莊子凡王向瑩王新王詩(shī)源

1.北京中醫(yī)藥大學(xué) 北京 100029 2.山東中醫(yī)藥大學(xué)

由于環(huán)境因素、社會(huì)壓力、人口老齡化等多種原因，精神類疾病或癥狀發(fā)生率日漸增高。臨床研究顯示，西藥的不良反應(yīng)較多，且容易導(dǎo)致人體產(chǎn)生藥物依賴及醫(yī)源性疾患[1]；而中醫(yī)治療精神或情志異常類病證具有療效明顯、不良反應(yīng)少且無藥物依賴性等優(yōu)勢(shì)?！秱s病論》中有多個(gè)專篇及條文論述精神或情志異常類病證[2]，如《金匱要略》中就有關(guān)于百合病、奔豚病、臟躁、梅核氣等精神情志異常類病癥辨治的專篇或理法方藥論述的條文[3]，而《傷寒論》中雖然沒有精神或情志異常病證的專篇分類和探討，但通篇共398條原文中，涉及精神或情志癥狀的病因證治的條文約128條，涉及的經(jīng)方有34首[4]。筆者臨證治療精神或情志異常類病證時(shí)，將患者全身整體情況與精神或情志異常癥狀相結(jié)合，遵循“有是證用是方”的方證相對(duì)觀念和“但見一證便是，不必悉具”的異病同治觀念，進(jìn)行綜合辨證，選方用藥，收效良好，現(xiàn)將幾例典型精神異常類病證的經(jīng)方治療驗(yàn)案介紹如下。

1 吳茱萸湯治療抗精神病藥物所致流涎

胡某，男，16歲，2018年10月13日初診。患者少年，但肢體僵硬，目光呆滯，行走不利，沉默不語(yǔ)，就診時(shí)父母攙扶其行走及起坐。其母訴，近1個(gè)月來患者口中流涎過多，經(jīng)常聽到口中有水液響聲，常自行嘔出粘白涎液，進(jìn)食易干嘔?；颊叱錾鷷r(shí)難產(chǎn)缺氧，致智力低下，初中輟學(xué)在家。半年前出現(xiàn)躁狂癥狀，時(shí)發(fā)肢體抽搐、兩目上視等癥，于山東省精神衛(wèi)生中心診斷為精神分裂癥，予阿普唑侖0.4mg口服，一日三次。服用該藥物后，躁狂不眠等癥狀減輕，但近1個(gè)月來，患者呈現(xiàn)呆滯沉默、抑郁寡歡的狀態(tài)。就診時(shí)癥見，沉默不語(yǔ)，目光低垂，面無表情，手掌冷汗，有濕疹皮屑，舌淡胖，脈沉細(xì)。四診合參，考慮其口中涎水過多，結(jié)合全身癥狀，證屬陽(yáng)虛水泛，故以經(jīng)方真武湯加減，方為：炮附子15g，茯苓 20g，生白術(shù) 15g，炒白芍 15g，益智仁 30g，薏米30g，烏藥 15g，桂枝 12g，生姜（切）15g，大棗3枚。共7劑，每日1劑，水煎，分早晚2次服。

2015年10月20日二診。家長(zhǎng)代述，患者手掌冷汗、濕疹等癥狀明顯減輕，口腔黏膜皺襞水腫癥狀消失，但口涎多、干嘔等癥改善并不明顯。診得左關(guān)脈緩弱，右尺脈稍沉，舌苔薄白。依據(jù)口涎多、干嘔等癥狀，根據(jù)經(jīng)方“干嘔、吐涎沫、頭痛者，吳茱萸湯主之”，選用吳茱萸湯為主方加減，處方：吳茱萸15g，黨參30g，生白術(shù) 20g，石菖蒲 15g，益智仁 30g，薏米 30g，陳皮6g，桂枝12g，生姜（切）15g，大棗3枚。共7劑，每日1劑，水煎，分早晚2次服。

2015年 10月27日三診。家長(zhǎng)代述，患者口涎多明顯改善，進(jìn)食時(shí)干嘔癥狀消失。

按：筆者查閱文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)有服用抗精神病藥物出現(xiàn)流涎等不良反應(yīng)的相關(guān)報(bào)道及研究[5]，其發(fā)生機(jī)制目前尚不清楚，可能與大腦皮質(zhì)受抑制，吞咽反射減弱有關(guān)[6]。首次處方，根據(jù)其口腔黏膜水腫，黏膜及舌邊齒痕多，辨證屬陽(yáng)虛水泛。二診主癥減輕不明顯，后根據(jù)“干嘔、吐涎沫”之癥，處以吳茱萸湯加減?！秱摗分蟹治鰠擒镙菧灿?條[7]，分別是第243條“食谷欲嘔，屬陽(yáng)明也，吳茱萸湯主之”，第309條“少陰吐利，手足厥冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之……”，第378條“干嘔、吐涎沫、頭痛者，吳茱萸湯主之”。綜合分析以上論述，雖分列于陽(yáng)明、少陽(yáng)、厥陰三篇之中，但病機(jī)皆屬厥陰陽(yáng)虛寒盛[8]，且“食谷欲嘔、吐、干嘔、吐涎沫”等皆為患者之癥狀，且“煩躁欲死”也符合患者精神亢奮、睡眠時(shí)間少等癥狀，故主以吳茱萸湯溫肝散寒、溫胃降逆，另辟蹊徑，收效頗佳。

2 防己地黃湯治療老年癡呆躁狂癥

姜某，男，88歲，朋友父親，患有輕度阿爾茨海默病。應(yīng)患者家屬懇求，于2018年8月20日上門診視?；颊?015年發(fā)生腦梗后，行動(dòng)不利，肢體活動(dòng)尚可，2017年老伴去世之后情緒極端低落，出現(xiàn)焦慮、健忘，于山東省精神衛(wèi)生中心診斷為阿爾茨海默病及抑郁癥，平時(shí)需要服用鎮(zhèn)靜藥物氨磺必利100mg，一天兩次，已服用1年。近1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)幻視幻聽、脾氣暴躁，對(duì)家人及看護(hù)人員無端發(fā)怒罵詈，夜間睡覺時(shí)間不足2小時(shí)，不配合家人照顧，拒絕去醫(yī)院就醫(yī)?？滔拢夯颊咔榫w尚可，沒有出現(xiàn)暴躁、發(fā)怒等，但看護(hù)人員敘述，患者常有幻視幻聽、暴怒罵詈等情況，夜間睡眠時(shí)間很少，左側(cè)肢體活動(dòng)不利，左手腫脹，大便干結(jié)，需服用開塞露通便，小便可，舌紅少苔，脈細(xì)弱。辨證為肝腎虧虛、水不涵木，故以防己地黃湯加減，方為：防己 15g，生地黃 30g，桂枝 12g，防風(fēng) 10g，甘草10g，珍珠母 30g，郁金 12g，香附 12g，百合 18g，首烏藤18g，鉤藤（后下）30g，桑葉20g。共6劑，每日1劑，水煎，分早晚2次服。

8月27日患者家屬電話問詢，代述服前藥6劑后，夜間睡眠時(shí)間已達(dá)4小時(shí)左右，一周內(nèi)發(fā)怒罵詈發(fā)作次數(shù)明顯減少，大便較前干結(jié)減輕，左手腫脹仍在?；颊呒覍賳柤笆欠衲芡Ｓ冒被潜乩?，考慮服用該藥時(shí)間較久，囑逐漸減量，三周內(nèi)停服，同時(shí)由于減少服用西藥，遂加大了中藥的用量。患者左手腫脹消退不顯，遂合用防己黃芪湯，因患者血壓偏高，收縮壓波動(dòng)在160~180mmHg，且暴躁發(fā)怒之癥剛有減輕，故去掉黃芪。處方如下：防己20g，生地黃40g，桂枝15g，防風(fēng) 10g，甘草 10g，珍珠母 30g，茯苓 15g，白術(shù) 30g，首烏藤18g，山萸肉15g，桑葉 20g。共7劑，每日1劑，水煎，分早晚2次服。

1個(gè)月后患者家屬電話告知，患者已經(jīng)停服西藥1周，情緒穩(wěn)定，夜間睡眠能達(dá)4小時(shí)，左手腫脹基本消除。

按：患者徹夜難寐、多動(dòng)易怒，甚或躁擾不寧、狂妄打罵為肝腎虧虛、陰不斂陽(yáng)所致，且兼有肝郁氣結(jié)、瘀滯化火，故選用治“病如狂狀妄行，獨(dú)語(yǔ)不休”之防己地黃湯[9]?！侗静萁?jīng)解》言防己“可以平風(fēng)木而消風(fēng)痰”[10]，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂防己“主熱氣諸癇”[11]89，《日華子本草》載防己“主心煩體重，能安神定志，勻氣脈”[12]。生地滋水涵木，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂地黃“逐血痹”[11]14，也適合患者中風(fēng)后遺癥兼有氣虛血瘀之證。桂枝振心陽(yáng)以安神明，兼清郁熱?！秱浼鼻Ы鹨健份d：“防己地黃湯治言語(yǔ)狂錯(cuò)，眼目霍霍或言見鬼，精神昏亂方?！盵13]將防己地黃湯辨證用于此證，滋陰斂陽(yáng)、平肝清熱，而達(dá)到“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”之功效。

3 干姜附子湯治療雙相障礙

王某，女，22歲，2018年7月5日初診。自述半年前因夜間情緒低落、失眠嚴(yán)重，白天心情煩躁易怒、心悸易驚，于當(dāng)?shù)啬扯揍t(yī)院就診，診斷為雙相障礙，以西藥利氮平、舍曲林治療3個(gè)月后，癥狀有所緩解，但仍伴較嚴(yán)重的失眠，自覺似睡非睡、似醒非醒，因藥物不良反應(yīng)自行停藥1個(gè)月。近1周來癥狀加劇，遂來門診就診?；颊咦允鲆归g情緒極度低落，有自殺沖動(dòng)，失眠嚴(yán)重，似睡非睡，白天煩躁易怒，但乏力懶動(dòng)。筆者診察患者發(fā)現(xiàn)，雖已入夏炎熱，但仍穿長(zhǎng)袖衣物，兩眼無神，心悸時(shí)發(fā)，面色晄白，手掌冰涼，舌淡，苔白潤(rùn)，脈沉緩。辨證屬陽(yáng)虛陰寒內(nèi)盛，其心悸則為心陽(yáng)不振所致，故以干姜附子湯為主方加減，方為：炮附子20g，干姜9g，薤白15g，桂枝12g?；颊叻?劑后，病情好轉(zhuǎn)明顯。

按：雙相障礙是一種躁狂或輕躁狂發(fā)作與抑郁發(fā)作交替出現(xiàn)或混合出現(xiàn)的重型精神疾病，是臨床較為棘手的精神科疾病[14]，歷代醫(yī)家多以陰不斂陽(yáng)、陽(yáng)熱腹實(shí)、火熱傷陰等等為病機(jī)入手治療。此醫(yī)案的關(guān)鍵在于患者情緒隨晝夜節(jié)律有明顯波動(dòng)，天人相應(yīng)，“陽(yáng)氣者,精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”?；颊哧?yáng)氣極度虛衰，白天得天陽(yáng)之助，能與陰相爭(zhēng)，故見煩躁。雖心情煩躁，但因陽(yáng)氣極虛，必見體力衰退、四肢冰涼等陽(yáng)虛之象；而夜間陰氣用事，人體失去天陽(yáng)之助，無力與盛陰抗衡，陰氣抑制功能過盛，必使患者情緒低落。且少陰陰盛，陽(yáng)氣浮散于外，必?cái)_神明而不得寐，而要閉藏陽(yáng)氣必須閉雙目，不得寐則陽(yáng)氣無法閉藏?！瓣帤庹?，靜則神藏，躁則消亡”，本證“夜而安靜”，則證明陰虛尚支。本病表現(xiàn)與《傷寒論》第61條“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之”所述相同，本病患者臨床表現(xiàn)一派陽(yáng)虛陰寒內(nèi)盛之象，心悸也由心陽(yáng)不振所致，故以干姜附子湯為主方加減，附子味辛性大熱，通行十二經(jīng)，回陽(yáng)救逆，與干姜為伍，辛溫扶陽(yáng)而斂陰；因患者同時(shí)有心陽(yáng)不振心悸之證，故加桂枝、薤白等藥，收效甚顯。

4 桂枝加黃芪湯治療產(chǎn)后風(fēng)濕阻遏陽(yáng)氣所致煩躁癥

容某，女，36歲，2018年9月15日初診?；颊咦允霭肽昵吧ズ?，失于調(diào)護(hù)，平時(shí)周身關(guān)節(jié)肌肉疼痛乏力，抱嬰孩不足10分鐘即感肩臂酸脹難忍，近兩個(gè)月以來心煩易怒，煩躁不能自已，情緒激動(dòng)時(shí)影響哺乳乳量，夜間盜汗嚴(yán)重，怕風(fēng)怕冷，手足不溫。納可，小便少，大便粘滯不成形，舌紅少苔，脈弦細(xì)弱。辨證為表虛濕盛兼陰血不足，故治以桂枝加黃芪湯，方為：桂枝 20g，白芍 20g，黃芪 30g，玄參 20g，麥冬 20g，雞血藤30g蒼術(shù)15g，生姜12g，大棗5枚，炙甘草10g。共7劑，每日1劑，水煎，分早晚2次服。

2018年9月22日二診。患者自述服藥一周，全身沉重疼痛減輕，情緒較前明顯平穩(wěn)，盜汗癥狀改善不明顯。遂在原方基礎(chǔ)上加山萸肉30g、防風(fēng)15g。連續(xù)服藥14劑后，患者煩躁諸證及盜汗情況完全消失。

按：本病是由產(chǎn)后失于調(diào)攝，感受寒濕，阻遏陽(yáng)氣所致，濕邪粘滯郁遏體表，陽(yáng)氣不得宣暢，陽(yáng)氣郁于里則煩躁。劉完素[15]3提出：“外冒于寒，而腠理閉密，陽(yáng)氣郁結(jié)，怫熱內(nèi)作，熱燥于筋，則轉(zhuǎn)筋也?！被颊哧?yáng)氣被遏，不能溫煦肢節(jié)，故“怕風(fēng)怕冷”；濕熱閉于下則小便不利、大便粘滯不爽，此證治以桂枝加黃芪湯。桂枝加黃芪湯在《金匱要略》中分別出現(xiàn)在黃汗病和黃疸病的條文中，黃汗病條文中提到的癥狀包括“兩脛自冷、身重、腰以上必汗出、身疼重、煩躁”；黃疸病中提到“假令脈浮，當(dāng)以汗解之，宜桂枝加黃芪湯主之”。尤在涇[16]在《金匱要略心典》注曰：“桂枝、黃芪亦行陽(yáng)散邪之法。”陽(yáng)氣怫郁不得溫煦體表，亦可用桂枝宣通陽(yáng)氣、通陽(yáng)散火。如劉完素[15]4《素問玄機(jī)原病式》所言：“夫辛甘熱藥，皆能發(fā)散者，以力強(qiáng)開沖也。然發(fā)之不開者，病熱轉(zhuǎn)加也。如桂枝麻黃類辛甘熱藥，攻表不中病者，其熱轉(zhuǎn)甚也。是故善用之者，須加寒藥，不然則恐熱甚發(fā)黃，驚狂或出矣?！?/p>

5 結(jié)語(yǔ)

以上4個(gè)驗(yàn)案分別屬于精神分裂癥或老年癡呆癥、失眠和產(chǎn)后抑郁癥等西醫(yī)學(xué)的精神疾病范疇，這些精神疾病雖不能與《傷寒雜病論》中情志或精神異常的條文中所述病癥直接對(duì)應(yīng)或等同，但基于病證本身所呈現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，結(jié)合患者的整體情況辨證，按照經(jīng)方完整的辨證論治體系，應(yīng)用和探析其理法方藥的應(yīng)用規(guī)律，可以緩解精神癥狀甚至治愈疾病。此外，本文4個(gè)驗(yàn)案所選用的吳茱萸湯、防己地黃湯、干姜附子湯和桂枝加黃芪湯，也并非《傷寒雜病論》中治療臟躁、梅核氣、百合病、狐惑病等特定精神疾病的經(jīng)方，但根據(jù)辨證，4個(gè)驗(yàn)案分別具有此四首經(jīng)方之肝胃虛寒證、陰虛血熱證、陽(yáng)虛陰寒證和寒濕遏陽(yáng)證所致的精神異常癥狀。因此，應(yīng)根據(jù)中醫(yī)整體觀念，四診合參，按照“但見一證便是，不必悉具”和“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的觀點(diǎn)，對(duì)臨床不同精神或情志異常類病證進(jìn)行有的放矢的經(jīng)方治療。