張夢(mèng)華，高小利，歐陽(yáng)慧，李雪洋

（廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院顱腦損傷康復(fù)科，廣東 廣州 510000）

氣管切開術(shù)是通過適當(dāng)大小的套管插入氣管，解除喉源性呼吸困難或下呼吸道分泌物潴留所導(dǎo)致的呼吸困難，保證患者氣道通暢，有利于清潔患者氣管、支氣管內(nèi)的分泌物，患者可以直接經(jīng)套管呼吸或者借 呼吸機(jī)輔助呼吸，維持氣道通暢，減少呼吸道死腔，降低肺部感染的發(fā)生率，有效改善組織缺氧狀況，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)，利于早日康復(fù)。我科收治一例重型顱腦損傷后遺癥期合并氣管切開術(shù)的患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男，50歲，于2014年8月12日發(fā)生車禍，當(dāng)即昏迷，送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院搶救，先后行“1、左額顳頂部開顱血腫清除術(shù)加去骨瓣減壓術(shù)加右額顳頂部開顱血腫清除術(shù)加去骨瓣減壓術(shù)加氣管切開左額部頭皮清創(chuàng)縫合術(shù)，先后于多家醫(yī)院治療，現(xiàn)為進(jìn)一步康復(fù)于2017年5月30日11:32轉(zhuǎn)入我院行康復(fù)治療，入院時(shí)主要診斷為“（1）重型顱腦損傷恢復(fù)期；（2）V-P分流術(shù)及顱骨修補(bǔ)術(shù)后；（3）氣管切開術(shù)后”?？茩z查：最小意識(shí)狀態(tài)，精神稍疲倦，不能言語(yǔ)。留置氣管套管、胃管，咳嗽咳痰較多，痰液較粘稠，不易咳出，不能坐起，ADL完全依賴。PVS評(píng)分9分（肢體運(yùn)動(dòng)2分，眼球運(yùn)動(dòng)2分，執(zhí)行指令1分，情感反應(yīng)1分，言語(yǔ)0分，進(jìn)食3分）。經(jīng)過四個(gè)月綜合康復(fù)訓(xùn)練，患者功能障礙情況較前好轉(zhuǎn)，PVS評(píng)分為14分（肢體運(yùn)動(dòng)3分，眼球運(yùn)動(dòng)3分，執(zhí)行指令3分，情感反應(yīng)1分，言語(yǔ)1分，進(jìn)食3分），脫離植物狀態(tài)。留置氣管切開套管，留置胃管，偶有咳嗽咳痰，痰液從氣管切開套管咳出，ADL完全依賴。受傷至今，一直留置氣管切開套管，痰液較多，偶能自行咳出?；颊呷朐汉笥跉夤芮虚_護(hù)理，六個(gè)月后予氣管套管拔管。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理

患者悲痛，焦慮，經(jīng)?？奁覍伲ɑ颊咂拮樱┮蚧颊咛刀嗲铱人詴r(shí)痰液弄臟被子衣物等常怒罵患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)常積極安慰患者，并介紹了同病房顱腦損傷氣管切開拔管后能自行言語(yǔ)的積極樂觀的病友同患者交流，鼓勵(lì)患者積極面對(duì)目前的病情，積極配合康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理，爭(zhēng)取早日拔除氣管套管。針對(duì)照顧者焦慮，擔(dān)憂，暴躁等情緒，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與家屬溝通，講解病情、治療及訓(xùn)練方案，動(dòng)員家屬支持患者、關(guān)心患者，使其充分感受到家屬及周圍人群的重視，調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，積極配合訓(xùn)練，使其在恢復(fù)過程中得到良好的照顧和幫助。

2.2 呼吸訓(xùn)練

用通俗易懂的語(yǔ)言，深入淺出，教會(huì)患者正確呼吸方法，反復(fù)示范，直到符合要求。①縮唇呼吸：患者取半坐臥位，身體放松?？诖娇s成“吹口哨”狀，吸氣時(shí)讓氣體從鼻孔進(jìn)入，約吸入2秒氣體，吸氣后不要急于呼出，稍屏氣片刻再行唇縮呼氣。呼氣時(shí)縮攏口唇呈吹哨樣，使氣體通過縮窄的口形徐徐將肺內(nèi)氣體輕輕吹出。約呼出4秒氣體，每天練習(xí)3～4次，每次10～15分鐘。②腹式呼吸：患者取半坐臥位，正常呼吸，盡量放松身體。先閉口用鼻深吸氣，此時(shí)腹部隆起，使膈肌盡量下移，吸氣至不能再吸時(shí)稍屏息2～3秒（熟練后可適當(dāng)逐漸延長(zhǎng)至5～10秒），然后縮唇緩慢呼氣，腹部盡量回收，緩緩吹氣達(dá)4～6秒。同時(shí)雙手逐漸向腹部加壓，促進(jìn)橫隔上移，深呼吸訓(xùn)練的頻率為8～10次，持續(xù)3～5分鐘，每天數(shù)次，熟練后增加訓(xùn)練次數(shù)和時(shí)間。

2.3 有效咳嗽訓(xùn)練

有效咳嗽可以幫助清除大氣道內(nèi)的分泌物，是預(yù)防肺感染、肺不張的主要手段。原理是通過深吸氣提高肺容量，提高肺內(nèi)壓用力呼氣，當(dāng)氣流從狹窄氣道迅速通過時(shí)，產(chǎn)生了短暫的高氣流利用高速線性氣流的切割力，使粘著在管壁上的分泌物脫落，隨聲門的突然打開，將分泌物排出體外[1]。有效咳嗽訓(xùn)練安排在患者進(jìn)餐前1～2小時(shí)或餐后2小時(shí)進(jìn)行。患者取坐位，兩腿上置一枕頭，頂住腹部（使膈肌上升），上身軀稍前傾，咳嗽時(shí)緩慢深呼吸，屏氣3～5 s后張口連咳3聲，使痰液排出。對(duì)患者進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練，每次訓(xùn)練5～10 min，休息數(shù)分鐘，再反復(fù)進(jìn)行。

2.4 吞咽訓(xùn)練

患者住院期間生命體征平穩(wěn)，胃管無(wú)返流癥狀。①舌肌訓(xùn)練。患者取坐位，指導(dǎo)患者舌頭主動(dòng)向上、下、左、右、前伸、后縮各方向運(yùn)動(dòng)，每個(gè)方向維持5秒，每次訓(xùn)練10分鐘，每天訓(xùn)練3次。②咽部冰刺激訓(xùn)練。護(hù)士用棉棒蘸少許冰水，輕輕刺激患者軟腭，舌根及咽壁，然后囑患者做空吞咽動(dòng)作，寒泠刺激能有效強(qiáng)化吞咽反射。每天2組，每組5次。

2.5 氣管導(dǎo)管按壓刺激訓(xùn)練

患者住院期間病情平穩(wěn)，逐漸予患者行抬高床頭30度2～3天，觀察患者無(wú)不適，生命體征平穩(wěn)，逐漸予患者抬高床頭60度2～3天，患者無(wú)不適后予患者行床邊坐位訓(xùn)練，訓(xùn)練期間，聽診有痰鳴音時(shí)，護(hù)士用食指及中指分別按壓氣管導(dǎo)管兩側(cè)，力量下陷1 mm，刺激患者進(jìn)行自行咳嗽。配合使用電動(dòng)震動(dòng)排痰儀，背部自下向上、自外向內(nèi)，前胸下部自下向上進(jìn)行叩震，震動(dòng)背部 、胸壁，使得粘貼在氣管壁上的痰液容易脫落，促進(jìn)痰液排出 。每天2次，每次10分鐘。

2.6 半臥位-坐位-站立攙扶行走訓(xùn)練

5、需在呼吸訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練、按壓刺激訓(xùn)練的基礎(chǔ)上進(jìn)行、并在急救室內(nèi)進(jìn)行，室內(nèi)備有氧氣、吸引器、監(jiān)護(hù)儀等必要搶救設(shè)施。訓(xùn)練前評(píng)估患者呼吸平穩(wěn)，充分吸痰后在護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行[2]。訓(xùn)練頻率每天2次，每次10～20分鐘。

2.7 氣道管理

患者痰液粘稠且多，予患者0.9%氯化鈉注射液24小時(shí)微量泵泵入，2 ml/h，鹽酸氨溴索30 mg加0.9%氯化鈉注射液5 mL霧化吸入Tid，必要時(shí)予患者進(jìn)行吸痰管徹底吸痰。

2.8 口腔護(hù)理

口腔護(hù)理每天3次?；颊呷“胱P位。使用20 mL注射器一個(gè)連接口護(hù)吸痰管，口護(hù)吸痰管連接負(fù)壓引流管，調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引器的壓力值在40～53.3 KPa，試吸口護(hù)吸痰管，囑病人張口，從上到下，從左到右，從內(nèi)到外，輕輕拭擦牙齒口腔黏膜，拭擦舌頭，拭擦同時(shí)推動(dòng)注射器，保持80滴/分生理鹽水沖出。拭擦完畢，使用手電筒檢查患者口腔黏膜的完整性及清潔程度。

2.9 封管前進(jìn)行評(píng)估

患者生命體征平穩(wěn)，營(yíng)養(yǎng)適當(dāng)，體力及耐力前增加，能自行排痰，吞咽反射好，可吞吐唾液。自主呼吸穩(wěn)定，體溫正?；蚪咏＜疤狄好黠@減少稀薄2 d以上，自主咳嗽反射恢復(fù)且有力，呼吸平穩(wěn)，SpO295%～100%，胸片無(wú)肺感染或肺部感染情況明顯改善[3]。

2.10 使用一次性濕熱交換器（人工鼻）進(jìn)行氣管切開封管訓(xùn)練

一次性濕熱交換器模擬人體解剖濕化系統(tǒng)，具有適度濕化、有效加暖和濾過吸入氣體，使氣體吸入更接近生理狀態(tài)功能，附有吸氧孔、吸痰孔，另附加試封管調(diào)節(jié)閥，當(dāng)患者符合拔除氣管套管指針，遵醫(yī)囑予患者試封管，通過調(diào)節(jié)試封管調(diào)節(jié)閥控制氣管套管開放面積，給患者一個(gè)適應(yīng)過程，逐漸封閉人工氣道，過渡為口鼻呼吸，順利拔除氣管套管。此外，如內(nèi)芯被痰液污染堵塞后隨時(shí)更換備用內(nèi)芯，定期消毒外套后重復(fù)使用，降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。具體做法為：在患者床邊備好氣管插管包一個(gè)，夜間予患者心電監(jiān)護(hù)12小時(shí)，①首先從三分之一封管開始訓(xùn)練，賭管2天，查看患者耐受，呼吸平穩(wěn)，未出現(xiàn)缺氧等癥狀，觀察患者生命體征平穩(wěn)。②第3天執(zhí)行三分之二封管訓(xùn)練，觀察患者無(wú)任何不適癥狀予賭管2天。③從第5天開始執(zhí)行全封管訓(xùn)練，查看患者未出現(xiàn)不適且各項(xiàng)指征正常，④第6天順利拔除氣管套管。

3 討 論

顱腦損傷患者大部分合并氣管切開，有效的康復(fù)訓(xùn)練及臨床相關(guān)護(hù)理是促進(jìn)早日拔除氣管套管的重要條件，康復(fù)訓(xùn)練及臨床相關(guān)護(hù)理需取得照顧者及患者的積極配合。

氣管切開術(shù)具有通暢呼吸道、改善低氧血癥及利于排痰、減輕或控制感染等優(yōu)點(diǎn)，但改變了原有的生理性呼吸通道，容易造成痰液干燥結(jié)痂，纖毛運(yùn)動(dòng)功能喪失，分泌物不易排除，導(dǎo)致氣道抗感染能力下降；容易將外部污染源直接帶入氣管而加重感染，因此，早期安全拔除氣管套管，成為顱腦損傷患者治療中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。針對(duì)患者情況予患者擬訂心理護(hù)理，相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練，及臨床護(hù)理計(jì)劃[4]。由于照顧者情緒不穩(wěn)定，此時(shí)應(yīng)先做好照顧者安撫及相關(guān)知識(shí)宣教工作，取得照顧者的積極配合[5]。有效呼吸訓(xùn)練的目的是重新建立呼吸模式，增加膈肌活動(dòng)度，提高肺泡換氣量，減少呼吸時(shí)的能量消耗，改善心肺功能，減少肺部感染，改善了呼吸肌功能，吞咽訓(xùn)練可使患者維持或重建吞咽反射弧，減少口腔分泌物的誤吸，減輕肺部炎癥。對(duì)昏迷患者采用按壓刺激咳嗽，能有效幫助清除氣道內(nèi)深部的分泌物，增加了患者自主咳嗽排痰能力[6]。半臥位－坐位－站立－攙扶行走訓(xùn)練，隨著體位變化，使氣道沖擊力增大，有利于粘附于氣道內(nèi)壁的痰痂松動(dòng)脫落，增加了患者自主咳嗽排痰能力[7]。一次性濕熱交換器讓呼吸道維持氣體的加溫、加濕等作用，增加了防御機(jī)能，附有吸氧孔、吸痰孔及加試封管調(diào)節(jié)閥，使氣管封管能高效、安全、方便執(zhí)行，從而使患者順利拔除氣管套管。