陸為民運(yùn)脾通降法治療口瘡病臨床經(jīng)驗(yàn)及病案解析

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南京 210029

口瘡病即西醫(yī)中的“口腔潰瘍”，是一種發(fā)生于口腔黏膜的潰瘍性疾病，多見于舌腹、頰黏膜、前庭溝、軟腭等部位，潰瘍大小不等，呈圓形或橢圓形，邊緣紅腫，附有黃白內(nèi)凹的薄膜，或有破潰，發(fā)作時(shí)疼痛明顯，部分患者反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重時(shí)可影響日常生活，臨床多見于慢性消化系統(tǒng)疾病的患者?？诏彶≈嗅t(yī)又稱口糜、口瘍、口疳、口破等，其病名首見于《素問·氣交變大論》“歲金不及，炎火乃行，生氣乃用……民病口瘡”和《素問·氣厥論篇三十七》“膀胱移熱于小腸，鬲腸不便，上為口糜”[1]。后世醫(yī)家對(duì)于口瘡病認(rèn)識(shí)更為深刻。隋代巢元方[2]《諸病源候論》云：“時(shí)氣口瘡候，發(fā)汗下后，表里俱虛，而毒氣未盡，熏于上焦，故喉口生瘡也。”唐代王燾[3]在《外臺(tái)秘要》中提出了“天行口瘡”和“石發(fā)口瘡”；明代薛己[4]在《口齒類要》中指出口瘡的臨床表現(xiàn)有“口唇生瘡，口內(nèi)無皮狀，口舌糜爛，唇舌生瘡……”；朱橚等[5]醫(yī)家在《普濟(jì)方》中則提出了“口舌瘡”的概念。

關(guān)于口瘡病的病因病機(jī)，從古至今已有較多醫(yī)家加以分析。隋代巢元方認(rèn)為其病機(jī)為“心脾積熱”，元代朱丹溪提出“中焦氣虛”，明代王肯堂參詳“外寒致病”，清代薛雪指出“內(nèi)生寒邪”等[6]。現(xiàn)今王麗等[7]總結(jié)了國醫(yī)大師周仲瑛教授臨床診治口瘡病的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為口瘡病多見“氣陰兩傷”之證候，提出“臟腑不足”為其病因，“中虛邪犯”為其病機(jī)。

陸為民教授為江蘇省中醫(yī)院主任中醫(yī)師、南京中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，師從國醫(yī)大師徐景藩教授，陸教授從事中醫(yī)臨床近三十年，擅長治療脾胃病，對(duì)口瘡的治療有獨(dú)到見解。陸教授認(rèn)為，脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，氣血生化之源，若脾胃氣機(jī)阻滯，血行不暢，則郁火難降，運(yùn)脾可助氣血流暢，則壅滯可除，能通能降?？诏彽某霈F(xiàn)，或因外感或因飲食不當(dāng)、七情內(nèi)傷，口瘡破潰之處留有火熱之邪，閉于口腔內(nèi)則易生郁火，氣郁不得宣發(fā)，火熱之邪搏結(jié)于口腔，發(fā)病時(shí)灼灼不能進(jìn)食，影響水谷精微的攝??；或反復(fù)致病，脾虛納差，飲食不節(jié)，影響水谷精微消化吸收，出現(xiàn)反復(fù)口瘡難愈、納谷不香、四肢乏力等癥狀。因脾胃為后天之本，五臟六腑的陰陽失衡會(huì)影響中焦運(yùn)化，口瘡病的發(fā)生發(fā)展可以反映出脾胃功能，也是各臟腑正邪斗爭(zhēng)的外在表現(xiàn)之一，每因氣滯、痰飲、瘀血的影響，中焦失衡，運(yùn)化功能受礙，脾胃升清降濁功能受阻，火熱易盤踞于口腔，不得宣降濁熱之邪，郁而化熱，發(fā)為此病。健運(yùn)脾胃，恢復(fù)中焦功能和氣機(jī)升降司職，則口瘡可平。口瘡病的病因有外感內(nèi)因之分，參照八綱辨證，可將其臨床證候大致概括為四個(gè)方面：外感風(fēng)熱、膽胃郁熱、脾胃氣虛、陰虛濕熱。筆者有幸跟師左右，茲就陸教授臨床應(yīng)用運(yùn)脾通降法治療口瘡病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，供同道參考。

1 外感風(fēng)熱

患者詹某，男，22歲，2018年8月3日因“發(fā)熱后出現(xiàn)口腔潰瘍1周”就診?；颊咭?周前不慎受涼出現(xiàn)外感高熱，體溫最高39.1℃，自行服用退燒藥后熱退，繼而出現(xiàn)口舌生瘡，舌邊及兩側(cè)頰黏膜多發(fā)潰瘍，瘡面紅白，大小不一，吞咽時(shí)咽喉明顯灼痛感，聲音輕微嘶啞，自行噴灑西瓜霜無緩解，納寐欠佳，二便調(diào)?？滔拢罕馓殷w2度腫大，舌質(zhì)淡尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。中醫(yī)診斷：口瘡病，辨證為外感風(fēng)熱、邪毒壅滯，治當(dāng)疏風(fēng)清熱、運(yùn)脾通降。處方：甘草6g，桔梗6g，炒牛蒡子 10g，重樓 10g，升麻 10g，蟬蛻 6g，連翹 15g，丹皮10g，白及 3g，白僵蠶 10g，川牛膝 10g，黃連 3g，淡竹葉10g。共7劑，水煎，日一劑，分次頻服，囑含漱3～5分鐘后再咽下。患者服藥7劑后口腔潰瘍明顯好轉(zhuǎn)，扁桃體腫大不明顯，囑患者清淡飲食，多飲水，攝食蔬菜水果。

按：《素問·氣交變大論》指出，氣候變化會(huì)導(dǎo)致口瘡的發(fā)生，六淫邪氣皆可為因。時(shí)值夏月暑熱時(shí)節(jié)，患者外感高熱后火熱之邪上沖心脾，外感邪熱，邪正相交，搏于咽喉，故發(fā)為口瘡。雖然風(fēng)熱搏結(jié)于咽喉，關(guān)乎外邪，法當(dāng)解表清熱，但此邪熱痹于咽喉，發(fā)為口瘡實(shí)邪，故而氣機(jī)已受阻礙，升降失常，灼熱之邪郁滯于上，正所謂“脾氣通于口”，疏風(fēng)清熱同時(shí)治以運(yùn)脾通降，有利于改善癥狀。方中藥用升麻、蟬蛻宣暢氣機(jī)，桔梗、甘草、牛蒡子利咽化痰，痰祛則氣機(jī)通暢，此為“通”；僵蠶入胃經(jīng)，疏風(fēng)化痰散結(jié)，助清熱化濕，能升陽中清陽，運(yùn)脾降胃，脾得升則胃自健，此為“運(yùn)脾”；重樓、連翹、黃連清熱解毒，牛膝、竹葉藥性趨下，淡滲利濕，有引火下行之功，此為“降”。此外，方中白及藥性和緩，收澀斂瘡，可固守正氣，顧護(hù)消化道黏膜，故此方既去邪亦不傷陰。《素問·至真要大論》中病機(jī)十九條云：“諸熱瞀瘛，皆屬于火。”此外感風(fēng)熱，氣血壅滯于口，發(fā)為口瘡，故臨床見風(fēng)熱病，加一兩味涼血活血藥，血脈通降是為良計(jì)。因此，陸教授指出既為風(fēng)熱，當(dāng)考慮“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，加丹皮涼血活血，邪熱自除。

2 膽胃郁熱

患者靳某，女，72歲，2018年8月3日因“口腔潰瘍反復(fù)4年，加重1個(gè)月”就診。口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重，舌邊散在紅白潰瘍，未見明顯破潰，口角亦有少許破潰，舌澀，平時(shí)脾氣較急躁，晨起偶有口干口苦，納欠佳，飲水不多，大便偏溏，日行1次，小便可，夜寐欠安，舌淡紅，苔薄黃膩，脈細(xì)澀。既往有慢性萎縮性胃炎病史，膽囊切除術(shù)后5年余，空腹血糖偏高。B超檢查示膽囊切除術(shù)后、甲狀腺結(jié)節(jié)。西醫(yī)診斷：1.復(fù)發(fā)性口腔潰瘍；2.慢性萎縮性胃炎；3.膽囊切除術(shù)后狀態(tài)。中醫(yī)診斷：口瘡病，辨證為膽胃郁熱、肝郁脾虛，治當(dāng)清泄膽熱、運(yùn)脾通降。處方：郁金10g，石菖蒲10g，陳皮 10g，法半夏 10g，茯苓 15g，茯神 15g，黃連3g，姜竹茹 10g，炒枳殼 10g，炒僵蠶 10g，姜厚樸 10g，熟大黃3g，金錢草15g，烏梅炭15g，沉香曲3g。共14劑，水煎，日一劑，分三次飯后服。

2018年8月17日復(fù)診?；颊咴V舌澀、口腔潰瘍改善，加茯神至30g，炒雞內(nèi)金10g。續(xù)服14劑，口瘡未再新發(fā)，后續(xù)中藥繼續(xù)調(diào)理脾胃。

按：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍是一種常見的口腔病變，研究發(fā)現(xiàn)，全球口腔潰瘍患者中，超過50%為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍[8]?？诏彶》磸?fù)發(fā)生與脾息息相關(guān)，脾氣虛則濕熱郁內(nèi)，伏邪不愈。陸教授指出，患者口瘡出現(xiàn)于膽囊切除術(shù)后，膽囊切除導(dǎo)致膽汁疏泄功能失常，氣機(jī)滯澀，中焦水谷運(yùn)化失常，郁而化熱；膽為肝之余氣所化，肝氣失于約束，日久精氣虧虛，虛火上炎，膽經(jīng)之郁火上擾心神，致使患者失眠急躁。對(duì)此，陸教授治以清泄膽熱、運(yùn)脾通降之法，以“黃連溫膽湯”為主方加減，方中二陳之義利濕化痰，是為“運(yùn)”；枳殼、郁金、菖蒲開竅宣暢氣機(jī)，是為“通”；僵蠶、枳殼，厚樸、大黃，一升清陽一降濁陰，在此用熟大黃，酒炙可行氣散結(jié)，中焦樞機(jī)得以調(diào)節(jié)，郁熱自消，是為“通降”；金錢草清肝膽郁熱，烏梅炭既可斂瘡固澀，亦有祛腐生新之用，一舉兩得，炒炭可助入血絡(luò)、理血和營。陸教授臨床常以“黃連溫膽湯”加減治療此證型的口瘡病患者，基礎(chǔ)疾病以反流性食管炎、膽囊切除術(shù)后腹瀉、消化性潰瘍等較為多見。病于里而形于外，舉一反三。

此則驗(yàn)案中，陸教授又提到“心脾同受邪”之觀點(diǎn)。心脈布于舌上，舌為心之苗，心脾感受邪熱，則熏蒸上泛口舌，發(fā)為口瘡。宋代王懷隱[9]所著《太平圣惠方·卷三十六》中云：“夫口者，脾脈之所通，舌者，心氣之所主。若經(jīng)絡(luò)否澀，氣血壅滯，則生于熱，熱毒之氣，在于臟腑，搏于心脾，蘊(yùn)熱積蓄，日久不能消散，上攻于口舌，故生瘡久不愈也?！?/p>

3 脾胃氣虛

患者季某，女，48歲，2018年5月18日因“口腔潰瘍反復(fù)2年”就診。反復(fù)發(fā)作口腔潰瘍，黃白相間，散在于口腔兩側(cè)頰黏膜，口服復(fù)合維生素片、涂擦蜂膠膏未見明顯改善。三餐規(guī)律，偶有胃納不佳，平素進(jìn)食油膩則容易便溏，易疲勞倦怠，月經(jīng)量少半年，近來大便日行2次，大便偏干，既往有慢性腎小球腎炎病史，尿常規(guī)尿蛋白+、隱血+。刻下：舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈細(xì)弱。中醫(yī)診斷：口瘡病，辨證屬脾胃氣虛、虛火上炎，治當(dāng)健脾升陽、運(yùn)脾通降。處方：黨參10g，生白術(shù) 10g，麩炒白術(shù) 10g，茯苓 15g，甘草 3g，炒山藥15g，桔梗 6g，砂仁 3g(后下)，醋烏梅 10g，沉香曲 3g，焦山楂15g，炒薏仁15g，蓮子肉10g。共7劑，水煎，日一劑，早晚飯后1小時(shí)頓服。

患者服藥后口腔潰瘍好轉(zhuǎn)，大便質(zhì)軟，可成形，日行1次，陸教授囑患者續(xù)服1個(gè)月，后諸癥漸平。

按：患者年近半百，陰氣自半。《黃帝內(nèi)經(jīng)·上古天真論》云：“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭?！笨紤]患者體質(zhì)及口腔潰瘍特征，應(yīng)當(dāng)視為內(nèi)因虛證?；颊邍L試外用蜂膠膏及口服維生素片未見起效，《丹溪治法心要·卷六·口瘡》云：“口瘡，服涼藥不愈者，此中焦氣不足，虛火泛上無制，理中湯，甚者加附子?！盵10]患者口瘡反復(fù)發(fā)作，加上慢性腎小球腎炎病史，脾腎虧虛，中焦虧損，中氣無力升舉脾土，脾虛夾濕，舌質(zhì)淡胖，脾胃運(yùn)化功能失約，氣血失于固攝，發(fā)為口瘡，治以健脾升陽、運(yùn)脾通降，選方以參苓白術(shù)散加減。方中四君子、山藥健運(yùn)脾土，“運(yùn)脾”之功；桔梗配伍砂仁宣通脾胃氣機(jī)，焦山楂行氣活血，是為“通”；烏梅、蓮子肉、沉香曲藥性收斂以降虛火，意在“降”，斂虛火入下焦，使上焦創(chuàng)面得以平復(fù)。方中烏梅僅僅醋炙炮制，相比炒炭入血，多了一分酸斂之意，酸甘化陰。陸教授查視患者脈細(xì)弱，此為脾胃氣虛之候，若續(xù)苦寒清熱，則敗壞脾土，甚及下焦，故當(dāng)建中扶正、升陽舉陷。

4 陰虛濕熱

患者杭某，女，54歲，2018年12月17日因“口腔潰瘍間作2個(gè)月余”就診。自覺牙齦紅腫疼痛，邊緣有幾處散在口腔潰瘍，色淡紅，有灼熱感，飲水后無緩解，伴畏冷，納可，夜寐差，二便調(diào)。子宮切除術(shù)后6年余，發(fā)現(xiàn)牙齦炎1個(gè)月。刻下：舌淡紅，苔膩白多黃少，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：口瘡病，辨證為陰虛濕熱、心腎不交，治當(dāng)健脾化濕、滋陰降火、運(yùn)脾通降。處方：黃連5g，川牛膝 15g，生石膏（先煎）30g，知母 6g，麩炒蒼術(shù)10g，姜厚樸 10g，陳皮 10g，法半夏 10g，茯苓 15g，茯神 30g，肉桂（后下）3g，佩蘭 15g，草果 10g，石菖蒲10g，沉香曲3g。共7劑，水煎，日服1劑，早晚飯后緩慢漱咽。

2018年12月24日復(fù)診。諸證好轉(zhuǎn)，繼守原法續(xù)服14劑。

按：《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》云：“口瘡，有虛火實(shí)火之分。虛火者，色淡紅，滿口白斑微點(diǎn)，甚者陷露龜紋，脈虛不渴，此因思慮太過，多醒少睡，以致心腎不交，虛火上炎?！盵11]患者年過半百，加之既往子宮切除，任脈虧損，腎氣虛耗?！端貑枴ち?jié)藏象論第九》云：“腎，其華在發(fā)，其充在骨?！比~天士[12]曰：“齒為骨之余……”年長之人牙齦出現(xiàn)口瘡，多與腎相關(guān)。患者口腔潰瘍、牙齦紅腫灼熱，陸教授結(jié)合四診，考慮牙齦紅腫為陰虛火旺、濕熱邪火上燔的表現(xiàn)，此火蓋因肝腎陰虛引起，陰虛則相火不藏，虛火偏盛無以制約，邪熱犯口齒牙齦，發(fā)為口瘡。脾胃為后天之本，脾胃運(yùn)化，水谷精微舒布全身，肝腎精氣得以不斷充盈滋養(yǎng)，精血充實(shí)，陰陽乃治，故當(dāng)健固后天之本以滋先天，治以運(yùn)脾通降、引火歸元。肝腎陰虛患者可常規(guī)應(yīng)用六味地黃丸，其具有滋陰補(bǔ)腎降火的功效，可標(biāo)本兼治。但此病案中，患者舌苔膩，白多黃少，提示濕熱內(nèi)蘊(yùn)，脾濕不除、樞機(jī)不通，一味滋陰會(huì)加重患者脾濕，難以克化，遂治以玉女煎合二陳平胃散加減。方中以石膏清熱降火、生津止渴為君，配伍知母滋陰清熱，并運(yùn)用二陳、蒼術(shù)、佩蘭、石菖蒲之屬健脾，意為“運(yùn)脾”，于疏導(dǎo)邪熱大有裨益；黃連配伍肉桂，引火歸元，加上牛膝、厚樸等下行之品，是為“降”。陸教授指出，遇此類口瘡病患者，無須見瘡斂瘡，大劑量投入辛涼滋陰之品反而壅滯，謹(jǐn)記運(yùn)脾，通降三焦，引火邪下行，此為整體觀念。

5 結(jié)語

運(yùn)用中藥治療口瘡病在古今中外均十分常見，其療效已得到證實(shí)。例如Basha[13]研究發(fā)現(xiàn)，姜黃素和蜂膠對(duì)于實(shí)驗(yàn)大鼠口腔潰瘍有抗氧化、消炎止痛的效果；劉峰等[14]臨床研究證實(shí)，白及可促進(jìn)口腔潰瘍的愈合，改善患者疼痛癥狀。除了中藥外，中醫(yī)尚有針刺、熏洗、外敷等治療口瘡病的方法。中醫(yī)治療口瘡的方案很多，但從中焦脾胃功能來論述的較為少見。本文介紹了陸為民教授臨床應(yīng)用“運(yùn)脾通降”法治療不同證候口瘡病的經(jīng)驗(yàn)。脾胃為后天之本，氣血生化之源，口瘡病不單是上焦病癥，脾胃的運(yùn)化失?？蓪?dǎo)致口瘡發(fā)生發(fā)展，其他臟腑亦會(huì)因陰陽失衡影響中焦的運(yùn)化，故通過健運(yùn)脾胃、穩(wěn)固中焦、通暢氣機(jī)，恢復(fù)脾胃升清陽、降濁陰的功能，治療口瘡病就會(huì)事半功倍。陸教授臨床善于觀察疾病，審證求因，從中醫(yī)整體觀出發(fā)，應(yīng)用“運(yùn)脾通降”法治療口瘡病具有較高的臨床意義與創(chuàng)新價(jià)值，值得學(xué)習(xí)和推廣。