李迪，劉舒鑫

既往的研究顯示，9%～38%的缺血性卒中患者病因?yàn)榇竽X中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）M2段主干閉塞，占所有MCA區(qū)域梗死的16%～41%[1-2]。對(duì)于MCA M2段主干急性閉塞，目前rt-PA靜脈溶栓是被認(rèn)可的有效治療方案，但rt-PA靜脈溶栓治療存在時(shí)間窗狹窄、再通率低的問題。目前研究證實(shí)，對(duì)于缺血時(shí)間不超過6 h的急性前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞患者，血管內(nèi)治療效果要優(yōu)于藥物溶栓[3-7]。相比頸內(nèi)動(dòng)脈和MCA M1段閉塞，M2段由于其位置較遠(yuǎn)，直徑較小，血管走行迂曲和管壁較薄，機(jī)械取栓在技術(shù)上更具挑戰(zhàn)性，并且可能存在較高的圍手術(shù)期并發(fā)癥。《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)指南》指出對(duì)于MCA M2/M3段閉塞行取栓治療有潛在的獲益性，但應(yīng)權(quán)衡血管功能、臨床癥狀、取栓操作難度，盡可能減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[8]。在此背景下，本研究回顧性分析MCA M2段急性閉塞患者行機(jī)械取栓治療的有效性及安全性。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性連續(xù)納入2016年9月- 2018年4月于大連市中心醫(yī)院進(jìn)行機(jī)械取栓的MCA M2段急性閉塞患者。

圖1 大腦中動(dòng)脈M2段閉塞DSA圖像

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲；②本次卒中前mRS評(píng)分≤1分；③癥狀出現(xiàn)至少30 min且在治療前無明顯緩解，臨床診斷為缺血性卒中；④確切癥狀出現(xiàn)時(shí)間-就診時(shí)間間隔＜6 h，CTA證實(shí)為MCA M2段閉塞（M2段定義為繼M1段后，位于大腦外側(cè)裂深部島葉表面的MCA部分）；⑤向患者家屬說明機(jī)械取栓治療可能的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，家屬同意治療并簽署書面知情同意書；⑥病例資料齊全，包括術(shù)前術(shù)后DSA，術(shù)后24 h MRA可評(píng)估血管再通情況，術(shù)后CT可評(píng)估出血情況，有90 d隨訪資料且包括mRS評(píng)分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①卒中時(shí)伴發(fā)癲癇，此次發(fā)病前3個(gè)月內(nèi)有卒中發(fā)作史或腫瘤病史；②3個(gè)月內(nèi)有增加出血風(fēng)險(xiǎn)的已知疾??；③過去10 d內(nèi)有大型手術(shù)、顯著創(chuàng)傷或出血疾??；④未能控制的高血壓；⑤腎功能衰竭；⑥心功能衰竭，血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L；⑦血糖＜2.8 mmol/L或＞22.2 mmol/L；⑧懷疑卒中病因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈夾層，既往影像結(jié)果或臨床判斷提示血管閉塞為慢性病變；⑨DSA檢查禁忌。

1.2 機(jī)械取栓方法 常規(guī)消毒鋪單，0.5%利多卡因10 mL局麻后，用seldinger法穿刺股動(dòng)脈成功留置8F導(dǎo)管鞘，行DSA評(píng)估顱內(nèi)外血管情況。造影證實(shí)MCA M2段閉塞（圖1）的患者行取栓治療。路徑圖下將6F長(zhǎng)鞘（COOK，90 cm）/8F Guiding導(dǎo)管于頸內(nèi)動(dòng)脈巖段留置。在Synchro（0.014 in×300 cm）微導(dǎo)絲及Rebar-18微導(dǎo)管配合下，將5F Navien導(dǎo)管置于頸內(nèi)動(dòng)脈C4段，將微導(dǎo)絲順利通過閉塞段后，將微導(dǎo)管通過閉塞段于MCA M2段遠(yuǎn)端正常血管處留置，撤出微導(dǎo)絲，造影證實(shí)微導(dǎo)管位于血管真腔內(nèi)，遠(yuǎn)端分支通暢后，置于Solitaire FR（4 mm×20 mm）支架與閉塞段釋放，保留10 min后跟進(jìn)Navien導(dǎo)管至MCA M1段，在持續(xù)回抽Navien導(dǎo)管下回撤支架入Navien導(dǎo)管內(nèi)，取出支架同時(shí)持續(xù)負(fù)壓回抽并撤出Navien導(dǎo)管，查看支架及Navien導(dǎo)管內(nèi)是否有血栓（若未聯(lián)合Navien導(dǎo)管則省去Navien導(dǎo)管操作過程）。復(fù)查DSA評(píng)估閉塞血管前向血流是否恢復(fù)，如前向血流未恢復(fù)用以上方法再次取栓。如果取栓操作3次仍不能開放血管達(dá)到至少改良的腦梗死溶栓（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）2b的水平，將Solitaire FR支架釋放后造影，如果支架釋放狀態(tài)血流通暢，可以將支架電離解脫；如果釋放后造影示前向血流未達(dá)到mTICI 2b及以上則認(rèn)為治療失敗，應(yīng)撤出支架。術(shù)后所有患者均立即復(fù)查頭顱CT及完成神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)估，收入神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房并給予標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療。

閉塞血管成功再通的定義為閉塞血管前向血流恢復(fù)至mTICI 2b級(jí)以上（圖2）[9-11]。再通時(shí)間定義為首次血流通暢時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo) 主要療效終點(diǎn)：患者90 d臨床預(yù)后良好率（mRS 0～2分）。次要療效終點(diǎn)：術(shù)后即刻DSA評(píng)估的血管再通情況；術(shù)后（24±3）h MRA影像學(xué)結(jié)果；術(shù)后（24±12）h顱內(nèi)出血和SICH的發(fā)生率。根據(jù)ECASS-2試驗(yàn)定義SICH：導(dǎo)致患者臨床狀態(tài)惡化或NIHSS評(píng)分增加＞4分的腦內(nèi)任何部位的出血[12]。

以90 d mRS評(píng)分分為良好結(jié)局（mRS評(píng)分0～2分）與不良結(jié)局組（mRS評(píng)分＞2分），比較兩組基線臨床資料，閉塞部位、術(shù)后24 h內(nèi)顱內(nèi)出血和SICH、再通時(shí)間等資料的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位間距表示，計(jì)數(shù)資料采用Fisher確切概率法，計(jì)量資料采用Mann-Whitney非參數(shù)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料 共納入12例MCA M2段急性閉塞患者，平均年齡為（71.4±8.1）歲，入院NIHSS評(píng)分中位數(shù)18（14～25）分。有5例（42%）患者接受不同劑量rt-PA靜脈治療，6例（50%）采用單純支架取栓，6例（50%）采用SOLUMBRA技術(shù)取栓。平均股動(dòng)脈穿刺到再通時(shí)間為（77.8±23.9）min，平均發(fā)病到再通時(shí)間為（325.0±102.9）min。

2.2 結(jié)局事件 90 d隨訪時(shí)，12例患者的mRS分別為1分4例（33.3%），4分4例（33.3%），5分1例（8.3%），6分（死亡）3例（25.0%）。良好結(jié)局組4例（33.3%），不良結(jié)局組8例（66.6%）。術(shù)后即刻血管再通率為91.6%（11例），出血率為25.0%（3例），SICH發(fā)生率為8.3%（1例），死亡率為25.0%（3例），術(shù)后24 h MRA顯示血管通暢率為91.6%（11例）（表1）。

2.3 單因素分析 良好結(jié)局組較不良結(jié)局組入院時(shí)NIHSS評(píng)分較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余因素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

3 討論

圖2 大腦中動(dòng)脈M2段閉塞機(jī)械取栓治療后血管再通DSA圖像

表1 影響臨床預(yù)后的單因素分析

MCA M2段主干急性閉塞是臨床常見的卒中亞型，既往研究顯示MCA M2段急性閉塞機(jī)械取栓后血管再通率（mTICI 2b～3級(jí)）為77%～93.3%，優(yōu)于動(dòng)脈溶栓（43%～82%）及靜脈溶栓（27.3%～68.4%），但90 d臨床預(yù)后良好（mRS 0～2分）未顯示出類似的趨勢(shì)，機(jī)械取栓、動(dòng)脈溶栓及靜脈溶栓組分別為50%～92%、41%～76%及48%～81%[1，13-19]。2017年多項(xiàng)血管內(nèi)治療卒中試驗(yàn)高效再灌注評(píng)價(jià)（Highly Effective Reperfusion evaluated in Multiple Endovascular Stroke Trials，HERMES）協(xié)作組對(duì)5項(xiàng)急性前循環(huán)大血管閉塞機(jī)械取栓研究進(jìn)行了薈萃分析，該薈萃分析中共有95例MCA M2段急性閉塞患者，其中51例接受了機(jī)械取栓治療，44例接受了靜脈溶栓治療，結(jié)果提示機(jī)械取栓治療效果優(yōu)于靜脈溶栓治療，但校正后的OR值未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該研究未對(duì)血管再通率、SICH及死亡率等情況進(jìn)行詳細(xì)描述[20]。

本研究中MCA M2段急性閉塞機(jī)械取栓患者中90 d臨床預(yù)后良好比例為33.3%，與既往研究結(jié)果相比偏低[13-19]。分析原因考慮與本研究中患者入院NIHSS評(píng)分偏高、發(fā)病距再通時(shí)間過長(zhǎng)相關(guān)。本研究中患者入院NIHSS評(píng)分中位數(shù)為18，高于既往研究（NIHSS評(píng)分中位數(shù)13～16分），且在本研究中也顯示低NIHSS評(píng)分與臨床良好預(yù)后有關(guān)。HERMES薈萃分析顯示，隨著發(fā)病至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間延長(zhǎng)，預(yù)后良好患者比率逐漸降低，不良預(yù)后比例逐漸增高。本研究中發(fā)病到血管再通平均時(shí)間為325 min，與既往研究相比略長(zhǎng)，也可能是取栓臨床效益降低的原因之一。本研究12例患者中有1例發(fā)生SICH，因?yàn)闃颖玖窟^少，SICH發(fā)生率略高于其他研究，但Alan Flores等[21]發(fā)表的區(qū)域性卒中登記研究中，SICH發(fā)生率為9%，與本研究結(jié)果相似。該研究患者入院時(shí)NIHSS評(píng)分中位數(shù)為16，提示臨床癥狀嚴(yán)重程度與SICH發(fā)生率相關(guān)。本研究12例患者中有3例（25.0%）死亡，高于HERMES研究亞組分析結(jié)果（MCA M2閉塞機(jī)械取栓死亡率15%）[20]。本研究3例患者死亡原因均為肺炎導(dǎo)致多臟器功能衰竭，這也提示圍手術(shù)期并發(fā)癥的管理與臨床預(yù)后密切相關(guān)。

對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈末端和MCA M1段閉塞，既往研究顯示血管再通與良好臨床預(yù)后正相關(guān)[17]。但對(duì)于MCA M2段閉塞，血管再通與良好臨床預(yù)后是否相關(guān)尚無統(tǒng)一意見。2014年，Ralph Rahme等[1]對(duì)動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用重組尿激酶原治療急性腦血栓栓塞試驗(yàn)2（Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism 2，PROACT 2），卒中介入治療（Interventional Management of Stroke，IMS）和IMS 2研究進(jìn)行回顧性研究顯示，對(duì)于MCA M2段閉塞患者，無法證實(shí)成功的早期再灌注與臨床預(yù)后之間存在正相關(guān)。該研究提出受累區(qū)域較小、足夠的軟腦膜側(cè)支血管的存在及機(jī)械取栓的技術(shù)挑戰(zhàn)和風(fēng)險(xiǎn)都是導(dǎo)致該陰性結(jié)果的可能原因。2016年，T A Tomsick等[19]對(duì)IMS 3研究中MCA M2段急性閉塞患者資料進(jìn)行回顧性分析顯示，90 d臨床良好預(yù)后（mRS 0～2分）依賴于M2主干的再灌注，但不依賴于M2段分支血管閉塞的再通。對(duì)于M2分干閉塞，再灌注mTICI 2b的良好結(jié)局與再灌注mTICI 2a的良好結(jié)局沒有差異。2016年Sara Protto等[17]發(fā)表的血管再通對(duì)不同閉塞部位臨床預(yù)后影響研究中顯示，對(duì)于MCA M2段閉塞患者，血管再通與良好的臨床預(yù)后（mRS 0～2分）并不相關(guān)，但與極好的臨床預(yù)后（mRS 0～1分）相關(guān)。本研究中臨床預(yù)后良好轉(zhuǎn)歸患者均恢復(fù)至mRS評(píng)分0～1分，但本研究樣本量過少，得出的結(jié)果沒有足夠的說服力。

對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈末端和MCA M1段閉塞，SOLUMBRA技術(shù)（取栓支架+中間導(dǎo)管）已顯示出相比于單純支架取栓具有更高效的血管再通能力[22]。SOLUMBRA技術(shù)結(jié)合支架取栓及原位血栓抽吸協(xié)同作用，可提高取栓效率，降低遠(yuǎn)端栓塞風(fēng)險(xiǎn)。本研究中6例患者采用單純支架取栓，另6例患者采用SOLUMBRA技術(shù)，12例患者中僅有1例未實(shí)現(xiàn)閉塞血管再通，此例采用的是SOLUMBRA技術(shù)。對(duì)于MCA M2段閉塞，分析SOLUMBRA技術(shù)不占優(yōu)勢(shì)的原因可能是血管閉塞位置更遠(yuǎn)、直徑較小及血管走行迂曲，導(dǎo)致中間導(dǎo)管到位困難，不能最大限度地發(fā)揮抽吸作用。目前缺少大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較不同開通方法對(duì)MCA M2段閉塞的有效性及安全性。

MCA M2段急性閉塞機(jī)械取栓數(shù)量遠(yuǎn)少于MCA M1段及頸內(nèi)動(dòng)脈急性閉塞機(jī)械取栓數(shù)量，故本研究納入的樣本量較少，因此可能造成結(jié)果存在一定偏倚，如本研究中有1例患者手術(shù)過程順利，術(shù)后狀態(tài)佳，但住院期間發(fā)現(xiàn)肺部惡性腫瘤，后出現(xiàn)肢體疼痛無法進(jìn)行正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)90 d功能預(yù)后評(píng)估也造成了干擾。本研究自發(fā)病至血管再通時(shí)間較長(zhǎng)，雖然目前在影像學(xué)指導(dǎo)下，取栓治療已可突破時(shí)間窗的概念，但救治時(shí)間越短對(duì)臨床預(yù)后越有益[23-24]。另外，本研究為單中心回顧性研究，缺少對(duì)照組的比較。未來需要大樣本量的多中心前瞻隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來評(píng)估MCA M2段閉塞機(jī)械取栓的安全性及有效性。

【點(diǎn)睛】本研究評(píng)估了MCA M2段急性閉塞患者行機(jī)械取栓術(shù)的圍手術(shù)期結(jié)局和90 d功能預(yù)后情況，因樣本量小，僅發(fā)現(xiàn)入院時(shí)NIHSS評(píng)分較低與90 d預(yù)后良好有關(guān)，其余因素對(duì)患者的結(jié)局的影響尚不明確。