王斌 孫濱 劉新夢 韓剛 郭芮吉 崔恒慶 方霞 孫文海

【提要】 手及上肢先天畸形患者中約有1%存在多發(fā)畸形，致病機(jī)制復(fù)雜，表現(xiàn)多樣，通常單一科室難以完成疾病的完整診治及研究。多學(xué)科聯(lián)合診治模式（MDT）不僅為這部分患者的診治帶來希望，而且為手外科的教學(xué)引入了全新的模式。本文就手外科多學(xué)科聯(lián)合診治教學(xué)模式的建立與實(shí)施進(jìn)行介紹。

最新統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，中國新生兒中手及上肢先天畸形的發(fā)病率已躍居前三，并呈逐年增高的趨勢。其中，約1%的患兒存在多發(fā)畸形，致病機(jī)制復(fù)雜，表現(xiàn)多樣，除手及上肢畸形外還可合并顱面、眼眶、血管等多部位（多器官）病變[1-2]。目前，臨床對這一部分疾病的認(rèn)識尚淺，且單一科室通常難以完成疾病的完整診治及研究。多學(xué)科聯(lián)合診治模式（Multidisciplinary joint diagnosis and treatment，MDT）不僅為這寫復(fù)雜畸形的診治帶來希望，而且為手外科的臨床教學(xué)引入了全新的模式。

1 手外科目前存在的不足

1.1 教學(xué)方法單一導(dǎo)致學(xué)生知識缺乏整體性

傳統(tǒng)的手外科教學(xué)采用以教師為主體，以授課為中心的LBL（Lecture-Based Learning）教學(xué)方法。該教學(xué)模式中，學(xué)生處于被動接受的狀態(tài)，因而學(xué)習(xí)積極性較低，并且依賴?yán)蠋煫@取知識的習(xí)慣不利于培養(yǎng)自身獨(dú)立思考和解決問題的能力。由于手外科知識龐雜、抽象，LBL教學(xué)法不能將知識融會貫通，導(dǎo)致學(xué)生對知識的綜合應(yīng)用能力較差。

PBL（Problem-based learning）教學(xué)法是一種以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體的小組討論學(xué)習(xí)模式，以臨床病例為基礎(chǔ)，專注于發(fā)散思維和橫向思維，此教學(xué)法課程容量小，內(nèi)容多局限于單一學(xué)科知識體系。

手外科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)中獨(dú)具特色的學(xué)科之一，目前中國的手外科臨床教學(xué)局限于創(chuàng)傷修復(fù)與顯微外科的培訓(xùn)，無法適應(yīng)疾病譜的更新與相應(yīng)的基礎(chǔ)和臨床研究。傳統(tǒng)教學(xué)體系散亂，充斥著經(jīng)驗(yàn)主義，缺乏科學(xué)性和完整性。學(xué)生參與度差，研究方向不明確，難以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。

1.2 難以打破學(xué)科局限性

當(dāng)疾病累及多種系統(tǒng)時，患兒家長往往在手外科、眼科、骨科等多科室就診后，面對不同專業(yè)的醫(yī)生所提出的各種不同診治意見，不知該如何選擇。同樣，越來越多的手外科醫(yī)師認(rèn)識到臨床實(shí)踐中?？苹趶?fù)雜病例診治中的局限性。

2 多學(xué)科聯(lián)合診治在手外科應(yīng)用的必要性

2.1 手外科與顱面外科聯(lián)合診治

臨床上，常有患者除有手部畸形外，還合并有不同程度的顱面畸形。如Apert Syndrome患者，表現(xiàn)為尖頭、短頭、面中部發(fā)育不良及并指（趾）[2]，其診斷與治療不僅涉及手外科，還需要顱面外科、遺傳咨詢、影像科、病理科等的共同參與。再如Nager Syndrome患者、Miller Syndrome患者，除有拇指發(fā)育不良、橈尺骨骨性融合外，還可合并顴骨/下頜骨發(fā)育不良、瞼裂畸形、外耳異常等[3-4]，除需針對手部畸形進(jìn)行矯形外，還需行下頜骨牽引、面中部重建、耳再造等，且在不同生長發(fā)育階段有不同的治療策略。多學(xué)科聯(lián)合診治模式不僅能降低手術(shù)難度，還能使患者得到更專業(yè)的治療，獲得更好的預(yù)后。因此，在手外科臨床教學(xué)工作中，不能僅局限于本專業(yè)的?？婆囵B(yǎng)，必須加強(qiáng)學(xué)科之間的融合交流，促進(jìn)學(xué)生拓寬診療思路，增強(qiáng)綜合能力。

2.2 手外科與眼科的聯(lián)合診治

手、眼的發(fā)育在胚胎共發(fā)育時間中存在共同作用的因子，所以存在很多手眼相關(guān)的綜合征。手部畸形表現(xiàn)為多指、并指。在眼部，胚胎病變位置發(fā)生于神經(jīng)外胚層者表現(xiàn)為視網(wǎng)膜色素變及營養(yǎng)不良；發(fā)生于表皮外胚層時可出現(xiàn)角膜皮樣瘤（Goldenhar Syndrome）[5]、晶狀體脫位（Manfan Syndrome）、瞼裂狹小、瞼緣黏連（Oral-Facial-Digital Syndrome）[6]等；發(fā)生于神經(jīng)嵴則會出現(xiàn)眼球運(yùn)動障礙（Duane Syndrome）[7]；同時，除相關(guān)畸形外，患者還會出現(xiàn)遠(yuǎn)視、斜視、白內(nèi)障、高度近視等一系列視光障礙。單一學(xué)科的診療往往會忽視綜合征的其他表現(xiàn)，從而導(dǎo)致漏診或誤診。手眼相關(guān)綜合癥狀表現(xiàn)復(fù)雜多樣，并且絕大多數(shù)綜合征發(fā)病機(jī)制并未闡明，只有通過MDT的模式才能綜合各相關(guān)學(xué)科的優(yōu)勢，使疾病治療更為合理，患者受益達(dá)到最大化。

3 多學(xué)科聯(lián)合診治的難點(diǎn)

多學(xué)科聯(lián)合診治不是各學(xué)科治療方法的簡單疊加，而是指各學(xué)科經(jīng)過共同討論，采取聯(lián)合會診的模式，提出最佳的治療計(jì)劃及診療方案。MDT現(xiàn)已廣泛運(yùn)用于各系統(tǒng)腫瘤的綜合診療并取得良好效果。國內(nèi)MDT模式發(fā)展較晚，目前還處于探索階段。由于傳統(tǒng)手外科多專注于手部癥狀，對于運(yùn)用MDT診治模式治療合并有其他畸形的綜合征患者，目前尚無無大樣本報道。綜合征患者常涉及多學(xué)科領(lǐng)域，因此，其最大難點(diǎn)在于多學(xué)科聯(lián)合診斷及治療時如何充分協(xié)調(diào)各學(xué)科，發(fā)揮各自優(yōu)勢共同完成診斷和手術(shù)，以及各部位手術(shù)的先后次序和手術(shù)方案的優(yōu)化，都是治療成功與否的關(guān)鍵。

4 手外科多學(xué)科聯(lián)合診治及教學(xué)模式

基于上述難點(diǎn)，我們認(rèn)為多學(xué)科聯(lián)合診治不但體現(xiàn)在多學(xué)科聯(lián)合手術(shù)方面，還包括術(shù)前多科聯(lián)合會診、術(shù)后多科共同隨訪以及多學(xué)科教學(xué)。MDT模式教學(xué)實(shí)施步驟如下：①選擇適合教學(xué)的典型病例，如“Apert綜合征”；②常以手外科、顱面外科或骨科為主導(dǎo)方，視教學(xué)病例情況構(gòu)建多學(xué)科協(xié)作小組，各學(xué)科小組各自含?？平處熂皩W(xué)生；③要求各學(xué)科小組熟悉教學(xué)病例病情，查閱相關(guān)資料，掌握疾病的最新進(jìn)展和循證醫(yī)學(xué)資料，提出診治方案及相關(guān)的臨床問題；④各學(xué)科針對患者具體病情依次提出聯(lián)合手術(shù)或序列治療方案；⑤術(shù)后可建立手外科、顱面外科整合門診制度，對該類患者實(shí)行多學(xué)科隨訪。通過以上步驟，可把典型病例所涉及的多個學(xué)科知識相互關(guān)聯(lián)并應(yīng)用于臨床實(shí)踐，從而提高診治準(zhǔn)確性及徹底性，同時提高了學(xué)生的綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)和臨床思維能力。

5 MDT促進(jìn)手外科教學(xué)

5.1 拓寬了學(xué)生的臨床思路

MDT打破了傳統(tǒng)教學(xué)以單學(xué)科為主的局限性，通過某一疾病的多學(xué)科協(xié)作，使學(xué)生在知識的理解和掌握上達(dá)到了更高的層次。手外科MDT可涉及骨科、顱面外科、眼科、遺傳學(xué)等學(xué)科，甚至可與婦產(chǎn)科、兒科、介入科等學(xué)科緊密聯(lián)系。多學(xué)科之間的交流和病例討論，整合了臨床教學(xué)資源，也提高了各?？瀑Y源的利用效能，使學(xué)科由?？葡?qū)？迫喊l(fā)展，為培育高水平的臨床和科研人才奠定基礎(chǔ)。

5.2 提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)能力

通過多學(xué)科的聯(lián)合教學(xué)，將學(xué)生的學(xué)習(xí)方式由被動接受轉(zhuǎn)為主動學(xué)習(xí)。學(xué)生通過對具體病癥的文獻(xiàn)學(xué)習(xí)、整理和匯報，不僅提高了自身分析問題、解決問題的能力，還鍛煉了對學(xué)習(xí)內(nèi)容的組織、表達(dá)和邏輯思維的能力。

5.3 提升學(xué)生的科研能力

很多手部合并其他畸形綜合征患者的發(fā)病機(jī)制都沒有清晰闡明，MDT模式有利于學(xué)生對該未知領(lǐng)域提出更多的科學(xué)問題，并在臨床中臨床中進(jìn)行積極的探索。MDT治療模式施行了全程管理，為研究生開展科研奠定了很好的基礎(chǔ)。

手外科通過多學(xué)科聯(lián)合診治才能發(fā)揮綜合學(xué)科優(yōu)勢，使疾病治療更為合理，患者受益最大化，并能起到良好的教學(xué)效果。MDT模式需要配置協(xié)調(diào)化，診療模式制度化，治療過程規(guī)范化及持續(xù)化。