張金麗 陳統(tǒng)獻(xiàn) 王傳耕

近年來，酒精依賴患者的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。酒精依賴者的病死率、自殺率和交通事故死亡率均顯著高于一般人群，除危害個(gè)人健康外，經(jīng)常飲酒和醉酒還給家庭生活和社會(huì)治安帶來一系列的麻煩。在酒精依賴的病因中，心理、社會(huì)因素的作用相當(dāng)重要。家庭沖突影響的因素繁多復(fù)雜，酒精依賴是眾多因素之一［1-2］。本文以由酒精依賴者引致家庭沖突的患者問題作一研究。本研究設(shè)計(jì)了一套長(zhǎng)短期相結(jié)合的心理干預(yù)方案［3］，針對(duì)酒精依賴者個(gè)體的特點(diǎn)，試圖以增強(qiáng)個(gè)體對(duì)酒精危害的識(shí)別能力，提高個(gè)體對(duì)酒精不依賴的忍受力，消除個(gè)體對(duì)停止用酒后出現(xiàn)一些生理反應(yīng)癥狀的疑慮與擔(dān)憂，矯正酒精對(duì)健康的各種誤導(dǎo)；以酒精依賴者、親屬（含社會(huì)好友）和治療師三者相結(jié)合的認(rèn)知行為療法，立足于持續(xù)的康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2004年6月至2010年8月10461人次來本院住院的男性患者，隨機(jī)抽取100例，根據(jù)入組及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終有76例酒精依賴患者引致家庭沖突，其親屬或患者本人要求戒酒的入組。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合CCMD-3.1CD-10酒精依賴診斷標(biāo)準(zhǔn)［4-5］；（2）密西根酒精依賴調(diào)查表（MAST）［6］總分＞6分；（3）藥物性厭惡治療同時(shí)予以認(rèn)知行為干預(yù)；（4）由于酒精所致多臟器損害，不能接受藥物性厭惡治療的；（5）取得患者及家屬的知情同意和患者授權(quán)書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）酒精所致精神病性障礙；（2）各種因素及家屬不愿意接受團(tuán)體（和個(gè)體）認(rèn)知行為干預(yù)。共76例患者符合入組。觀察組患者符合入組標(biāo)準(zhǔn)的（1）（2）（3）（5）標(biāo)準(zhǔn)共40例，對(duì)照組符合（1）（2）（4）（5）標(biāo)準(zhǔn)36例。兩組干預(yù)前的人口資料學(xué)的比較見表1。本研究得到本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組干預(yù)前的人口資料學(xué)的比較（x±s）

1.2 方法 采用心理衛(wèi)生評(píng)定相關(guān)量表：密西根酒精依賴調(diào)查表（MAST）。MAST由24個(gè)條目組成，包括婚姻、家庭問題、自我或他人所認(rèn)識(shí)到的飲酒問題，因飲酒而尋求幫助，工作、社會(huì)問題，肝臟等軀體疾患5個(gè)方面。此表可以自評(píng)，也可以他評(píng)，本研究按Skinner的總和法。共有2名臨床醫(yī)師、2名護(hù)師參與該項(xiàng)目。其中2名精神科臨床醫(yī)師分別受過中德精神分析治療班，中國(guó)（煙臺(tái)）行為醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班，經(jīng)測(cè)試其評(píng)估一致性＞95%。2名受過心理治療護(hù)理培訓(xùn)的護(hù)師擔(dān)任團(tuán)體心理干預(yù)及治療后隨訪。（1）第1次測(cè)查：測(cè)查時(shí)間于入院時(shí)干預(yù)前。進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查，以便酒精依賴的影響做出評(píng)估。對(duì)觀察組的40名酒精依賴者來診為求戒酒，本人與配屬均有戒酒意愿，各項(xiàng)檢查發(fā)現(xiàn)與各臟器損害較為嚴(yán)重不能接受藥物性厭惡療法，予以軀體支持性治療結(jié)合想象厭惡法。厭惡條件法，是行為治療系統(tǒng)主要方法之一；采用注射阿撲嗎啡或投服中藥白金丸，達(dá)到戒除至少是減少目標(biāo)行為的目的。劃定如何重新建立擺脫非酒不能度日的生活方式，回歸家庭關(guān)系和諧的藍(lán)圖。（2）第2次測(cè)查：測(cè)查時(shí)間為干預(yù)后第13周。干預(yù)后5年的跟進(jìn)措施主要建立來訪者及其親屬與醫(yī)生三者聯(lián)盟關(guān)系，創(chuàng)造方便相互交流的條件。互相留下聯(lián)系方式，電話號(hào)碼、通話或短信、微信。交流有無復(fù)飲或復(fù)飲意念、家庭關(guān)系包括夫妻、父母、子女之間、工作生活方面等。如何應(yīng)對(duì)和處理家庭裂痕。每年隨訪≥1次，全過程無脫落患者。

1.3 集體干預(yù)過程與方法 對(duì)照組只接受常規(guī)治療：包括常規(guī)性規(guī)范治療、對(duì)癥處理等，而觀察組在接受厭惡行為治療外，還要接受團(tuán)體認(rèn)知治療。治療安排：一批2～6名，施行15次治療，持續(xù)12周，分初期、中期、后期三個(gè)階段。初期4周治療2次/周，中、后期施行7次治療、約定1～2周1次。治療30～45min/次。觀察組團(tuán)體認(rèn)知行為治療內(nèi)容包括：（1）疾病知識(shí)教育：與患者建立良好的治療性協(xié)作關(guān)系，系統(tǒng)介紹有關(guān)酒精依賴基本知識(shí)，糾正對(duì)疾病的誤解，幫助患者正確認(rèn)識(shí)病情和治療程序、注意事項(xiàng)、常見不良反應(yīng)及心理治療的必要性。積極接受自身疾病，主動(dòng)配合治療，安排領(lǐng)悟能力強(qiáng)、治療效果好的患者介紹經(jīng)驗(yàn)，交流心得，從而增強(qiáng)其他患者治療疾病的信心。（2）營(yíng)造患者之間的交流氛圍，讓患者從相識(shí)到熟悉，學(xué)會(huì)傾訴，宣泄情緒，通過有效溝通，學(xué)會(huì)理解別人，處理好人際關(guān)系，從而恢復(fù)社會(huì)功能。（3）通過角色扮演，讓患者體會(huì)不同角色的心情，了解自我，樹立自信，縮短“理想我”與“現(xiàn)實(shí)我”之間的差距，從而接納自我，調(diào)整自我。（4）認(rèn)知行為治療：幫助患者認(rèn)識(shí)到情緒與認(rèn)知之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)自己的錯(cuò)誤認(rèn)知，用正確的認(rèn)知來代替，從而緩解不良情緒。通過放松訓(xùn)練緩解軀體不適，培養(yǎng)各種興趣愛好，發(fā)展良好的人際關(guān)系，增強(qiáng)處理應(yīng)激生活事件的能力。

1.4 評(píng)估 在基線和第12周兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)采用應(yīng)對(duì)方式問卷對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，獨(dú)立完成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包。計(jì)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析，等級(jí)資料采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)比較，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 團(tuán)體心理干預(yù)對(duì)酒精依賴所致家庭沖突的影響 團(tuán)體心理干預(yù)之前，通過MAST問卷調(diào)查顯示觀察組和對(duì)照組在病情嚴(yán)重程度、各個(gè)維度上的得分均不存在顯著性差異；在團(tuán)體心理干預(yù)之后，觀察組在各個(gè)維度上的得分顯著低于對(duì)照組，且組間效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)和交互效應(yīng)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；在對(duì)飲酒問題尋求幫助上交互效應(yīng)不存在明顯差異（P=0.12），同時(shí)，該項(xiàng)目評(píng)分顯著上升，究其原因，兩組經(jīng)住院治療后認(rèn)識(shí)到唯醫(yī)學(xué)心理咨詢才是獲得正確幫助的途徑。見表2。

2.2 觀察組與對(duì)照組治療前后酒精依賴評(píng)分嚴(yán)重程度情況 見表3。

表2 觀察組與對(duì)照組干預(yù)前后MAST評(píng)分及重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果

表3 Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)比較兩組酒精依賴評(píng)分嚴(yán)重程度情況

2.3 觀察組與對(duì)照組干預(yù)后跟進(jìn)5年的比較 見表4、5。

表4 觀察組與對(duì)照組跟進(jìn)5年嗜酒情況比較（n）

表5 兩組家庭沖突消解情況比較

3 討論

本資料中，接受了心理干預(yù)的觀察組在整體對(duì)酒精依賴得分上顯著低于未接受心理干預(yù)的對(duì)照組，家庭沖突中的婚姻、夫妻關(guān)系獲得顯著改善，明顯優(yōu)于未接受認(rèn)知干預(yù)的對(duì)照組。說明集體心理干預(yù)化解酒精依賴導(dǎo)致的家庭沖突有顯著療效。具體到4個(gè)分量表維度，除因飲酒問題尋求幫助兩組差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.11）外，其余接受集體心理干預(yù)的觀察組被試者在婚姻家庭問題、自我或他人所認(rèn)識(shí)的飲酒問題、工作社會(huì)問題的t值顯著高于對(duì)照組被試者。說明認(rèn)知行為干預(yù)能有效的提高酒精依賴患者在這三方面的效用。正如行為治療家認(rèn)為：只要簡(jiǎn)單的改變一下雙方的行為，婚姻就會(huì)增加其和諧性，夫妻關(guān)系的其他方面也會(huì)得到相應(yīng)的改善［7］。

理性情緒治療法由美國(guó)心理學(xué)家Elis在20世紀(jì)50年代創(chuàng)立，其是認(rèn)知療法的一種，因其采用了行為治療的一些方法，故又稱認(rèn)知行為療法。Elis認(rèn)為，人生來就具有以理性信念對(duì)抗非理性信念的潛能，但又常為非理性所干擾［8］。從臨床實(shí)踐體驗(yàn)到酒精依賴的危害多數(shù)患者及其親屬對(duì)這種因果關(guān)系缺乏應(yīng)有的認(rèn)識(shí)，這對(duì)該類患者的戒酒和康復(fù)治療是不利的。研究表明：有效的溝通和對(duì)酒精依賴危害相關(guān)知識(shí)的共同探討，對(duì)患者提供信息支持是有利于患者戒除酒癮和康復(fù)的?？梢詭椭颊邷p輕和化解家庭矛盾沖突，從而增強(qiáng)治療的效果［9-10］?？梢姡蚓凭蕾囌咛峁┡c病情相關(guān)的知識(shí)性信息是一種治療有效的方法。另外，厭惡療法在戒除酒也是心理干預(yù)經(jīng)常用到的方法，其對(duì)于酒精依賴者渴望飲酒、過度用酒在心理上有強(qiáng)力的抑制作用，這在酒精依賴患者戒酒治療中得到普遍的使用，使他們面對(duì)酒精態(tài)度和認(rèn)知發(fā)生積極改變，為今后繼續(xù)治療打下良好基礎(chǔ)。所以，本資料中在心理干預(yù)方法上選擇了適合于集體開展，也最受到廣泛認(rèn)可的教育性干預(yù)和厭惡這兩種方法。一方面，教育性干預(yù)向患者及家屬傳遞了酒精依賴與家庭沖突密切緣故的信息，指導(dǎo)其正視酒精依賴的因果關(guān)系。如何永久持續(xù)戒酒，從源頭消除家庭沖突的病根，形成正確的認(rèn)知和積極的心態(tài)，轉(zhuǎn)變成一個(gè)家庭關(guān)系和諧、家庭成員相互支持和關(guān)愛、功能良好、彼此團(tuán)結(jié)的家庭單位。本研究就診的均為男性酒精依賴患者，缺乏女性患者資料，無性別對(duì)照的研究資料，另外，本資料屬于小樣本資料，影響研究的全面性。