不完全性腸梗阻67例診治分析

周海榮 傅曉雁 許瀏

腸梗阻是普外科急腹癥中最常見的疾病之一，是因血供障礙、腸管內(nèi)臟神經(jīng)失調(diào)以及機(jī)械因素等造成腸內(nèi)容物經(jīng)過腸腔時(shí)出現(xiàn)的腸道功能障礙，其發(fā)病率僅次于急性闌尾炎和膽道疾?。?］。由于腸梗阻的發(fā)病機(jī)制及類型較多樣，發(fā)病快且病情重，所以對(duì)腸梗阻患者的診斷及治療的技巧需熟練掌握。診斷急性完全性腸梗阻比較容易，手術(shù)指征明確，即使術(shù)前病因診斷困難，剖腹探查術(shù)中根據(jù)不同病因作出相應(yīng)處理，對(duì)手術(shù)治療效果并無影響。而不完全性腸梗阻的病因診斷顯得極為重要，這將決定是否需手術(shù)及選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)與手術(shù)方法。為此，回顧作者醫(yī)院2014年1月至2017年12月有完整資料，包括術(shù)前B超、腹部CT及腹部X線立位平片（KUB）影像資料，均行手術(shù)治療，且均在術(shù)前、術(shù)后診斷為不完全性腸梗阻67例患者的臨床資料，總結(jié)分析并報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組67例，男38例，女29例；年齡19～85歲，平均52.1歲。起病至手術(shù)2～28d，平均9.6d。全部病例均有陣發(fā)性腹痛，肛門均有少量排氣排便。體檢明顯腹脹51例，輕度腹脹16例。

1.2 輔助檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查 所有病例均完善術(shù)前常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查及腹部B超、KUB及CT檢查，行CT增強(qiáng)掃描21例。行腸鏡檢查12例。行肛門指檢19例，觸及直腸內(nèi)腫瘤8例，觸及直腸外腫塊3例。術(shù)前均診斷為不完全性腸梗阻。

1.3 診斷與治療 術(shù)前明確病因診斷（與術(shù)后診斷一致）共45例。其中粘連性腸梗阻19例，結(jié)直腸癌17例，成人腸套疊3例，膽石性腸梗阻3例，閉孔疝1例，腸系膜靜脈血栓2例。術(shù)前未明確診斷22例，均以剖腹探查行手術(shù)治療。其中術(shù)后證實(shí)為粘連性腸梗阻13例，假性腸梗阻Ogilvie征2例，升結(jié)腸癌2例，Crohn病1例，腸系膜裂孔疝1例，腸造口旁疝1例，結(jié)石性腸梗阻1例，閉孔疝1例。

2 結(jié)果

本組病例均手術(shù)治療開放手術(shù)49例，腹腔鏡手術(shù)18例。其中1例回腸末端糞石擠碎后排入結(jié)腸，剖腹探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)假性腸梗阻2例、Crohn病1例及胃癌術(shù)后腹腔轉(zhuǎn)移1例予開關(guān)術(shù)。術(shù)后并發(fā)切口感染3例、肺部感染4例、左下肢深靜脈血栓1例，無腹腔感染、腸瘺等其他相關(guān)并發(fā)癥，全組圍手術(shù)期無死亡病例。

3 討論

腸梗阻是指腸內(nèi)容物不能正常順利地通過腸道。按腸梗阻的程度不同，可分為完全性腸梗阻和不完全性腸梗阻。對(duì)于不完全性腸梗阻，大多可經(jīng)非手術(shù)治療而治愈，少部分需行手術(shù)治療［2］。本資料中67例病例均手術(shù)治療，全組病例雖都能出院，但從資料中發(fā)現(xiàn)尚有以下許多不足之處。

發(fā)生腸壞死6例，其中4例發(fā)生于住院后，有3例為粘連性腸梗阻。顯然，即使不完全性腸梗阻仍應(yīng)警惕腸壞死風(fēng)險(xiǎn)，需要密切觀察病情，檢查1次/3～4h腹痛是否加重，是否由陣發(fā)性轉(zhuǎn)為持續(xù)性，有否脈搏等生命體征變化，是否出現(xiàn)腹膜刺激征。不少經(jīng)管醫(yī)師對(duì)腸粘連腸梗阻的手術(shù)指征控制過嚴(yán)，術(shù)后再發(fā)腸梗阻，尤其住院期再發(fā)梗阻的可能性較大，故一般盡量保守治療。作者建議對(duì)診斷有困難時(shí)可口服100ml泛影葡胺，根據(jù)大量資料的Meta分析［3］：粘連性腸梗阻時(shí)口服水溶性造影劑可了解是否存在腸梗阻，以及梗阻的部位和程度，如24h內(nèi)造影劑達(dá)右半結(jié)腸，可預(yù)測(cè)非手術(shù)治療成功率達(dá)97%，泛影葡胺不會(huì)增加手術(shù)率，尚可縮短腸梗阻緩解時(shí)間。作者認(rèn)為粘連性腸梗阻手術(shù)效果有限，但不能否認(rèn)有些僅為單純索帶壓迫，松解手術(shù)在腹腔鏡下較為簡(jiǎn)單。廣泛粘連不多見，本院對(duì)廣泛粘連多次發(fā)作者自屈氏韌帶向下插入5mm直徑乳膠管至升結(jié)腸的腸排列術(shù)，近遠(yuǎn)期效果均滿意。

詳細(xì)真實(shí)的病史采集及全面仔細(xì)的體檢十分重要。本組膽石性腸梗阻3例患者僅有2例記錄既往史有膽囊結(jié)石史，但未記錄結(jié)石大小，故住院后無法了解是否既往有巨大結(jié)石已經(jīng)由瘺口排入腸道，另1例患者既往史中未記錄膽結(jié)石病史。1例糞石腸梗阻患者術(shù)后追問才知其術(shù)前曾一次進(jìn)食4只柿子的病史。所以，作者強(qiáng)調(diào)對(duì)每一例腸梗阻尤其無手術(shù)史者均應(yīng)常規(guī)詢問術(shù)前是否進(jìn)食富含鞣酸的柿、棗、山楂等食品及膽結(jié)石史的詳細(xì)情況。同樣體檢也十分重要，本組2例盲腸癌觸及右下腹腫塊而確診，其中1例雖較肥胖，經(jīng)管醫(yī)師囑左側(cè)臥位使內(nèi)臟移位至左側(cè)后再觸診才發(fā)現(xiàn)3cm×4cm腫塊。腸梗阻患者肛門指檢應(yīng)是常規(guī)檢查內(nèi)容，但本組僅19例做過肛門指檢，即8例直腸癌獲得明確診斷，另外3例觸及腸外腫塊對(duì)診斷也起到?jīng)Q定性作用。

影像學(xué)檢查對(duì)腸梗阻病因的診斷至關(guān)重要。B超可觀察到擴(kuò)張的腸段及場(chǎng)內(nèi)積液積氣，還可動(dòng)態(tài)觀察腸蠕動(dòng)情況；腸壁的血流情況可判斷有無血運(yùn)障礙及腸系膜血管通暢情況；腹腔有否積液，還可作積液穿刺定位，還可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)腫塊，排除肝、膽、胰等疾病，尤其對(duì)腸套疊的診斷更具價(jià)值，但作者不同意B超醫(yī)師認(rèn)為B超是腸梗阻檢查的最佳方法［4］。同樣，CT與KUB對(duì)腸梗阻診斷也有其無法替代的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。CT在膽石性腸梗阻時(shí)可同時(shí)清楚的觀察到膽道積氣、腸道內(nèi)結(jié)石，甚至在冠狀位圖像中觀察到膽囊十二指腸瘺口，這是因?yàn)楣跔钗豢v切面與水平位的瘺口垂直，使切面經(jīng)過瘺口的機(jī)會(huì)更大。本組2例盆腔CT閉孔疝均有典型的腸管進(jìn)入疝囊突然縮小的鳥嘴狀改變及閉孔內(nèi)積液積氣的腸組織，但1例放射科與臨床醫(yī)師均未發(fā)現(xiàn)，故術(shù)前未獲得診斷，可見臨床醫(yī)師亦應(yīng)該熟悉各種影像學(xué)圖像，不能僅查看報(bào)告，有報(bào)道10例閉孔疝的CT檢查診斷符合率高達(dá)100%［5］。KUB仍是腸梗阻常用的檢查，KUB簡(jiǎn)單方便，雖病因診斷上不及B超與CT，但正確判斷出有否結(jié)腸積氣優(yōu)于B超與CT，不完全性腸梗阻可以有少量結(jié)腸積氣，但大量積氣可見于麻痹性腸梗阻、結(jié)直腸癌的閉襻性腸梗阻及假性腸梗阻。對(duì)非麻痹性的結(jié)腸充氣性腸梗阻早年均行鋇灌腸檢查確定腸梗阻性質(zhì)與部位，作者主張腸鏡檢查，部分消化科醫(yī)師認(rèn)為腸梗阻時(shí)不宜行腸鏡檢查，但事實(shí)上梗阻遠(yuǎn)端腸道處于空虛狀態(tài)腸鏡檢查是安全可行的，本組7例結(jié)直腸癌患者因此而獲得病因診斷。本組有2例右半結(jié)腸大量充氣的假性腸梗阻誤行手術(shù)治療，如術(shù)前作腸鏡檢查不但可明確診斷，而且作為治療吸凈腸內(nèi)積氣即可緩解癥狀，從而可避免手術(shù)誤治。

本組最大的教訓(xùn)除上述2例假性腸梗阻外還有1例胃癌術(shù)后腹腔復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移致不完全性腸梗阻，在患者及家屬要求下為緩解癥狀改善生活質(zhì)量而擬行腸造瘺術(shù)，結(jié)果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，無法將腸管提出腹腔造瘺，僅切除癌組織作化療藥物敏感試驗(yàn)。而2例卵巢術(shù)后復(fù)發(fā)病例由于復(fù)發(fā)于盆腔分別予回腸、橫結(jié)腸造瘺?？梢妼?duì)胃癌術(shù)后腹腔轉(zhuǎn)移，術(shù)前腹脹不明顯，腸管擴(kuò)張不大者不宜手術(shù)為妥。再1例柿石性腸梗阻，僅3.5cm左右徑團(tuán)塊已達(dá)回腸末端，術(shù)中擠碎后排入結(jié)腸，由于術(shù)前未采集進(jìn)食柿子病史，因有闌尾切除史考慮粘連性腸梗阻可能而行手術(shù)治療，據(jù)報(bào)道糞石性腸梗阻保守治療有78%成功率［6］。本例或許再保守治療幾天即可排出糞石從而避免手術(shù)。

引起腸梗阻的原因很多，腸梗阻的治療目的在于尋找病因并解除梗阻，針對(duì)病因?qū)で笠环N科學(xué)、有效、合理、切實(shí)可行的治療方案將是廣大臨床工作者努力的方向。