異位胰腺的病理特征及診治研究進(jìn)展

李寧 黃博 畢小剛

山西省人民醫(yī)院胃腸及胰腺外科，太原 030012

【提要】 異位胰腺是正常胰腺部位以外的孤立胰腺組織，多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為因先天性胚胎發(fā)育異常所導(dǎo)致；可出現(xiàn)在消化道的任何部位，以胃及十二指腸最多見；無特異性臨床表現(xiàn)，診斷困難。消化道造影、內(nèi)鏡及多層螺旋CT診斷價(jià)值較高，確診仍需術(shù)后病理診斷。目前多數(shù)學(xué)者主張無癥狀患者可以隨訪；有癥狀或診斷不明者中，可以選擇內(nèi)鏡下切除、腔鏡或開放手術(shù)切除。

異位胰腺(heterotopic pancreas)是一種少見的先天發(fā)育異常。隨著目前臨床各種檢查手段的改進(jìn)與提高，該病報(bào)道的數(shù)量及發(fā)病部位越來越多，但其缺乏特異性臨床表現(xiàn)及有效的術(shù)前診斷措施，故漏診率及誤診率很高[1-2]。為提高臨床醫(yī)師對異位胰腺的認(rèn)識(shí)，本文就近年來對該病發(fā)生機(jī)制、組織病理特征、臨床表現(xiàn)及診治的研究進(jìn)展做一綜述。

一、概述

1．定義及部位：異位胰腺又稱迷走胰腺、副胰腺，是指在胰腺本身以外生長的、與正常胰腺無解剖及血供聯(lián)系的孤立的胰腺組織。1727年由Jean-Schultz首次報(bào)道，1859年Klod從組織病理學(xué)上證實(shí)本病的存在。異位胰腺多數(shù)無明顯臨床癥狀，一般在內(nèi)鏡檢查、外科手術(shù)中或尸檢時(shí)意外發(fā)現(xiàn)。既往有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，尸檢中發(fā)現(xiàn)異位胰腺的概率為0.6%～13.7%；而在上腹部手術(shù)及胃切除術(shù)中，發(fā)現(xiàn)異位胰腺的概率分別約為0.2%和0.9%[3-4]。

異位胰腺可出現(xiàn)在消化道的任何部位，目前國內(nèi)外的研究報(bào)道約90%的異位胰腺位于上消化道，主要是胃(通常位于距幽門5 cm以內(nèi)的大彎側(cè))、十二指腸(降部多見)，空腸(Treitz韌帶附近)次之，此外也可見于回腸、美克爾(Meckel)憩室、膽道、腸系膜、橫結(jié)腸、肝臟、脾臟、食管、肺、縱隔、腹膜后、盆腔、精索(男性)、子宮及附件(女性)、臍孔等處[5-9]。

2．發(fā)生機(jī)制：目前對于異位胰腺的發(fā)生機(jī)制尚無明確定論，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是由于胰腺胚胎發(fā)育過程中的異常所導(dǎo)致，有以下幾種學(xué)說[10]。(1)原基迷路學(xué)說：在胚胎發(fā)育時(shí)期，胰腺原基部分組織與鄰近胃腸壁或腸系膜產(chǎn)生非炎癥性粘連。發(fā)育過程中，這些粘連的原基與原胰腺原基隨著原腸的轉(zhuǎn)位逐漸分離，在鄰近胃、腸壁或腸系膜等處繼續(xù)發(fā)育出異位胰腺。(2)胚層轉(zhuǎn)化學(xué)說：其他部位的內(nèi)胚層原始細(xì)胞在發(fā)育過程中異常轉(zhuǎn)化成為胰腺細(xì)胞形成異位胰腺。(3)細(xì)胞種植學(xué)說：脫落的胰腺原始細(xì)胞種植于各個(gè)部位，繼而發(fā)育成異位胰腺組織。(4)萎縮不全學(xué)說：在胰腺原基胚胎發(fā)育過程中，少數(shù)人的原基是左右成對發(fā)生的，左側(cè)在發(fā)育過程中逐漸萎縮，若不萎縮或萎縮不全，則形成異位胰腺。(5)胚胎返祖學(xué)說：由于少數(shù)異位胰腺可發(fā)生在肺、縱膈或其他少見的遠(yuǎn)離部位，因而推論是人類在胚胎發(fā)育過程中，重演種系發(fā)生史。

3．解剖及組織病理學(xué)特征：關(guān)于異位胰腺的解剖形態(tài)，國內(nèi)外研究者總結(jié)情況類似：大多為單發(fā)，偶有多發(fā)病灶。肉眼觀察為淡黃色或灰白色、質(zhì)韌或質(zhì)中的類圓形或分葉狀腫塊，多無包膜，表面欠光滑，直徑0.5～10 cm，少數(shù)異位胰腺腫塊直徑可達(dá)20 cm以上；直徑<1.5 cm者一般無明顯癥狀，直徑>5 cm以上者，特別需注意有無惡變可能。部分結(jié)節(jié)可有典型的凹陷型隆起，可見胰腺導(dǎo)管開口于胃腸道，導(dǎo)管開口直徑約0.5 cm左右。

異位胰腺與正常胰腺組織在組織病理學(xué)特點(diǎn)上是相仿的，鏡下檢查有小葉結(jié)構(gòu)、腺泡和導(dǎo)管，甚至有胰島出現(xiàn)，但數(shù)目不一，可能與分化程度和畸變有關(guān)。異位胰腺組織常位于黏膜下層及肌層，也可伸展至漿膜層。部分結(jié)節(jié)鏡下可見團(tuán)巢腺泡狀細(xì)胞包繞小腸腺體，亦可發(fā)現(xiàn)腺泡組織圍繞神經(jīng)和胰島周圍的脂肪組織。多數(shù)異位胰腺間質(zhì)可見不同程度平滑肌增生；伴有幽門梗阻者最明顯，且包繞分割腺泡及導(dǎo)管，間質(zhì)還可見數(shù)量不一的慢性炎細(xì)胞浸潤[11]。

Hcinrich最早于1909年依據(jù)異位胰腺組織在鏡下結(jié)構(gòu)將其分為3種類型：Ⅰ型為正常胰腺組織，具有完整結(jié)構(gòu)的腺泡、導(dǎo)管和胰島；Ⅱ型胰腺組織不完整，呈小葉分布，僅有腺泡和導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)，而無胰島結(jié)構(gòu)；Ⅲ型僅有導(dǎo)管結(jié)構(gòu)。1973年Gaspar-Fuentes等對Hcinrich分型進(jìn)行了修正，增加了第Ⅳ型：Ⅰ型：組織標(biāo)本中含有胰腺腺泡、胰島細(xì)胞和胰腺導(dǎo)管；Ⅱ型：組織標(biāo)本只有導(dǎo)管結(jié)構(gòu)；Ⅲ型：組織標(biāo)本中只發(fā)現(xiàn)具有外分泌功能的胰腺腺泡；Ⅳ型：組織樣本中只有具有內(nèi)分泌功能的胰島細(xì)胞。

二、臨床表現(xiàn)

異位胰腺患者臨床表現(xiàn)可概括為兩大類型：無癥狀型和有癥狀型。多數(shù)異位胰腺患者無任何不適；而有癥狀者，一般表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等消化道癥狀，也有貧血、黑便、體重減輕等，均無特異性。異位胰腺具體臨床表現(xiàn)與腫物所在位置、大小、病變性質(zhì)及發(fā)展程度密切相關(guān)。異位胰腺本身可發(fā)生正常胰腺類似的病變，如胰腺炎、胰腺囊性變、壞死、出血，甚至癌變[12]。

既往的臨床研究將異位胰腺的臨床癥狀總結(jié)概括為6種類型。(1)隱匿型：無任何不適癥狀，僅因其他疾患行手術(shù)治療、尸檢或內(nèi)鏡、CT等檢查或時(shí)意外發(fā)現(xiàn)。(2)出血型：是以消化道出血為首發(fā)癥狀就診，依據(jù)出血量大小可能表現(xiàn)為黑便、嘔血、便血，甚至失血性休克。異位胰腺炎合并潰瘍形成，或胰液直接腐蝕破壞組織血管引起出血是主要的原因[13]。需注意與消化性潰瘍、急性胃腸黏膜病變、腫瘤、食管胃底曲張靜脈出血等鑒別。(3)潰瘍型：異位胰腺位于胃、十二指腸時(shí)，其可導(dǎo)致消化道壁異常分泌胰液，或位于黏膜下的異位胰腺組織可壓迫淺層胃腸黏膜，導(dǎo)致胃腸道黏膜萎縮，繼而發(fā)生慢性胃炎、消化性潰瘍。臨床上可表現(xiàn)為頑固性疼痛，節(jié)律性、周期性與單純消化性潰瘍相比不明顯；嚴(yán)重時(shí)可能出現(xiàn)臟器穿孔、出血等并發(fā)癥。常規(guī)內(nèi)科治療效果差，常于內(nèi)鏡或手術(shù)治療中發(fā)現(xiàn)并切除行病檢才得以最終診斷。(4)梗阻型：異位胰腺本身占位效應(yīng)或其引起的周圍炎癥、潰瘍、水腫和瘢痕等，均容易造成管腔的狹窄、梗阻。依據(jù)解剖位置的不同，相應(yīng)地出現(xiàn)不同癥狀。位于幽門附近出現(xiàn)幽門梗阻，表現(xiàn)為上腹脹、嘔吐、胃型、振水音等表現(xiàn)；位于十二指腸降段、Vater壺腹、膽管是可導(dǎo)致膽道梗阻，表現(xiàn)為上腹部飽脹不適、皮膚鞏膜黃染等膽系梗阻的癥狀[14]；而在小兒患者，異位胰腺位于小腸常導(dǎo)致小腸梗阻甚至腸套疊[15]，臨床出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐、肛門停止排氣排便甚至腹塊、血便等。(5)憩室炎型：異位胰腺組織位于消化道憩室內(nèi)，可致患者憩室炎發(fā)作而表現(xiàn)為腹部不適、腹痛、惡心嘔吐等不典型癥狀，行內(nèi)鏡及消化道造影檢查可見憩室改變，手術(shù)切除后行病理檢查可明確憩室合并有異位胰腺組織。還有一種學(xué)說認(rèn)為異位胰腺本身亦可形成憩室。(6)腫瘤型：異位胰腺本身極少惡變，發(fā)生率為0.7%～1.8%[16]。近年來異位胰腺癌變報(bào)道病例逐漸增多，大部分為導(dǎo)管腺癌。此外還有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤[17-18]、腺泡細(xì)胞癌、黏液囊腺癌、胰島細(xì)胞瘤、實(shí)性假乳頭狀腫瘤[19]、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤[20]、黏液囊性腫瘤的報(bào)道[21]。Tong等[22]報(bào)道了1例罕見的回腸異位胰腺的肝樣腺癌。另外有病例報(bào)告亦可見其他惡性腫瘤如胃癌組織中可見異位胰腺組織[23]。因此，有學(xué)者認(rèn)為從組織病理學(xué)角度，要診斷腫瘤是否為異位胰腺組織來源必須符合以下3個(gè)條件[16]：①腫瘤必須鄰近或位于異位胰腺內(nèi)；②腫瘤與異位胰腺組織間必須直接延續(xù)，但注意需與其他惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移灶或鄰近區(qū)域其他消化道惡性腫瘤(如胃、膽道或正常胰腺的惡性腫瘤)直接浸潤病灶相區(qū)別；③非新生物的異位胰腺組織必須包括腺泡和導(dǎo)管。近年來，隨著針對異位胰腺研究的深入，既往一些少見疾病，如異位胰腺囊性萎縮、溝槽狀胰腺炎等，均認(rèn)為是與異位胰腺或異位胰腺炎癥相關(guān)的疾病[24]。

筆者認(rèn)為，異位胰腺的臨床癥狀與其病理分型關(guān)系更為密切。與正常胰腺同樣具備分泌胰液功能的異位胰腺，更容易早期出現(xiàn)臨床癥狀，原因可能為異位胰腺組織分泌胰液和血管活性物質(zhì)刺激胃腸道黏膜可致充血、水腫、糜爛等炎癥改變。而無分泌功能的異位胰腺因體積較大或發(fā)生部位的管腔較為狹窄，則多是以并發(fā)癥而就診的。

三、診斷與輔助檢查

異位胰腺可以發(fā)生于任何年齡，40～50歲多見，男性多于女性[12]。但術(shù)前對異位胰腺做出精確的診斷是特別困難的。臨床常用的輔助檢查手段包括常規(guī)消化道造影、內(nèi)鏡或超聲內(nèi)鏡、多層螺旋CT、磁共振等。

1．實(shí)驗(yàn)室檢查：消化道內(nèi)鏡檢查時(shí)，對于疑似異位胰腺組織，于中央開口處插管抽取胰液或反復(fù)沖洗開口部，吸取該處液體測定其淀粉酶含量，若數(shù)倍或十?dāng)?shù)倍于正常胃液淀粉酶值，也顯著高于血淀粉酶，應(yīng)考慮異位胰腺。此外，異位胰腺自身炎癥時(shí)，血清淀粉酶可高于正常。

2．內(nèi)鏡及內(nèi)鏡超聲：胃鏡下異位胰腺的特點(diǎn)為隆起性病變，形態(tài)大小不一，表面覆蓋絨毛樣黏膜，頂端可有臍樣凹陷，并有管樣開口，具有一定的特征性。但這一表現(xiàn)并非特異性改變，在診斷時(shí)仍需與胃間質(zhì)瘤頂端臍樣潰瘍、隆起糜爛性胃炎及其他黏膜下腫瘤相鑒別。異位胰腺位于黏膜下層表現(xiàn)為單純的黏膜隆起，內(nèi)鏡活檢取材較淺，對于此類異位胰腺胃鏡下活檢診斷率有限。

異位胰腺典型的內(nèi)鏡超聲(EUS)表現(xiàn)為黏膜下的低回聲或混合回聲腫物，邊界欠清，內(nèi)部回聲不均勻，偶有上方的黏膜層及下方的固有肌層受累，如果在腫物內(nèi)部發(fā)現(xiàn)有管狀或囊狀的結(jié)構(gòu)則更具診斷意義，且病變后方的固有肌層常常增厚。但異位胰腺的EUS下表現(xiàn)易與間質(zhì)瘤等黏膜下疾患相混淆[25]。EUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查對于提高異位胰腺的診斷有幫助[26]，但其確診率尚有待于大量臨床數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證。

3．消化道造影：胃部異位胰腺多位于胃竇部近大彎側(cè)，靠近幽門區(qū)。在消化道鋇餐造影時(shí)可顯示輪廓光滑的圓形或卵圓形充盈缺損，形態(tài)、大小、位置恒定，不隨胃的蠕動(dòng)或觸壓而變化；當(dāng)胰腺導(dǎo)管口與胃腔相通時(shí)，可出現(xiàn)典型的“臍樣征”；若導(dǎo)管中央殘留鋇劑時(shí)則為“中央導(dǎo)管征”等特征性表現(xiàn)；且鄰近的胃黏膜大多規(guī)整，與胃潰瘍時(shí)“火山口”樣改變是不同的[27]。

4．CT掃描：典型的胃異位胰腺位于胃竇部且呈腔內(nèi)生長方式，而不會(huì)改變其外部輪廓。而胃腸間質(zhì)瘤最常發(fā)生在胃底及胃體部，多數(shù)腫瘤向腔外生長。胃內(nèi)異位胰腺病灶的CT影像常呈扁平或卵圓形，且長/短徑比例>1.4[28]。十二指腸和空腸的異位胰腺偶而是圓形的，可能是由于十二指腸、空腸的腸壁張力與胃壁張力不同。

5．磁共振檢查(magnetic resonance imaging，MRI)：異位胰腺的MRI表現(xiàn)與原位胰腺相似，尤其是T1WI上胰腺組織特征性的高信號有助于與其他病變相鑒別。增強(qiáng)掃描時(shí)異位胰腺組織在動(dòng)脈晚期明顯強(qiáng)化，與正常胰腺類似[3]。磁共振膽胰管成像技術(shù)(magnetic resonance cholangiopancrea-tography，MRCP)有助于發(fā)現(xiàn)發(fā)育不良的導(dǎo)管系統(tǒng)，這個(gè)征象也有利于鑒別異位胰腺和其他黏膜下腫塊。T2WI和MRCP圖像可顯示異位胰腺內(nèi)的擴(kuò)張導(dǎo)管，這個(gè)征象常被稱為“異位導(dǎo)管征”[29]。

四、治療

臨床工作中，意外診斷的異位胰腺多為無癥狀者；而對已經(jīng)確診的有臨床癥狀的異位胰腺，單純內(nèi)科治療無效，因此異位胰腺患者是否需手術(shù)治療及治療時(shí)機(jī)，目前尚無明確的統(tǒng)一定論。部分學(xué)者主張對于隱匿型異位胰腺無需干預(yù)治療；而有學(xué)者亦認(rèn)為異位胰腺一經(jīng)確診，均應(yīng)行手術(shù)治療[30-31]。筆者結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)及國內(nèi)外眾多研究及病例報(bào)告的基礎(chǔ)上總結(jié)認(rèn)為，是否需行手術(shù)治療，應(yīng)根據(jù)病變本身部位、腫塊大小、臨床癥狀、有無惡變傾向、手術(shù)難度、手術(shù)創(chuàng)傷大小及患者耐受性及治療依從性等多個(gè)方面綜合考慮。對于隱匿型異位胰腺，估計(jì)手術(shù)創(chuàng)傷大、患者耐受性差或患者無積極處理意愿時(shí)，應(yīng)告知患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，建議動(dòng)態(tài)觀察；對于病灶體積小、淺表，內(nèi)鏡檢查位于黏膜及黏膜下層，主張行內(nèi)鏡下治療，采取內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)；對于患者有臨床癥狀、若腫物浸潤位置較深、考慮內(nèi)鏡下切除易致消化道穿孔者，評估患者可耐受手術(shù)后，經(jīng)患者同意可行腹腔鏡或剖腹手術(shù)行病灶局部切除；對于因其他疾患而行手術(shù)治療，術(shù)中探查意外發(fā)現(xiàn)的病灶，在不影響原定手術(shù)且不明顯增加患者創(chuàng)傷的情況，征得患者授權(quán)人同意后，盡可能同時(shí)行手術(shù)切除；對于某些特定部位的異位胰腺，如十二指腸乳頭、Vater壺腹、膽管末端等，可視術(shù)中情況，盡可能采取局部切除+乳頭成型或保留胰頭的十二指腸切除等術(shù)式，減少手術(shù)創(chuàng)傷；對于疑為惡變者，術(shù)中行冷凍病理檢查，證實(shí)已經(jīng)惡變者，則需行根治性切除。

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