低。

國(guó)內(nèi)針對(duì)RA患者功能鍛煉依從性的研究多集中于近5年，何素梅等[17]通過(guò)Mofisky DE等設(shè)計(jì)的功能鍛煉依從性量表 (包含每天鍛煉的次數(shù)、方法、能否主動(dòng)鍛煉、按量完成等4各方面，總分16分，12～16分為依從性良好，＜12分為依從性差)，調(diào)查了RA患者119人，53.78%的患者依從性良好；王慶等[18]采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷調(diào)查了72例RA患者的功能鍛煉現(xiàn)狀，結(jié)果顯示在疾病確診后僅有40.3%的患者進(jìn)行功能鍛煉；類似研究也采用自設(shè)調(diào)查表對(duì)RA患者的功能鍛煉依從性進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果顯示未進(jìn)行過(guò)功能鍛煉的住院RA患者分別占70.2%[19]、54.22%[20]，依從性狀況均不容樂(lè)觀。

3 影響RA患者功能鍛煉依從性的因素

3.1 社會(huì)人口學(xué)因素 王秀麗等[19]的研究結(jié)果提示RA患者功能鍛煉的依從性與年齡、性別及婚姻狀況等因素相關(guān)。依從性與年齡呈正相關(guān)，年齡越大，病程越長(zhǎng)，越能感知到功能鍛煉對(duì)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要作用，女性RA患者功能鍛煉的依從性低于男性，角色認(rèn)同及對(duì)家庭的責(zé)任感使其更注重疾病的預(yù)后及功能的恢復(fù)，健康的婚姻家庭能給患者提供身心支持，促進(jìn)患者功能鍛煉的積極性。部分研究[18]未關(guān)注社會(huì)人口學(xué)因素對(duì)依從性的影響，何素梅等[17]的研究顯示個(gè)人基本情況與功能鍛煉的依從性無(wú)明顯相關(guān)性。

3.2 患者相關(guān)因素

3.2.1 疼痛和疲勞 Wang M等[21]探究RA患者參與功能鍛煉的觀念的質(zhì)性研究顯示，參與者認(rèn)為疼痛和疲勞是鍛煉的限制因素；Law R等[22]調(diào)查英國(guó)各地RA患者對(duì)運(yùn)動(dòng)和關(guān)節(jié)健康看法的研究顯示，患者由于關(guān)節(jié)疼痛和損傷而表現(xiàn)較低體力活動(dòng)的占44%，國(guó)內(nèi)研究顯示[18]：37.2%的RA患者因?yàn)樘弁醇捌诙辉敢膺M(jìn)行功能鍛煉，從定量和定性研究均可以明顯看出，疼痛和疲勞是最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)特異性障礙，是使RA患者避免參與身體活動(dòng)、降低RA患者功能鍛煉依從性的主要原因[9]。而相關(guān)研究[15]顯示，那些不遵守體育鍛煉指南的人與堅(jiān)持鍛煉的人相比，身體不健康日多1.14 d，精神不健康日多1.12 d。因此，疼痛、疲勞和身體活動(dòng)之間是一個(gè)惡性循環(huán)的過(guò)程。

3.2.2 知識(shí) 患者知識(shí)缺乏是阻礙RA患者功能鍛煉廣泛開(kāi)展的因素。王慶等[18]的研究顯示：46.5%的RA患者對(duì)功能鍛煉的作用及重要性不了解，沒(méi)有功能鍛煉的意識(shí)。Ehrlich-Jones L等[23]對(duì)185名患者的研究中，了解身體活動(dòng)對(duì)疾病的益處的患者參與功能鍛煉的次數(shù)更多；在一項(xiàng)針對(duì)208名患者12個(gè)月的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，多學(xué)科教育計(jì)劃顯著提高了患者參與體育活動(dòng)的程度[24]。因此，治療性的健康教育有望改善RA患者的功能鍛煉依從性。

3.2.3 自我效能 有研究[24]對(duì)11個(gè)高質(zhì)量的研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)自我效能在RA患者的疼痛強(qiáng)度、功能、心理因素、健康行為和生活質(zhì)量中的作用，結(jié)果表明：更高的自我效能感與更大的目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，促進(jìn)身體活動(dòng)之間存在關(guān)聯(lián)[23]。這與國(guó)內(nèi)的研究結(jié)果一致[17-18]。體育鍛煉對(duì)于治療RA的癥狀和共病至關(guān)重要，而運(yùn)動(dòng)的自我效能對(duì)于康復(fù)治療非常重要，因?yàn)樗梢哉{(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)動(dòng)機(jī)和行為[25]，對(duì)患者最終是否選擇運(yùn)動(dòng)療法起著重大的作用。

3.2.4 時(shí)間 相關(guān)研究[9，26-27]顯示，無(wú)論是定性或定量研究，缺乏時(shí)間均是一致報(bào)告的阻礙功能鍛煉依從性的因素，國(guó)內(nèi)調(diào)查研究[18]顯示，32.6%的RA患者因?yàn)楣ぷ鞣泵Χ鴽](méi)有進(jìn)行鍛煉，將功能鍛煉整合到日常生活，形成常態(tài)化是保持功能鍛煉依從性的重要因素[28]，隨著社會(huì)的發(fā)展，快節(jié)奏的生活方式使患者缺乏時(shí)間，無(wú)暇將大量時(shí)間投入康復(fù)，也是影響依從性的重要因素。

3.3 醫(yī)務(wù)人員因素 風(fēng)濕病學(xué)家對(duì)功能鍛煉的益處認(rèn)識(shí)不足，就診結(jié)束時(shí)，風(fēng)濕病學(xué)家很少在給予患者的處方中包括身體活動(dòng)[29]。在一項(xiàng)對(duì)132名RA患者的研究中[30]，風(fēng)濕病學(xué)家門(mén)診期間，提出了功能鍛煉的主題的患者占58%，但只有13.5%的患者在他們的處方上有身體活動(dòng)。一項(xiàng)調(diào)查風(fēng)濕科臨床醫(yī)師與患者門(mén)診期間的期望比較的結(jié)果顯示[31]，患者對(duì)就診的臨床期望集中在功能改善的占49.3%，而醫(yī)生和RA患者之間存在不一致的臨床期望，風(fēng)濕病專家似乎沒(méi)有充分意識(shí)到身體活動(dòng)的作用。只要醫(yī)務(wù)人員缺乏運(yùn)動(dòng)的意識(shí)，未向患者強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)的重要性、未制定定制的運(yùn)動(dòng)處方，患者堅(jiān)持功能鍛煉計(jì)劃將是遙不可及的。

3.4 醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)因素 國(guó)內(nèi)研究顯示[32]，現(xiàn)階段我國(guó)風(fēng)濕?？平ㄔO(shè)缺位，大多中小城鎮(zhèn)及基層農(nóng)村未設(shè)風(fēng)濕科，而大量的RA患者生活在這些地方，非專科的醫(yī)師對(duì)RA的治療疏于了解，導(dǎo)致了RA的“失治”，RA者的康復(fù)鍛煉就更無(wú)法實(shí)現(xiàn)了。許冠華等[33]在研究中指出，理想的RA康復(fù)是通過(guò)院內(nèi)外綜合康復(fù)模式進(jìn)行，由專業(yè)衛(wèi)技人員、RA患者及其家屬等共同參與，系統(tǒng)地協(xié)調(diào)患者的治療、護(hù)理及康復(fù)，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。然而，我國(guó)目前尚缺乏全面連續(xù)的RA治療服務(wù)，積極尋找一種多學(xué)科合作下的專科康復(fù)模式(以風(fēng)濕科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、中醫(yī)科、骨科、營(yíng)養(yǎng)科、心理咨詢科等為背景，風(fēng)濕專科治療師配合醫(yī)生、護(hù)士三位一體的?？瓶祻?fù)模式)，確保患者能及時(shí)、持續(xù)地獲得衛(wèi)生保健服務(wù)，顯得尤為重要。

4 小結(jié)

如前所述，RA患者功能鍛煉依從性狀況不容樂(lè)觀，其影響因素涉及多個(gè)方面，確定和理解這些障礙對(duì)于促進(jìn)制定有效的計(jì)劃和干預(yù)措施非常重要，這些計(jì)劃和干預(yù)措施可以為RA患者帶來(lái)可持續(xù)的身體活動(dòng)和長(zhǎng)久的健康益處，但部分研究變量的作用尚無(wú)定論?？赡芘c現(xiàn)有研究中存在以下問(wèn)題有關(guān)：①多數(shù)研究采用質(zhì)性研究或橫斷面描述性研究，很少有研究利用回歸分析對(duì)這些潛在影響因素進(jìn)行分析或借助結(jié)構(gòu)方程模型來(lái)驗(yàn)證潛在影響因素間的作用系數(shù)和路徑[34]。②研究的樣本量過(guò)少。③國(guó)內(nèi)相關(guān)研究所采用功能鍛煉依從性評(píng)估工具多為自設(shè)問(wèn)卷，且信效度未報(bào)道。目前RA人群中運(yùn)動(dòng)依從性干預(yù)的證據(jù)有限，運(yùn)動(dòng)依從性策略應(yīng)該是未來(lái)RA研究的重點(diǎn)，研究應(yīng)明確界定如何衡量依從性及其應(yīng)用干預(yù)的理論基礎(chǔ)。未來(lái)可以通過(guò)增加樣本量、編制功能鍛煉依從性特異性量表作為評(píng)估工具、盡可能針對(duì)影響因素采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等方法來(lái)提高研究的質(zhì)量，另外，除了積極探索目前適合我國(guó)RA患者康復(fù)的醫(yī)療模式外，在臨床工作中，應(yīng)積極探索行之有效的提高RA患者功能鍛煉依從性的措施，促進(jìn)患者參與活動(dòng)的程度。如：利用互聯(lián)網(wǎng)+健康教育的方式，充分利用信息平臺(tái)，進(jìn)行康復(fù)知識(shí)的普及，提高患者的知信行水平；加強(qiáng)的風(fēng)濕?？漆t(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變醫(yī)生過(guò)度重視客觀癥狀，忽視主觀訴求的現(xiàn)象，在為患者開(kāi)處方時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)該考慮可能影響運(yùn)動(dòng)依從性的多種因素，于患者門(mén)診、住院期間利用專業(yè)的康復(fù)知識(shí)宣教功能鍛煉的重要性及具體方法。