張 紅 陳 紅

外陰癌是外陰的惡性腫瘤，約占女性生殖道惡性腫瘤的5%。其中以原發(fā)性鱗狀上皮癌為主，繼發(fā)性惡性腫瘤少見。外陰癌最常發(fā)生在大陰唇，其次是小陰唇、陰道前庭及陰蒂等處。首先出現(xiàn)局部結(jié)節(jié)或腫塊，并逐漸增大、壞死、破潰及感染，分泌物增多，伴有瘙癢疼痛感。腫物可呈乳頭狀或菜花樣，并可迅速擴(kuò)大，累及肛門、直腸和膀胱等；外陰佩吉特(Paget)病是一種緩慢逐漸發(fā)展的癌，含典型的有空泡形成的Paget細(xì)胞，約有半數(shù)的患者有汗腺的累及。多發(fā)生于大陰唇和肛周，外陰瘙癢和燒灼感是其常見癥狀，檢查發(fā)現(xiàn)外陰病灶高出皮膚，局部增厚，有硬結(jié)及皮膚表面有脫屑，常有色素減退類似白斑。一些外陰Paget病的患者患有潛在腺癌[1]。我院于2018年實(shí)施1例“腹腔鏡輔助下全陰道切除+廣泛外陰切除+全尿道切除+腹會(huì)陰聯(lián)合直腸肛門切除+膀胱造瘺+乙狀結(jié)腸造口+會(huì)陰皮瓣移植術(shù)的手術(shù)”，手術(shù)過程順利,患者預(yù)后良好,手術(shù)配合報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，女，49歲，已婚；2006年因?qū)m頸癌于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行全子宮切除術(shù)，手術(shù)病理會(huì)診示宮頸原位癌累及腺體伴早期浸潤，未行化療；2008年陰道殘端活檢病理示原位癌伴早期浸潤，遂于當(dāng)?shù)匦?次化療(具體方案不詳)。2010年因行胸片檢查，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院懷疑轉(zhuǎn)移又于當(dāng)?shù)匦?次化療(具體方案不詳)，化療期間發(fā)現(xiàn)外陰輕度糜爛，行外陰用藥治療后未見好轉(zhuǎn)。2014年患者因外陰潰爛于外院行外陰活檢，結(jié)果示(陰道前壁活檢)黏膜組織慢性炎，局部鱗狀上皮細(xì)胞增生；(右陰小陰唇外側(cè)活檢)黏膜組織慢性炎，部分鱗狀上皮-低級(jí)別上皮肉瘤變伴人類乳頭狀瘤病毒(human papilloma virus, HPV)感染；(陰蒂活檢)鱗狀上皮異型增生-高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變伴Paget病，遂于該院行單純外陰切除術(shù)。術(shù)后病理檢查示(外陰)Paget??；免疫組化示腫瘤細(xì)胞CK7(+)，CK8/18(+)，EMA(+),KI-67(LI:60%)，P63(-)，P53(-)。術(shù)后半年患者出現(xiàn)外陰瘙癢、疼痛，并于2015年于外院再次行外陰手術(shù)治療。今患者外陰瘙癢伴疼痛一年半，行走不暢，走路時(shí)外陰有棕色液體流出，解小便時(shí)外陰疼痛加重，遂來我院就診，?？茩z查：外陰術(shù)后改變，兩腿根部及會(huì)陰區(qū)紅色丘疹樣改變，陰道口周圍發(fā)紅腫脹，累及尿道口，與肛門僅隔極薄組織；子宮已切除，雙側(cè)附件區(qū)未見異常。入院輔助檢查示：血常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)、尿常規(guī)、凝血功能、輸血前全套、腫瘤標(biāo)志物等均未見明顯異常；心電圖、盆腔三維彩色多普勒超聲未見明顯異常，肝膽脾胰B超示脂肪肝。胸片示雙肺紋理增粗，建議必要時(shí)進(jìn)一步檢查；腹股溝淋巴結(jié)B超示雙側(cè)腹股溝區(qū)掃查未見明顯腫塊及增大淋巴結(jié)圖像。

1.2 手術(shù)方式

患者取截石位，全身麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾，暴露術(shù)野，放置導(dǎo)尿管及杯狀舉宮器，取臍輪上緣縱切口約12 mm,氣腹針穿刺成功后進(jìn)氣，建立人工氣腹，穿刺成功后放入鏡頭，于兩側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左下腹偏中分別作一處5 mm切口，穿刺成功后導(dǎo)入器械；術(shù)中腹腔鏡探查示子宮全切術(shù)后改變；左側(cè)卵巢與周圍組織粘連嚴(yán)重，右側(cè)卵巢未見明顯異常；陰道殘端與周圍組織粘連；舉宮杯放入陰道，上推膀胱，下推直腸，腹腔鏡下行“全陰道切除術(shù)”。因肛周侵犯，遂術(shù)中邀請(qǐng)胃腸外科教授協(xié)助手術(shù)，行腹腔鏡下直腸及肛門切除術(shù)，肛周切除范圍超過病灶>2 cm，并行“乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)”；因尿道侵犯，遂術(shù)中邀請(qǐng)泌尿外科教授協(xié)助診治，行“全尿道切除+膀胱造瘺術(shù)”。腹腔鏡下縫合盆底腹膜等組織，留取1根針線從陰道拉出留待后續(xù)使用；行“外陰病灶切除術(shù)”，切除范圍超過病灶周邊2 cm以上，深達(dá)皮下全層；切除后創(chuàng)面止血，使用前述留置可吸收線螺旋縫合陰道及直腸切除后的切口，留置引流管。設(shè)計(jì)皮瓣切口，分別取雙側(cè)切口周圍臀部皮瓣，行“帶蒂皮瓣移植術(shù)”；放置腹腔引流管，縫合皮膚切口，加壓包扎會(huì)陰部傷口。

1.3 結(jié)果

術(shù)后12d，患者無特殊不適，一般情況好，膀胱造瘺管通暢，人工肛門通暢，生命體征平穩(wěn)，四肢活動(dòng)良好，切口無滲血、滲液，愈合良好，雙下肢無水腫及其他異常，擬于術(shù)后一個(gè)半月后行2次化療，后續(xù)將繼續(xù)關(guān)注患者的治療情況。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論

根據(jù)患者病情，術(shù)前1天組織了婦科腫瘤科、肛腸科、泌尿外科、血管外科、麻醉科、手術(shù)室等相關(guān)科室進(jìn)行了術(shù)前多學(xué)科團(tuán)隊(duì)[2]討論。根據(jù)術(shù)前討論內(nèi)容，了解具體手術(shù)方式，總結(jié)出手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，初步制定手術(shù)方案及相關(guān)護(hù)理措施。

2.1.2 術(shù)前訪視

術(shù)前1 d手術(shù)室護(hù)士至病房訪視患者，了解患者基本情況；向患者介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)體位安置、手術(shù)基本流程，減少患者恐懼心理；耐心回答患者及家屬提出的問題，增強(qiáng)患者及家屬對(duì)手術(shù)的信心；告知患者術(shù)前更衣、禁食水等相關(guān)手術(shù)注意事項(xiàng)。

2.1.3 用物準(zhǔn)備

手術(shù)室準(zhǔn)備好婦科腔鏡一體化手術(shù)間，滿足手術(shù)觀摩需求。準(zhǔn)備婦產(chǎn)科、肛腸外科、泌尿外科手術(shù)器械及敷料，常規(guī)腹腔鏡用物，根據(jù)患者情況酌情準(zhǔn)備4-0、5-0血管線，1-0、2-0、4-0可吸收縫線，腔鏡直腸切割閉合器，亞甲藍(lán)注射液，無菌醫(yī)用牙簽[3]等。

2.2 洗手護(hù)士配合

術(shù)前準(zhǔn)備3個(gè)器械車，分別擺放常規(guī)腔鏡器械、所有病灶切除器械以及患者生理功能重建器械。洗手護(hù)士提前30 min洗手，打開常規(guī)腔鏡器械臺(tái)以及病灶切除器械臺(tái)，并與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)在病灶切除器械臺(tái)上鋪隔離區(qū)及無瘤無菌區(qū)，術(shù)中將接觸外陰腫瘤的器械妥善放置瘤區(qū)，不再使用[4]。第1步，使用常規(guī)腔鏡器械臺(tái)，準(zhǔn)備超聲刀及分離鉗在盆腔游離出陰道上2/3，暫且關(guān)閉氣腹，放出腹腔余氣,減少二氧化碳?xì)飧钩掷m(xù)時(shí)間[5]。第2步，使用病灶切除器械游離陰道前1/3，完整切除陰道，此步驟使用過的器械均放置于器械臺(tái)隔離區(qū)，不再使用。手術(shù)人員更換無菌手套，必要時(shí)更換手術(shù)衣，重新打開氣腹，準(zhǔn)備水囊于會(huì)陰部堵氣，維持氣腹壓力，提前準(zhǔn)備好腔鏡直腸切割閉合器EndoGIA，使用腔鏡器械分離出直腸，EndoGIA腔鏡下離斷直腸，再次暫且關(guān)閉氣腹，放出腹腔余氣。第3步，使用病灶切除器械于會(huì)陰部切除肛門，并取出所有切除的直腸、肛門組織，接觸過肛門以及直腸的器械妥善放置于器械臺(tái)隔離區(qū)[6]，不再使用。手術(shù)人員再次更換無菌手套，必要時(shí)更換手術(shù)衣；再次打開氣腹，置水囊于會(huì)陰部堵氣，使用腔鏡器械腹腔鏡下縫合盆底腹膜等組織，并使用無菌蒸餾水沖洗盆腔、腹腔，并選擇乙狀結(jié)腸合適的部位送至左邊Troca口，待做乙狀結(jié)腸造口，第3次關(guān)閉氣腹。第4步，使用病灶切除器械做尿道切除，于腹壁做膀胱腹壁造瘺，妥善固定造瘺管，并用無菌巾保護(hù)腹壁造瘺口，再于會(huì)陰部根據(jù)病灶情況，行外陰病灶切除，此時(shí)病灶及相關(guān)組織完全切除，妥善放置所有標(biāo)本于器械臺(tái)隔離區(qū)，提醒醫(yī)生送檢，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)腔鏡器械臺(tái)以及病灶切除器械臺(tái)上所有用物且不再使用。第5步，洗手護(hù)士打開功能重建器械臺(tái)，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)該臺(tái)所有物品，并提醒巡回護(hù)士做好增加物品記錄，重新消毒臀部待轉(zhuǎn)移皮瓣皮膚，提前準(zhǔn)備亞甲藍(lán)及無菌牙簽設(shè)計(jì)皮瓣切口，使用該器械臺(tái)器械螺旋縫合陰道與直腸切除后所形成的通道，會(huì)陰部后方雙側(cè)臀部皮瓣做楔形切口，帶蒂轉(zhuǎn)移至同側(cè)所缺失部位。清點(diǎn)此器械臺(tái)所有用物，核對(duì)無誤，準(zhǔn)備三角針3-0慕絲線間斷縫合切口，無菌敷貼覆蓋切口，洗手護(hù)士與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)3個(gè)器械臺(tái)上所有用物，首先清點(diǎn)功能重建器械臺(tái)，保持其無瘤、無菌，再清點(diǎn)其余器械臺(tái)，清點(diǎn)無誤后，更換手套。第6步，使用功能重建器械關(guān)閉腹部穿刺孔，并做好乙狀結(jié)腸造口，連接造口袋。關(guān)閉腹腔后洗手護(hù)士與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)中所有物品，核對(duì)無誤；手術(shù)結(jié)束后，洗手護(hù)士再次與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)所有用物，核對(duì)無誤，協(xié)助分類清理所有手術(shù)器械及用物。

2.3 巡回護(hù)士配合

2.3.1 體位管理

患者進(jìn)入手術(shù)室后，巡回護(hù)士患者在上肢建立靜脈通道，將患者雙上肢使用中單包裹固定于身體兩側(cè)；由于患者多次手術(shù)，基礎(chǔ)情況差，皮膚情況差，加上本次手術(shù)時(shí)間長，術(shù)中截石位導(dǎo)致局部受力不均，預(yù)防術(shù)中獲得性壓瘡非常重要，麻醉前患者雙下肢纏繞醫(yī)用彈力繃帶[7]，擺放改良截石位[8]，擺放時(shí)詢問患者舒適情況，避免過度牽拉，避免腘窩神經(jīng)受壓，在與腿部接觸的體位架上墊以凝膠墊片，減輕腿部壓力；患者頭部墊以凝膠墊圈，防止枕后局部受壓；術(shù)前在患者骶尾部、膝蓋處、肩背部等受壓部位涂抹賽膚潤[9]，減少皮膚與手術(shù)床面的摩擦力，預(yù)防受壓部位壓瘡的發(fā)生；在不影響手術(shù)操作的情況下，每2 h微調(diào)手術(shù)床的傾斜角度，即將手術(shù)床左側(cè)傾斜15°，2 h后再將手術(shù)床往右側(cè)傾斜15°，以改變患者左右側(cè)肩背部、骶尾部等局部受壓情況。

2.3.2 體溫管理

術(shù)中密切監(jiān)測患者體溫，多方位預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生。擺放體位前，患者雙腿使用棉腳套分別包裹，進(jìn)行雙下肢保暖；術(shù)中關(guān)注咽溫探測儀，持續(xù)使用溫毯儀；給患者輸注的液體均為37℃加溫液體；盆腔沖洗等術(shù)中沖洗液均為37℃無菌0.9%氯化鈉溶液，預(yù)防患者術(shù)中低體溫發(fā)生[10]。

2.3.3 術(shù)后整理

手術(shù)結(jié)束后，立即將患者擺放至平臥位，檢查患者各部位皮膚完好，無壓紅等異常情況；妥善安置患者的胃管、腹腔引流管、膀胱造瘺口、結(jié)腸造瘺口，會(huì)陰部加壓包扎帶等，護(hù)送患者至病房，與病房護(hù)士做好了各管道以及衣服等特殊內(nèi)容交班。

3 小結(jié)

本例患者因行多次手術(shù)，基礎(chǔ)情況差，該次手術(shù)切口范圍廣，手術(shù)涉及盆腔、尿道、腸道、肛門、陰道、外陰病灶以及皮瓣等多部位，手術(shù)時(shí)間長，預(yù)防術(shù)中各種并發(fā)癥以及防止術(shù)后手術(shù)部位感染和腫瘤種植非常關(guān)鍵。該手術(shù)的主要配合要點(diǎn)包括術(shù)前充分的準(zhǔn)備、術(shù)中巡回護(hù)士與多?？频拿芮袦贤?，有效縮短了手術(shù)時(shí)間；正確的體位安置，減少了患者下肢水腫以及術(shù)中壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生；術(shù)中密切關(guān)注患者體溫變化，調(diào)節(jié)手術(shù)間溫度，使用溫毯儀、加溫輸液器等預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生，有效促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)；術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作以及無瘤操作，及時(shí)更換手套、手術(shù)衣及手術(shù)器械，預(yù)防患者術(shù)后傷口感染情況的發(fā)生；術(shù)后妥善固定盆腔引流管、會(huì)陰引流管、膀胱造瘺管以及乙狀結(jié)腸造口等保證了手術(shù)的順利進(jìn)行以及患者術(shù)后良好的恢復(fù)。