李楚墨

（上海立信會(huì)計(jì)金融學(xué)院經(jīng)貿(mào)學(xué)院，上海 20000）

一、引言

“看病難，看病貴”是我國(guó)醫(yī)療行業(yè)面臨的主要問(wèn)題，也是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的重要原因，因此得到國(guó)家和政府部門(mén)的重點(diǎn)關(guān)注。醫(yī)療服務(wù)是重要的改革內(nèi)容，其存在的信息不對(duì)稱(chēng)，以及醫(yī)療企業(yè)的壟斷是導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)實(shí)施價(jià)格管制的原因。醫(yī)療服務(wù)作為服務(wù)的一種，通過(guò)特定的醫(yī)療方面的原理和技術(shù)來(lái)保證人們?cè)诒＝?、衛(wèi)生、健康等方面需要。醫(yī)療產(chǎn)出在某種程度上能使民眾達(dá)到對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的需求，這是物質(zhì)上的“服務(wù)”；而滿足患者的信任感、依賴感則是源于醫(yī)院的聲譽(yù)、服務(wù)質(zhì)量等精神上的“服務(wù)”?；颊叩结t(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)是為了擺脫疾病的困擾，保持健康的身體，這也是他們接受醫(yī)療服務(wù)的原因和核心，所以醫(yī)療服務(wù)與患者的聯(lián)系密不可分，過(guò)度醫(yī)療和誘導(dǎo)性供給的現(xiàn)象依然存在。

二、我國(guó)醫(yī)療行業(yè)現(xiàn)狀

（一）我國(guó)醫(yī)療保障存在不足

在當(dāng)前的醫(yī)療保障制度下，醫(yī)保在中國(guó)的覆蓋面并不廣泛，部分城市中百分之七十的弱勢(shì)群體和農(nóng)村人口沒(méi)有享受到合理的醫(yī)療保障，這部分人群由于收入不多，雖然生了病，也沒(méi)有足夠的錢(qián)來(lái)治病，就算治好了病，也會(huì)增加家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。就算是在城鎮(zhèn)，也不能保證每個(gè)人都能得到應(yīng)有的醫(yī)療保障，其中包括大部分兒童和老人。只有就業(yè)人群和滿足條件的退休人員可以享受到。醫(yī)療保障難以普及導(dǎo)致社會(huì)的負(fù)面效應(yīng)，從而阻礙經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。

（二）政府在醫(yī)療改革中的角色定位不準(zhǔn)確

我國(guó)進(jìn)行了多次醫(yī)療體制改革，雖然以市場(chǎng)化的經(jīng)濟(jì)運(yùn)作手段一定程度上能夠合理地分配市場(chǎng)資源，增加經(jīng)濟(jì)效用，但會(huì)使醫(yī)療資源的分配失衡。之所以把醫(yī)院等機(jī)構(gòu)直接推到市場(chǎng)走市場(chǎng)化路線，是因?yàn)檎畬?duì)自身定位不準(zhǔn)確。單純地針對(duì)大型醫(yī)院進(jìn)行改革而忽略小型醫(yī)院的改革是產(chǎn)生醫(yī)療服務(wù)兩極化的原因。以市場(chǎng)為導(dǎo)向的改革讓政府對(duì)醫(yī)療保健行業(yè)的監(jiān)督職能有所下降，忽視了對(duì)公共物品的管理。政府對(duì)醫(yī)療部門(mén)視同為一般的企業(yè)來(lái)進(jìn)行管理，這是用市場(chǎng)化的手段來(lái)革新醫(yī)療行業(yè)。

（三）政府和社會(huì)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的定性存在偏差

在醫(yī)療革新的進(jìn)程中，大部分的支持者認(rèn)為，醫(yī)院應(yīng)該形成市場(chǎng)的主體，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制和法律規(guī)范的框架內(nèi)自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧。在某種程度上把醫(yī)院比作了營(yíng)利性公司，削弱了它們保障大眾健康的基本義務(wù)而開(kāi)展以營(yíng)利性服務(wù)為目的。這種定性上的偏差導(dǎo)致了醫(yī)院要以追求利潤(rùn)最大化為目標(biāo)才能維持自身的生存，從而使醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用增加，最終導(dǎo)致民眾的負(fù)擔(dān)增加。改革初期采用了財(cái)政體系的革新，讓地方政府負(fù)擔(dān)醫(yī)療行業(yè)的開(kāi)支，但由于各個(gè)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，使不發(fā)達(dá)地區(qū)的政府被迫把醫(yī)院當(dāng)成營(yíng)利性企業(yè)來(lái)對(duì)待，加快營(yíng)利性發(fā)展的步伐，顯然這種做法存在弊端。

三、過(guò)度醫(yī)療

過(guò)度治療本質(zhì)上是一種醫(yī)療行為或過(guò)程，因?yàn)楦鞣N緣由，讓其超出了診斷和治療疾病的實(shí)際需要。比如國(guó)內(nèi)常見(jiàn)的抗生素的過(guò)度使用、檢查項(xiàng)目的過(guò)度復(fù)雜化、“大處方”等等。本質(zhì)上還是因?yàn)樽鳛獒t(yī)院的供給方存在著誘導(dǎo)性需求，但這的確是一個(gè)日趨嚴(yán)重的現(xiàn)狀。有學(xué)者經(jīng)過(guò)研究后認(rèn)為，這種需求產(chǎn)生的服務(wù)費(fèi)用很可能占到衛(wèi)生總費(fèi)用的兩成以上，其中在有關(guān)多余藥品的開(kāi)銷(xiāo)上，也占到了衛(wèi)生總資源的一成以上。盡管過(guò)度治療采取了額外的治療開(kāi)支，但它并沒(méi)取得應(yīng)有的成效，實(shí)際上還是屬于一種需要被制止的負(fù)面現(xiàn)象。

誘導(dǎo)需求和過(guò)度醫(yī)療始終存在而且難以被完全消滅跟醫(yī)療消費(fèi)者處于弱勢(shì)地位有關(guān)。從醫(yī)院的角度來(lái)講，醫(yī)院是特殊的服務(wù)業(yè)，加上政府對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行自負(fù)盈虧的政策，自然而然存在著追求利潤(rùn)最大化的行為。舉例來(lái)說(shuō)，如果是患了普通的感冒，注射抗生素和其他點(diǎn)滴實(shí)際上不是必須的，甚至?xí)?duì)身體造成傷害，但許多醫(yī)生往往不會(huì)關(guān)注這些就給患者注射上，這便增加了患者在醫(yī)療項(xiàng)目上的花費(fèi)。此外，作為醫(yī)生出于對(duì)專(zhuān)業(yè)的進(jìn)步而使用新藥或采用先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，同樣增加患者的開(kāi)支。

從患者的角度來(lái)說(shuō)，醫(yī)生在獲得信息的能力上顯然處于強(qiáng)勢(shì)地位，醫(yī)生在權(quán)利保障下對(duì)患者進(jìn)行誘導(dǎo)，患者想與之對(duì)抗也顯得無(wú)能為力。大多醫(yī)療消費(fèi)者缺乏醫(yī)療方面的知識(shí)，不知曉某些檢查本身存在隱患，不清楚自己患病的原理以及正確的應(yīng)對(duì)方式，認(rèn)為只要是貴的就一定是好的。再基于本身對(duì)病情的堪憂和急于康復(fù)的心理，要求醫(yī)生用好藥，做各種檢查。也有一些醫(yī)療消費(fèi)者會(huì)盲目聽(tīng)從醫(yī)療廣告或傳聞，加上自己的主觀判斷，主動(dòng)找尋高端昂貴的治療方案，這也會(huì)促進(jìn)了過(guò)度醫(yī)療的生長(zhǎng)。

四、傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)方面的價(jià)格管制

由于過(guò)度醫(yī)療的存在，政府采用醫(yī)療價(jià)格管制來(lái)遏制過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格控制是政府在醫(yī)院內(nèi)主要控制醫(yī)療服務(wù)提供者的價(jià)格水平和價(jià)格結(jié)構(gòu)的行為，以防止醫(yī)療服務(wù)提供者牟取暴利，危害公共利益。

（一）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制的原因

政府實(shí)行價(jià)格管制的原因很大程度上是由于過(guò)度醫(yī)療的產(chǎn)生。在醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中產(chǎn)生信息不對(duì)稱(chēng)的現(xiàn)象尤為突出，如果是高新技術(shù)的醫(yī)療服務(wù)還會(huì)加劇這種現(xiàn)象。信息不對(duì)稱(chēng)導(dǎo)致了服務(wù)誘導(dǎo)需求，而服務(wù)誘導(dǎo)需求又導(dǎo)致了過(guò)度醫(yī)療。在這種情況下，供給方的醫(yī)生和需求方的患者達(dá)成合情合理的醫(yī)療價(jià)格幾乎是不可能的，市場(chǎng)調(diào)節(jié)機(jī)制在這種情況下的作用也微乎其微。正因如此，政府部門(mén)才會(huì)有的放矢的采用特殊方案來(lái)遏制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，這就是價(jià)格管制。另一方面，因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)缺乏需求價(jià)格彈性和相當(dāng)?shù)氖袌?chǎng)勢(shì)力，導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在醫(yī)療市場(chǎng)上具有壟斷性，從而賦予醫(yī)生特殊的定價(jià)權(quán)利，社會(huì)服務(wù)的無(wú)謂損失也會(huì)因?yàn)檫@種定價(jià)而產(chǎn)生，政府會(huì)因此而實(shí)施價(jià)格管制來(lái)實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益較大化。

(二)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制的方法與結(jié)果

國(guó)家從2009年進(jìn)行了“新醫(yī)改”的頒布，到現(xiàn)在已經(jīng)經(jīng)歷了多次醫(yī)療衛(wèi)生改革。其中，最重要的就是對(duì)藥品價(jià)格的不斷更新和改革。在此之前，政府對(duì)過(guò)度醫(yī)療的管制是采用最高零售限價(jià)的方式，這種方式在2000年的時(shí)候被確立下來(lái)。總的來(lái)說(shuō)，這種管理方法與同期的健康、醫(yī)療保險(xiǎn)制度和藥品市場(chǎng)的發(fā)展相適應(yīng)。它對(duì)促進(jìn)中國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展進(jìn)步，控制藥品價(jià)格的不合理上漲起到了積極的作用。顧名思義，政府對(duì)藥品的價(jià)格上限進(jìn)行了規(guī)定，使其低于市場(chǎng)的均衡價(jià)格，一定程度上延緩價(jià)格的持續(xù)不斷上漲。

（圖 1）

由圖1可見(jiàn)，假定藥品的均衡價(jià)格和均衡數(shù)量分別為Pe和Qe，此時(shí)政府采取了最高零售限價(jià)策略，將藥品的最高價(jià)格限制到P0，很明顯此時(shí)的供給量小于需求量，價(jià)格也低于均衡價(jià)格，產(chǎn)生了藥品的短缺量為Q1和Q2，長(zhǎng)期推測(cè)來(lái)看，市場(chǎng)可能會(huì)發(fā)生供不應(yīng)求的狀況。

然而，隨著醫(yī)療改革的逐步深入，相對(duì)應(yīng)的機(jī)構(gòu)和機(jī)制正在發(fā)生著潛移默化的變化。雖然這種管理方法可以“控制價(jià)格高度，防止通貨膨脹”，但其負(fù)面效應(yīng)也越來(lái)越明顯。所以，通過(guò)不斷吸取和糾正各方的建議，以“放管結(jié)合”為中心，政府管控的許多藥品定價(jià)都被放開(kāi)，建立以醫(yī)保支付和藥品購(gòu)買(mǎi)為中心的藥品價(jià)格制度。在取消藥品政府定價(jià)的同時(shí)，印發(fā)了加強(qiáng)藥品市場(chǎng)價(jià)格行為監(jiān)管的通知，配套開(kāi)展藥品價(jià)格大檢查，整改藥品價(jià)格改革中滋擾市場(chǎng)價(jià)格秩序的行為，同時(shí)確保藥物供應(yīng)的數(shù)量和質(zhì)量，藥品的經(jīng)營(yíng)者自由制定適合市場(chǎng)供求和自身成本的價(jià)格，以確保獲得相應(yīng)的利潤(rùn)。同時(shí)恢復(fù)和增加一些特定的低價(jià)藥、常用藥的制造和供給。

（圖 2）

由圖2可知，在我國(guó)“十二五”期間，中國(guó)醫(yī)藥工業(yè)的銷(xiāo)售收入逐年增加，增長(zhǎng)率逐漸降低和平穩(wěn)。從2010年到2016年的銷(xiāo)售收入依次為 11999、15126、18194、21513、24394、26703 和 29463 億元，增長(zhǎng)率為別為26%、20%、18%、13%、9%，由此可見(jiàn)，醫(yī)療改革確實(shí)具有一定的效果，它減緩了醫(yī)藥業(yè)收入的增長(zhǎng)，一定程度上減輕了患者的負(fù)擔(dān)。

雖然國(guó)家出臺(tái)了相應(yīng)的價(jià)格監(jiān)管來(lái)抵制過(guò)度醫(yī)療，但也無(wú)法完全消除信息不對(duì)稱(chēng)和不充分的現(xiàn)象。由政府專(zhuān)門(mén)進(jìn)行的價(jià)格管制還是無(wú)法達(dá)到最佳狀態(tài)，再加上長(zhǎng)期形成的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的制度，始終無(wú)法消除過(guò)度醫(yī)療的現(xiàn)象。舉例來(lái)說(shuō)，如果一名患者得的是一般流感，最優(yōu)的治療方法就是在自己的支付意愿p元內(nèi)，不接受任何治療。假設(shè)此時(shí)政府沒(méi)有對(duì)醫(yī)療價(jià)格實(shí)施管制，那么醫(yī)生就會(huì)直接收取它p元的看病費(fèi)用，并建議他回去充分休息，喝點(diǎn)姜湯即可；假如存在價(jià)格管制，醫(yī)院不能收取超過(guò)x元的檢查費(fèi)（x＜p），僅僅x元的檢查費(fèi)不足以維持醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)，醫(yī)院會(huì)因此而出現(xiàn)倒閉的情況，所以醫(yī)院還會(huì)給患者開(kāi)y元的藥品（x+y=p），而這些藥品是患者不必要的，但醫(yī)院可以利用y元的醫(yī)藥費(fèi)和x元的檢查費(fèi)來(lái)獲得利潤(rùn)，從而支持醫(yī)院的生存和發(fā)展。由此可見(jiàn)政府定價(jià)并沒(méi)有完全消除，甚至還產(chǎn)生了過(guò)度用藥的現(xiàn)象。

五、總結(jié)

綜上所述，中國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)的現(xiàn)實(shí)狀況表明，過(guò)度醫(yī)療很難完全消除，政府的價(jià)格管制也不能完全起到積極的作用，甚至?xí)a(chǎn)生新的困擾。政府應(yīng)該從極度依靠政治手段的治理方式轉(zhuǎn)變?yōu)殪`活有效地運(yùn)用市場(chǎng)手段的治理方式，把握好市場(chǎng)機(jī)制，改革傳統(tǒng)的醫(yī)療支付手段。醫(yī)院應(yīng)從加強(qiáng)醫(yī)生思想道德建設(shè)做起，貫徹好物價(jià)法規(guī)，公開(kāi)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)政策，完善醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)管理制度，以誠(chéng)信至上，為自身以及所在的醫(yī)院樹(shù)立好良好的風(fēng)氣。同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)管力度，嚴(yán)厲打擊過(guò)度醫(yī)療導(dǎo)致的過(guò)度收費(fèi)和醫(yī)藥資源過(guò)度浪費(fèi)的現(xiàn)象，杜絕負(fù)面情況發(fā)生，過(guò)度醫(yī)療治理任重而道遠(yuǎn)。