賈亞南，劉俊艷

SWI是MRI技術(shù)中以T2*加權(quán)梯度回波序列為基礎(chǔ)發(fā)展而來的新技術(shù)，其對脫氧血紅蛋白、含鐵血黃素、鈣化、鐵沉積等順磁性物質(zhì)尤為敏感，不僅為神經(jīng)退行性疾病的診治提供重要信息，也可通過對微出血灶的檢測預(yù)測抗栓治療患者的出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)，評估急性缺血性卒中責(zé)任血管內(nèi)磁敏感血管征（susceptibility vessel sign，SVS）的存在，通過SVS明確血栓性質(zhì)，預(yù)測血管再通情況[1-3]。除此之外，新近研究表明，SWI顯示的皮層不對稱突出靜脈征（asymmetrical prominent veins sign，APVS）可反映腦側(cè)支循環(huán)及腦血流動(dòng)力學(xué)情況，從血流及代謝角度評估缺血性卒中患者的代償狀態(tài)[4-8]?；诖耍疚臋z索文獻(xiàn)對APVS的病理生理學(xué)機(jī)制、SWI中影像表現(xiàn)特點(diǎn)及其與側(cè)支循環(huán)的關(guān)系進(jìn)行綜述。

1 不對稱突出靜脈征的病理生理學(xué)機(jī)制

SWI的靜脈成像基于血氧水平依賴原理，以脫氧血紅蛋白為內(nèi)源性對比劑使顱內(nèi)靜脈結(jié)構(gòu)得以清晰顯示，因此SWI靜脈顯影程度主要取決于靜脈血中脫氧血紅蛋白的含量[9]。對于缺血性卒中及各種慢性顱內(nèi)外血管閉塞性病變患者，當(dāng)腦灌注壓下降且難以通過一、二級側(cè)支循環(huán)及小動(dòng)脈的自動(dòng)調(diào)節(jié)能力滿足腦組織代謝需要時(shí)，缺血組織開始啟動(dòng)代謝儲備，通過提高氧攝取分?jǐn)?shù)（oxygen extraction fraction，OEF）彌補(bǔ)灌注不足，從而使相應(yīng)引流靜脈中脫氧血紅蛋白的含量增加，由此造成患側(cè)大腦半球皮層SWI靜脈顯影較對側(cè)更為顯著，即表現(xiàn)為APVS[10]。

此外，靜脈回流的通暢性對APVS也有一定影響。首先，缺血性卒中伴隨的氧化應(yīng)激及炎癥因子的刺激，使靜脈內(nèi)皮細(xì)胞受損、靜脈內(nèi)微血栓形成，導(dǎo)致靜脈血淤滯、回流受阻；其次，缺血組織水腫導(dǎo)致局部壓力增高，靜脈回流速度緩慢，從而使靜脈血中脫氧血紅蛋白含量蓄積。因此，患側(cè)SWI靜脈顯影較對側(cè)更為顯著[11-12]。但當(dāng)大面積梗死伴有高顱壓時(shí)，靜脈管腔被壓癟、靜脈結(jié)構(gòu)坍塌，則患側(cè)大腦半球靜脈不顯影或靜脈顯影數(shù)量明顯較對側(cè)減少[13]。

2 不對稱突出靜脈征的影像學(xué)特點(diǎn)及影響因素

缺血性卒中患者APVS表現(xiàn)為SWI中缺血側(cè)大腦半球靜脈顯影較對側(cè)更為顯著，靜脈數(shù)量增多伴或不伴有靜脈直徑增粗。由于不同區(qū)域腦組織引流靜脈不同，APVS可為皮層淺靜脈、深髓靜脈及大腦深靜脈的不對稱表現(xiàn)[12，14-16]。

并非所有缺血性卒中患者SWI都存在APVS，APVS多見于顱內(nèi)外較大供血?jiǎng)用}嚴(yán)重狹窄或閉塞的患者[7，14]。APVS出現(xiàn)可能受靜脈回流通暢性、側(cè)支循環(huán)狀態(tài)、血管自調(diào)節(jié)能力等多種因素影響。APVS顯影程度在缺血性卒中自然病程中隨時(shí)間推移逐漸變淡甚至消失[17-18]。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，APVS不僅可見于缺血性卒中急性期，缺血性卒中亞急性期、恢復(fù)期，甚至無癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞患者也可在SWI檢查中發(fā)現(xiàn)APVS。由此推論，APVS不是缺血性卒中某一病程的特征性表現(xiàn)，而是僅僅反映了腦組織的貧困灌注狀態(tài)及代謝儲備的啟動(dòng)。此外，APVS的顯影程度可隨著缺血組織血流的恢復(fù)發(fā)生變化。病變血管再通后，缺血組織得到有效的再灌注治療，腦組織OEF恢復(fù)正常，APVS即消失；但當(dāng)腦組織發(fā)生不可逆性壞死時(shí)，即使病變血管再通、缺血組織血流恢復(fù)，但壞死組織缺乏對氧的攝取，血液中氧得不到利用，導(dǎo)致引流靜脈中的脫氧血紅蛋白含量顯著下降，反而會出現(xiàn)病灶對側(cè)大腦半球靜脈顯影相對更為顯著[19]。

3 不對稱突出靜脈征與側(cè)支循環(huán)的關(guān)系

缺血性卒中急性期側(cè)支循環(huán)狀態(tài)的評估對血管再通方案的選擇、卒中預(yù)后和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的評估均非常重要?！度毖宰渲心X側(cè)支循環(huán)評估與干預(yù)中國指南（2017）》強(qiáng)調(diào)了側(cè)支組學(xué)的新概念，指出側(cè)支循環(huán)的研究范疇涉及整個(gè)腦循環(huán)系統(tǒng)，包括動(dòng)脈、微血管及靜脈系統(tǒng)，其研究領(lǐng)域不僅涉及結(jié)構(gòu)性血管通路、血流動(dòng)力學(xué)變化，也涵蓋腦組織代謝及神經(jīng)元功能改變[20]。所以，側(cè)支循環(huán)的評估不僅可以通過直接血管影像學(xué)檢測技術(shù)顯示側(cè)支血管的存在，還可通過毛細(xì)血管水平灌注情況、缺血組織代謝狀態(tài)及引流靜脈壓力間接體現(xiàn)。SWI顯示的APVS間接反映了缺血組織OEF增加，既可評估卒中急性期缺血半暗帶的面積[21-23]；也可通過比較治療前后靜脈顯影的變化評估血管再通治療效果[19]；并對卒中預(yù)后有一定預(yù)測價(jià)值[17，24-26]。有研究者認(rèn)為APVS存在與側(cè)支循環(huán)建立存在相關(guān)性，可作為評估側(cè)支狀態(tài)的新的影像學(xué)標(biāo)志[4-7]。目前已有少量研究對APVS與側(cè)支循環(huán)關(guān)系進(jìn)行探討，但得出的結(jié)論存在分歧。

3.1 不對稱突出靜脈征的存在反映側(cè)支循環(huán)較差 目前已有不少研究發(fā)現(xiàn)APVS與MRI中PWI顯示的腦組織低灌注區(qū)密切相關(guān)，但有學(xué)者指出并非所有的低灌注區(qū)域都有APVS的存在，推測良好的側(cè)支血流供應(yīng)可維持組織OEF正常，只有側(cè)支循環(huán)較差時(shí)才會出現(xiàn)APVS[22，27]。Rajeev K.Verma等[4]以33例大腦中動(dòng)脈M1段閉塞的急性缺血性卒中患者作為研究對象，依據(jù)DSA結(jié)果將患者分為側(cè)支循環(huán)良好組和側(cè)支循環(huán)較差組，用Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評分（Alberta stroke program early CT score，ASPECTS）評估APVS的范圍。結(jié)果顯示，側(cè)支循環(huán)良好組APVS存在的范圍較小，提示良好的側(cè)支循環(huán)為缺血組織提供了充足的血流灌注，減少了缺血組織對代謝儲備的需求，故APVS存在范圍較側(cè)支循環(huán)差者少。因此，APVS顯影范圍越小，提示軟腦膜側(cè)支循環(huán)狀態(tài)越好。

3.2 不對稱突出靜脈征的存在反映側(cè)支循環(huán)良好 與上述研究結(jié)果相反。有研究認(rèn)為APVS與側(cè)支循環(huán)狀態(tài)正相關(guān)。Min-GyuPark等[6]入組了80例頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈近端閉塞＜72 h的急性缺血性卒中患者，利用頭顱FLAIR序列顯示的遠(yuǎn)端高信號血管影及相位對比法（phasecontrast，PC）-時(shí)間飛躍法（timeof-flight，TOF）-MRA分別評估側(cè)支血流狀態(tài)，使用ASPECTS評估APVS的范圍。結(jié)果顯示，APVS存在范圍較廣的44例患者中，分別有29例和37例在FLAIR序列和增強(qiáng)后TOF-MRA顯示側(cè)支血流良好，側(cè)支血流狀態(tài)較差者無APVS的存在。由此推斷APVS存在范圍越廣泛，其軟腦膜動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)狀態(tài)越好。作者認(rèn)為APVS反映了腦組織OEF的增加，其存在范圍代表缺血半暗帶面積及良好的側(cè)支血流供應(yīng)。該作者近期的另一項(xiàng)研究進(jìn)一步證實(shí)廣泛的APVS與良好的側(cè)支循環(huán)有關(guān)[5]。該研究納入6例有明確缺血性卒中癥狀、DWI未發(fā)現(xiàn)梗死灶形成的患者，其SWI缺血側(cè)大腦半球存在廣泛APVS，PC-TOF-MRA的相應(yīng)區(qū)域均顯示良好的側(cè)支循環(huán)，且此6例患者3個(gè)月mRS評分均為0分。由此，作者認(rèn)為，APVS的出現(xiàn)與側(cè)支循環(huán)相關(guān)，且是卒中患者預(yù)后良好的指標(biāo)。此外，國內(nèi)學(xué)者劉慧勤等[7]對APVS顯影范圍與CTA顯示的區(qū)域軟腦膜側(cè)支循環(huán)評分（regional leptomeningeal collateral，rLMC）進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)APVS顯影廣泛的患者側(cè)支循環(huán)狀態(tài)較好，進(jìn)一步支持了此觀點(diǎn)。

目前有關(guān)APVS與側(cè)支循環(huán)的相關(guān)研究存在著樣本量小，未通過大樣本研究明確側(cè)支狀態(tài)與APVS-ASPECTS的對應(yīng)關(guān)系，也沒有觀察卒中急性期APVS與側(cè)支循環(huán)的動(dòng)態(tài)變化，而側(cè)支循環(huán)狀態(tài)與APVS的顯影程度均可隨病程延長而發(fā)生動(dòng)態(tài)改變[17-18，28-29]。另外，上述所有研究對APVS信號顯影程度均未行定量分析，僅通過ASPECTS對APVS的范圍進(jìn)行了半定量評估。所以，結(jié)論存在偏倚的可能。

綜上所述，缺血性卒中APVS的顯示主要與腦組織灌注不足及靜脈回流不暢導(dǎo)致的脫氧血紅蛋白含量增高有關(guān)，其反映了腦組織貧困灌注程度及代謝儲備的啟動(dòng)，可能受側(cè)支循環(huán)等血流代償機(jī)制的影響，因此APVS或可作為評估側(cè)支循環(huán)的一個(gè)新的影像學(xué)特征。但目前探討APVS與側(cè)支循環(huán)關(guān)系的研究較少，且現(xiàn)有的研究結(jié)論存在較大分歧，急需開展大樣本臨床研究工作，進(jìn)一步證實(shí)APVS對側(cè)支循環(huán)的預(yù)測價(jià)值，從而更好地應(yīng)用APVS指導(dǎo)卒中急性期臨床治療決策的選擇。

【點(diǎn)睛】目前的研究認(rèn)為SWI序列中的不對稱突出靜脈征能間接反映缺血性卒中、大動(dòng)脈重度狹窄或閉塞患者側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，但其與側(cè)支循環(huán)狀態(tài)的對應(yīng)關(guān)系及其判斷患者預(yù)后的價(jià)值尚未得到大規(guī)模研究的證實(shí)。