修晟堯，肖 珉，黃 宏，姜 旭，賈君迪，李玉峰*

（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100020）

當(dāng)今社會(huì)，胸痹（即西醫(yī)的冠心病）的發(fā)病率逐年升高，可達(dá)3.94‰，死亡率為0.54[1]。有研究指出氣虛、血瘀會(huì)引起冠狀動(dòng)脈病變，進(jìn)而導(dǎo)致心臟器質(zhì)性病變，俗稱胸痹（冠心?。2]?；谥尾∏蟊镜闹委熇砟?，筆者將從陽(yáng)論治胸痹治療中的地位做一番回顧和探討。

1 中醫(yī)哲學(xué)的陰陽(yáng)關(guān)系

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》論述了陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)與自然界萬(wàn)事萬(wàn)物的關(guān)系，包括天地倫理綱常和病理病機(jī)等。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中的“陽(yáng)生陰長(zhǎng)，陽(yáng)殺陰藏”從陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)角度論述了事物功能和病理病機(jī)的關(guān)系，說(shuō)明事物都有互相對(duì)立的兩面，既可以生長(zhǎng)又能夠收斂。從我們?nèi)梭w的生理病理的本質(zhì)上進(jìn)行了闡述，深刻影響傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的哲學(xué)理論體系。《醫(yī)理真?zhèn)鳌分?“陽(yáng)行一寸，陰即行一寸；陽(yáng)停一刻，陰即停一刻”指出陽(yáng)者為主，陰者為輔，陽(yáng)是人體實(shí)現(xiàn)生命機(jī)能和生理功能的基礎(chǔ)，也是人類(lèi)賴以生存的根本動(dòng)力；氣屬陽(yáng)，是血化生的動(dòng)力，推動(dòng)血液的運(yùn)行；人類(lèi)依靠陽(yáng)氣生存；如果一旦沒(méi)有陽(yáng)氣，那么人的生命也就不存在了。

《內(nèi)經(jīng)》中的“陽(yáng)化氣，陰成形”說(shuō)明了陰陽(yáng)和氣形的對(duì)應(yīng)關(guān)系和生化機(jī)能，氣是無(wú)形的物質(zhì)，形是有形的物質(zhì)，氣屬陽(yáng)，形屬陰，陽(yáng)是化生人類(lèi)生命生活所需物質(zhì)的基礎(chǔ)動(dòng)力，陰是構(gòu)成人類(lèi)生命生活物質(zhì)形體的動(dòng)力，二者互根互用。陽(yáng)不僅能夠化生陰，而且可以推動(dòng)形體的生長(zhǎng)發(fā)育。形體逐漸變大，功能逐漸完善，都需要陽(yáng)的推動(dòng)生化作用。人體中是“陽(yáng)者為主，陰者為輔”的關(guān)系。人體陽(yáng)氣從人類(lèi)誕生到死亡的整個(gè)生命過(guò)程中都發(fā)揮重要作用，萬(wàn)物的生長(zhǎng)發(fā)育離不開(kāi)太陽(yáng)，人類(lèi)的生存生長(zhǎng)離不開(kāi)陽(yáng)氣[3]。

華佗和張景岳都強(qiáng)調(diào)了陽(yáng)氣的重要性，認(rèn)為陽(yáng)氣是生存的根本，不論是《中藏經(jīng)》中的“陽(yáng)者生之本……順陽(yáng)者生，順陰者死”，還是《傳忠錄·辯丹溪》中的“凡萬(wàn)物之生由乎陽(yáng)……陽(yáng)來(lái)則生，陽(yáng)去則死矣”，都為后世扶陽(yáng)派的治病立法奠定了理論基礎(chǔ)。扶陽(yáng)派主張扶陽(yáng)治病，認(rèn)為“治病立法在于以火消陰”，無(wú)論是陽(yáng)病還是陰病都可以扶陽(yáng)治療，以“扶陽(yáng)抑陰”治陽(yáng)病，以“用陽(yáng)化陰”治陰病。

2 從陽(yáng)論治胸痹的病因病機(jī)思考

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》點(diǎn)明了胸痹的病變部位、病因病機(jī)和治療原則，“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛”說(shuō)明胸痹的病機(jī)是氣血陰陽(yáng)失調(diào)，“今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”說(shuō)明胸痹的病變部位是處于上焦的心臟，心陽(yáng)虛是發(fā)病原因。我國(guó)根據(jù)胸痹的臨床用藥原則，將胸痹分為8個(gè)證型，并一一記錄在《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中，除此之外我國(guó)現(xiàn)有的中醫(yī)教材也將胸痹按照病因病機(jī)分為七個(gè)證型[5]，前者獨(dú)有的證型為心腎陰虛、氣陰兩虛和氣虛血瘀，后者獨(dú)有的證型為心氣不足和心陰虧損。目前主流醫(yī)家對(duì)胸痹的認(rèn)識(shí)基本一致，胸痹實(shí)屬本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為氣血陰陽(yáng)虧虛，標(biāo)實(shí)為氣滯、血瘀、寒凝、痰濁。

心之火稱為君火，與之相應(yīng)，人身其他各臟腑之火統(tǒng)稱為相火?！夺t(yī)宗金鑒》和《素問(wèn)·天元紀(jì)大論》都闡明了君火和相火之間的關(guān)系，君火是主宰，相火是輔助，君火的興盛衰亡決定相火的興盛衰亡，君火能夠決定和控制相火的衰弱旺盛程度，讓相火保持相對(duì)平穩(wěn)的狀態(tài)，“動(dòng)而有常，靜而有序是”相火的最佳狀態(tài)，君火發(fā)揮調(diào)控作用，影響相火的運(yùn)行規(guī)律、功能狀態(tài)和興衰程度，通過(guò)影響相火進(jìn)而影響臟腑組織的生理機(jī)能，提高機(jī)體對(duì)環(huán)境的適應(yīng)能力。相火是君火控制和調(diào)節(jié)五臟六腑組織的基礎(chǔ)，君火是調(diào)控相火功能的統(tǒng)帥[6]。

2.1 心陽(yáng)與胸痹

《素問(wèn)·靈蘭秘典》：“心者，君主之官，神明出焉”。心在五臟六腑中處于主導(dǎo)和“君主”地位。心屬火臟，主動(dòng)，性熱而溫煦，心主血脈，既能推動(dòng)血液在血管中流動(dòng)，又具有“化赤”的作用。心陽(yáng)不足時(shí)，血液失去運(yùn)行和化赤的動(dòng)力，會(huì)導(dǎo)致血虛、氣滯、內(nèi)寒，影響機(jī)體的氣血運(yùn)行和水谷精微的正常運(yùn)化，出現(xiàn)四肢虛寒，口唇青紫，畏寒肢冷，胸悶心悸，舌青紫等心陽(yáng)虛癥狀。

2.2 肺陽(yáng)與胸痹

肺主一生之氣和呼吸之氣，主氣的宣發(fā)肅降和全身水道的運(yùn)行；肺主行水，調(diào)節(jié)身體的津液代謝；全身血液都要聚集于肺，通過(guò)肺的宣發(fā)肅降輸送到全身各部位，所以心肺聯(lián)系緊密。肺的生理活動(dòng)與陽(yáng)氣的溫煦、推動(dòng)功能密不可分。若肺中陽(yáng)氣不足，肺宣發(fā)肅降失職，則氣無(wú)所生；無(wú)力治節(jié)血液運(yùn)行，無(wú)力助心行血，則瘀血內(nèi)生；肺陽(yáng)衰弱，失去溫煦推動(dòng)能力，則津液輸布失衡，形成痰飲；機(jī)體缺少衛(wèi)氣，難以抵御外邪，引發(fā)胸痹心痛。

2.3 脾陽(yáng)與胸痹

脾運(yùn)化水谷精微，影響水液吸收和輸布，脾陽(yáng)充足則能充分運(yùn)化水谷精微，將水谷精微升散到全身各部，營(yíng)養(yǎng)五臟六腑和組織器官，否則會(huì)導(dǎo)致水液聚集形成痰飲水濕，上焦受到內(nèi)邪侵犯，產(chǎn)生胸痹心痛?！夺t(yī)學(xué)正傳》認(rèn)為胸壁心動(dòng)是寒證導(dǎo)致，“大寒觸犯心君”。人類(lèi)的飲食習(xí)慣和口味偏好都會(huì)影響脾陽(yáng)，過(guò)度偏食肥膩食物，飲食不規(guī)律，喜愛(ài)生冷食物，都會(huì)導(dǎo)致痰濕加重，影響脾陽(yáng)，以致胸陽(yáng)不振遂發(fā)胸痹心痛。

2.4 肝陽(yáng)與胸痹

肝五行屬木，具有疏泄、調(diào)達(dá)、升發(fā)等功能，屬于“陰體陽(yáng)用”。肝維持氣血和津液的運(yùn)行，調(diào)暢氣機(jī)。肝陽(yáng)不足，會(huì)影響人的精神情志和消化吸收，氣機(jī)不暢、氣滯血瘀導(dǎo)致胸痹心痛。影響人的精神狀態(tài)和情志活動(dòng)，多思易憂，導(dǎo)致肝脾不合，進(jìn)而氣滯血瘀，或痰瘀互阻，日久傷陽(yáng)，胸陽(yáng)失擴(kuò)，心脈痹阻而成胸痹心痛。

2.5 腎陽(yáng)與胸痹

腎為先天之本，主藏精、主水和納氣，腎火即為相火。若腎陽(yáng)不足，則水液代謝障礙，聚于體內(nèi)，相火影響君火，腎陽(yáng)影響心陽(yáng)，溫煦、化氣功能失常，影響全身陽(yáng)氣盛衰，而感痹心痛。過(guò)度勞累，心腎之陽(yáng)虛衰，鼓動(dòng)無(wú)力，胸陽(yáng)失煦，陰寒內(nèi)侵犯，血運(yùn)瘀滯，而發(fā)胸痹心痛

綜上所述，五臟中乃至三焦內(nèi)，無(wú)論哪個(gè)臟器的陽(yáng)氣不足，都會(huì)導(dǎo)致五臟六腑失衡影響氣血精液運(yùn)行。《內(nèi)經(jīng)》中指出無(wú)論病情如何變化，不會(huì)超過(guò)“陰陽(yáng)”大綱，倘若只見(jiàn)胸痹患者氣血虛弱而一味補(bǔ)氣養(yǎng)血，豈不違背治病求本的道理[7]。

3 從陽(yáng)論治胸痹的古今相承

秦漢時(shí)期，張仲景提出胸痹的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，創(chuàng)命名為胸痹心痛，并認(rèn)為胸痹心痛的病機(jī)為“陽(yáng)微陰弦”，由此分類(lèi)辨證論治。

晉到唐代主要以溫陽(yáng)藥物治療胸痹，方術(shù)參見(jiàn)《備急千金要方》等，此時(shí)對(duì)于胸痹的治療用藥依舊延續(xù)仲景扶陽(yáng)之法，施以溫陽(yáng)散寒、通陽(yáng)宣痹、辛溫開(kāi)竅的方劑，主要使用溫陽(yáng)散寒行氣藥物，如附子、吳茱萸、麝香等[8]。

宋金元時(shí)期的醫(yī)家主要用散寒溫中藥配合行氣活血藥治療冠心病，方劑參見(jiàn)《太平圣惠方》等，此時(shí)對(duì)于胸痹的治療用藥仍以附子、烏頭、高良姜等散寒溫中藥為主。配合行氣活血藥麝香、木香的大量使用是這一時(shí)期治療冠心病的一大特點(diǎn)。

明清時(shí)期溫里藥使用相對(duì)較少，直到清末，醫(yī)學(xué)大家鄭欽主張通過(guò)大劑量辛溫藥物治療疾病，如幾兩的生姜、細(xì)辛、麻黃等，與一般醫(yī)生有很大分別，其傳人有吳佩衡、祝味菊等著名醫(yī)家，提出人身立命以元陰元陽(yáng)為本，且陽(yáng)主陰隨，以陽(yáng)為主導(dǎo)。其理論基礎(chǔ)上溯《易經(jīng)》《內(nèi)經(jīng)》，中傳《傷寒》心典，下采李東垣、張景岳、陳修園等諸醫(yī)家之精華，其醫(yī)理造詣漸臻上乘，在醫(yī)林獨(dú)成一家，后世尊其為火神派[9]。

通過(guò)查閱1999～2016年所有與胸痹證候有關(guān)的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)諸多現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)于扶陽(yáng)治療胸痹，不僅在理論上進(jìn)行闡述，而且從臨床上進(jìn)行驗(yàn)證。

宋祥和等[10]對(duì)30例胸痹患者，以扶陽(yáng)為治療原則，在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上運(yùn)用穩(wěn)心湯治療4周，結(jié)果顯示穩(wěn)心湯可以降低患者血漿中Fib，IL-6，IL-8，并在改善心絞痛癥狀、缺血心電圖、血液流變學(xué)及調(diào)節(jié)血脂等方面具有較好臨床療效。陳麗娟[11]等對(duì)42例證屬陽(yáng)虛血瘀證的胸痹患者，以扶陽(yáng)為治療原則，在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上運(yùn)用溫陽(yáng)活血方（制附子5 g，蒲黃9 g，赤芍15 g，白芍15 g，當(dāng)歸9 g，枳殼6 g，桔梗6 g，炙甘草3 g），治療4周，觀察治療前及治療后1～4周，每周臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等，并隨訪1個(gè)月，結(jié)果認(rèn)為與另外44例對(duì)照組相比，治療組在降低肌紅蛋白、血栓素B2、6-酮-前列腺素水平具有優(yōu)勢(shì)，并可明顯改善患者的臨床癥狀。秦鑒[12]等對(duì)45例證屬陽(yáng)虛血瘀證的胸痹患者，運(yùn)用寬胸散寒法，采用四逆加人參湯（黑附子15 g、干姜20 g、甘草9 g、紅參12 g）治療，對(duì)照組用復(fù)方丹參片治療，治療4周，結(jié)果顯示胸痹發(fā)作緩解顯效顯效31.1%，改善48.9%，總有效率80%；心電圖顯效26.7%，改善42.2%，總有效率68.9%；導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段下降總導(dǎo)聯(lián)數(shù)（NST）和ST段下降總和（2ST）均有明顯下降，平均每周胸痹發(fā)作次數(shù)，每次疼痛持續(xù)時(shí)間，及每周硝酸甘油用量均顯著減少；血清超氧化物歧化酶（SOD）明顯升高，丙二醛明顯降低。陳壽松[13]等對(duì)54例證屬陽(yáng)虛氣滯血瘀證的胸痹患者，采用溫陽(yáng)益氣湯治療。結(jié)果總有效率為92.5%。錢(qián)之平[14]等對(duì)60例胸痹患者分為30例治療組（參附注射液），30例對(duì)照組（復(fù)方丹參注射液），結(jié)果治療組和對(duì)照組臨床有效率分別為63.3%和42.3%，參附注射液治療胸痹，在癥狀改善、心電圖、硝酸甘油停減率及臨床心功能改善方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明益氣溫陽(yáng)法治胸痹效果更優(yōu)。邱志楠[15]對(duì)96例胸痹患者采用扶陽(yáng)益氣湯治療，對(duì)照組80例服心痛定，結(jié)果治療組總有效率達(dá)90.6%，對(duì)照組為70%。提示扶陽(yáng)益氣法治療胸痹有一定價(jià)值。

4 結(jié) 論

通過(guò)文獻(xiàn)整理與分析表明，歷代醫(yī)家治療胸痹均十分重視扶助陽(yáng)氣。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)治病求本，“扶陽(yáng)”是扶助人體正氣，治療胸痹的有效方法。陽(yáng)氣是人體生長(zhǎng)發(fā)育的基礎(chǔ)動(dòng)力，它能夠生化人體生長(zhǎng)發(fā)育需要的基礎(chǔ)物質(zhì)（精氣血津液），提高人體抵抗力抵御外邪入侵，陽(yáng)氣足則身體康??；陽(yáng)氣不足則容易受到外邪侵?jǐn)_，導(dǎo)致五臟六腑的陽(yáng)虛病變。目前醫(yī)學(xué)界主張使用活血化瘀、益氣活血的方法治療胸痹。然而，結(jié)合治病求本的治療原則，胸痹發(fā)病本在“陽(yáng)虛”。本文基于對(duì)古今文獻(xiàn)回顧，認(rèn)為在活血化瘀、益氣活血等療法治標(biāo)以外，于本病緩解期求本治療尤為關(guān)鍵，在治療胸痹的臨床實(shí)踐中必須重視扶助陽(yáng)氣。