范鳴燕，楊秀芳，奚鳳群

（上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院，上海 201299）

隨著社會的發(fā)展，人們生活水平的提高和生活方式的改變，心血管疾病的發(fā)病率不斷在升高，已成為威脅人類的主要慢性病之一。心臟康復作為心血管疾病重要的防治手段，可以改善患者的預后，從而提高其生活質量，降低心血管病的發(fā)病率及死亡率。近年來，心臟康復療法已應用于醫(yī)院和家庭，雖然我國心臟康復起步較晚，但心臟康復確備受重視，并且發(fā)揮其不可替代的作用。

1 心血管疾病流行病學

在過去的10年中，心腦血管疾病是人類死亡的最主要原因[1]。在歐洲地區(qū)，心血管病（cardiovascular disease，CVD）每年會構成180萬的患者提早死亡[2]。在我國心血管病中心近日發(fā)布的《中國心血管病報告2017》推算[3]，我國心血管病患病人數(shù)已達2.9億，其中腦卒中1300萬，冠心病1100萬，心力衰竭450萬，高血壓2.7億?！秷蟾妗凤@示目前心血管病死亡占居民疾病死亡構成40%以上，居于首位。心血管病死亡率持續(xù)上升的主要原因是冠心病所致[4]。

2 心臟康復概述

2.1 心臟康復發(fā)展

在20世紀初期，迄今已有70多年的歷史，縱觀心臟康復的發(fā)展歷程，人們對心臟康復評價一直都比較消極。醫(yī)師們強調急性心?；颊邞獓栏衽P床6～8周。然而大量的臨床資料證明心肌梗死后嚴格臥床會有一系列并發(fā)癥發(fā)生，如心衰、猝死等惡性心血管事件。Jelink等研究指出心梗早起活動利大于弊。20世紀60年代就已經有學者提出早起適量運動是能夠有利于患者冠心病的康復的。自20世紀90年代出現(xiàn)了以運動鍛煉為核心的心臟康復模式。心臟康復的發(fā)展經歷了否認、質疑到普遍接受的過程。20世紀80年代以循證醫(yī)學為基礎的心臟康復及護理引入我國，近幾年得較快的發(fā)展。

2.2 心臟康復適應癥

在心臟康復發(fā)展初期，康復的主要對象是冠心病急性心肌梗死患者。隨著時代的變遷，社會的發(fā)展，心血管疾病患者急劇增長。如今心臟康復適應人群不斷在擴大，根據(jù)臨床實踐指南 心臟康復患者包括經皮冠狀動脈介入術后、起搏器植入術后、急性心肌梗死、穩(wěn)定性心絞痛、心力衰竭、心臟外科手術后等諸多領域。

3 冠心病心臟康復護理內容

3.1 心臟康復與護理

護理工作與人民的健康和生命安全密切相關，也是距患者最近的一項工作，而傳統(tǒng)的護理只注重疾病的護理，忽略了患者出院后的康復護理。隨著心臟康復的發(fā)展對護理工作的要求也逐漸提高。胡一大提出心臟康復需要綜合的團隊，包括醫(yī)生、護士、康復治療師、患者及家屬、社會工作者等。

3.2 心臟康復

3.2.1 運動康復護理

有研究顯示 運動是心臟康復程序的核心，近年來，運動康復的安全性、有益性以被大量研究所證實 。美國心肺康復協(xié)會建議：將冠心病心臟康復不同發(fā)展階段分為3期，即Ⅰ期康復（主要是肢體肌力鍛煉煉和呼吸鍛煉）、Ⅱ期康復（主要是有氧耐力訓練、抗阻力量訓練、柔韌性訓練和平衡性訓練）、Ⅲ期康復（主要是居家康復，并隨訪病人運動康復狀況）。運動處方組成包括：運動的形式、運動強度、持續(xù)時間、運動頻率、健康教育等。在制定運動處方時，需要綜合患者的病史、體格檢查及實驗室檢查進行評估及危險分層，運動負荷試驗是不能缺少的，一方面可以觀察患者在運動中有沒有產生不適情況，如心肌缺血、血壓不穩(wěn)情況，另一方面就是觀察患者的實際運動能力，做好評估工作，在之后的運動治療中指定與患者相匹配的方式和運動強度。以獲得最佳的療效。Harbma研究表明，護士可以提供全面的二級預防，即安全又有效。

3.2.2 營養(yǎng)干預

冠心病病人普遍存在營養(yǎng)問題[19]，其高危因素也包括營養(yǎng)缺乏、代謝綜合征、肥胖。營養(yǎng)干預的目的是幫組患者科學合理的選擇膳食，要因人而異，對患者進行評估制定個性化營養(yǎng)處方。在慢性病的預防和控制中，營養(yǎng)健康宣教防治是一種較科學，較高效的措施。引入膳食多樣化評分將有助于客觀管理心臟康復患者的營養(yǎng)處方[20]。眾多營養(yǎng)專家指出，合理飲食應包含：①食物的多樣性②飲食的基礎是谷類③海魚：每周進食2～3次④每日豆制品2兩⑤每日1斤蔬菜和2個水果⑥每日1袋鮮奶+1杯酸奶⑦吃清淡少鹽的膳食⑧每日補充膳食纖維[21]。

3.2.3 心理康復

有證據(jù)表明心血管疾病患者易出現(xiàn)心理負擔過重導致焦慮、抑郁等精神問題，同時這種精神問題也會加重心血管疾病嚴重程度。

影響冠心病康復的重要因素包括長期缺乏心理支持，心理干預越快越好，越有利于康復。心理干預在心臟康復中至關重要。隨著“雙心醫(yī)學”的出現(xiàn)，有研究者在此基礎上又推出了“雙心護理”的理念。“雙心護理模式”是在患者在整體護理上的關注上，強化心理護理的一種現(xiàn)代護理模式。

因此，在治療好病人疾病的同時，給病人心理安慰，通過各種方式和途徑，積極地影響病人的心理狀態(tài)，以達“身心”協(xié)調的狀態(tài)。定期隨訪及時調整治療方案，使病人順利渡過不同的心理危機，從而促進疾病的早日康復。

3.2.4 戒煙干預

吸煙是心血管疾病主要危險因素之一，美國心臟協(xié)會統(tǒng)計顯示，與吸煙者相比較，吸煙者患病幾率風險高到2～3倍。

戒煙利大于弊，其不但能降低癌癥的發(fā)生率，還能降低心血管疾病死亡風險[25]。在冠心病的二級預防中，戒煙是最經濟有效的干預措施。中國臨床戒煙指南（2015年版）戒煙干預包括：強化戒煙干預（干預方法：①對于暫時沒有戒煙意愿的吸煙者采取“5R”模式②對于愿意戒煙的吸煙者采取“5A”模式③對于已戒煙者采取措施防止復吸）及戒煙藥物干預等。隨著醫(yī)學的模式的轉變，戒煙門診的興起不僅可以給與藥物戒煙指導，也可以對患者進行心理指導。

3.2.5 用藥管理

藥物物治療是心臟康復的重要保障。據(jù)調查顯示，合理的藥物治療方案可降低急性心血管事件的并發(fā)癥及死亡率[26]，對于冠心病患者，目前已經形成了標準化的二級預防藥物治療處方[27]。心臟康復的治療藥物分為改善心絞痛和改善預后兩類。在藥物治療過程中規(guī)范用藥非常重要，需要注意根據(jù)患者的身體情況不同個體化用藥，同時要注意把握藥物劑量、注意藥物間的相互作用，及時發(fā)現(xiàn)藥物不良反應；同時還要提高患者用藥的依從性。

4 心臟康復及護理展望

在心臟康復的過程中每一項都體現(xiàn)了護理工作的重要性，心臟康復護理包含不同的專科護士護理。目前護士開展的心臟康復護理研究方向多半集中在對急性心肌梗死的搶救護理，冠心病行PCI術后護理的相關干預，對心臟康復護理研究甚少，在推進心臟康復研究的道路上應盡快開展心臟康復護理的發(fā)展。

在中國心臟康復雖然起步較晚，但已取得了較大進步。目前全國有200多家心臟康復中心。胡一大[28]，在中國心臟康復的現(xiàn)狀與發(fā)展思路中指出我國心臟預防康復的價值體系和實踐模式上主要體現(xiàn)“12345”這幾個要點，（1）一個中心；（2）醫(yī)患雙方主動有效互動；（3）三個落實；（4）防治康養(yǎng)4S服務體系；（5）五大處方。醫(yī)護人員要緊緊把握心臟康復的正確方向，大力推動心臟康復的發(fā)展。