宋爭放

610041 成都，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 臨流和循證醫(yī)學(xué)研究部

我國癌癥流行病學(xué)現(xiàn)狀和流行趨勢令人擔(dān)憂。世界衛(wèi)生組織《全球癌癥報(bào)告》稱2018年有960萬人死于癌癥，這相當(dāng)于男性和女性死亡人數(shù)的1/8和1/11。與2012年調(diào)查獲得的820萬癌癥死亡病例相比，該數(shù)字有較明顯上升，同時新發(fā)病例也在上升[1]。而2018國家癌癥中心發(fā)布的中國最新癌癥數(shù)據(jù)表明，腫瘤是中國居民的主要死亡原因；無論城市還是農(nóng)村，隨著年齡的增長，中國男女癌癥發(fā)病率及死亡率均逐漸上升。發(fā)表在JAMA的最新全球癌癥負(fù)擔(dān)報(bào)告顯示，全球包括中國在內(nèi)的130個國家和地區(qū)所有癌癥的年平均年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率(age standardized incidence rate,ASIR)均增加[2]。統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，2018年我國新發(fā)癌癥病例數(shù)占全球新發(fā)癌癥病例總數(shù)的21%，死亡人數(shù)占近24%。從全球范圍調(diào)查數(shù)據(jù)看，到75歲之前，發(fā)生癌癥的累積風(fēng)險為21.4%，死于癌癥的風(fēng)險為17.7%[3]。就我國的形勢與國情而言，對策和行動應(yīng)有效有力。對此，積極建立我國的癌癥篩查制度，制定癌癥篩查策略及行動計(jì)劃是十分重要的防控手段。當(dāng)今天我們把癌癥篩查作為一個戰(zhàn)略性重要問題思考之時，便賦予了我們癌防事業(yè)全新的時代使命。

1 癌癥篩查的全球視角

近來，美國癌癥協(xié)會為醫(yī)務(wù)人員和公眾整理出一份用于指導(dǎo)腫瘤篩查的報(bào)告。該報(bào)告內(nèi)容主要涵蓋了乳腺癌、子宮頸癌、結(jié)直腸癌、肺癌、前列腺癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌這7大癌腫的篩查建議。定期篩查被認(rèn)為是預(yù)防癌癥的關(guān)鍵，美國預(yù)防服務(wù)工作組(United States Preventive Services Task Force,USPSTF)制定的篩查指南為美國疾病控制預(yù)防中心所推薦。以高發(fā)的肺癌和乳腺癌為例，肺癌篩查結(jié)果的數(shù)據(jù)顯示，肺癌篩查使整體肺癌死亡率降低14%，并使符合篩查標(biāo)準(zhǔn)人群的肺癌死亡率減少 25%。USPSTF將肺癌篩查推薦級別定為 B 級，并將篩查年齡延長到了80歲，使得獲益與損害達(dá)到了較好的平衡。同時，美國60%左右的乳腺癌是通過篩查發(fā)現(xiàn)的，而且越早發(fā)現(xiàn)預(yù)后就越好。在有力的衛(wèi)生政策和醫(yī)保覆蓋下，美國早期乳腺癌患者的5年生存率已達(dá)98.8%[4]。根據(jù)全美癌癥?？婆琶谝坏腗D安德森癌癥中心發(fā)布的癌癥篩查指南，患者可以根據(jù)自己的性別、年齡及家族史找出最適合自身的篩查方案。依據(jù)不同年齡段和相關(guān)條件開展篩查，涉及肺癌、肝、結(jié)直腸、乳腺、宮頸及子宮內(nèi)膜、卵巢癌、前列腺等。2015美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心(Centers for Medicare and Medicaid Services,CMS)將低劑量CT(low dose computed tomography,LDCT)肺癌篩查納入醫(yī)保，全國適用。CMS的首席醫(yī)療官 Conway博士稱，為每年一度的癌癥篩查提供醫(yī)保的這項(xiàng)決定是一個全新且重要的醫(yī)學(xué)預(yù)防手段。2018年CMS最終確認(rèn)了癌癥患者下一代測序檢測的醫(yī)保覆蓋方案。美國現(xiàn)行的醫(yī)療和保險計(jì)劃涵蓋乳腺癌、宮頸癌、結(jié)直腸癌等癌種的治療與篩查服務(wù)。

在英國，國家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)向廣大民眾推出7項(xiàng)重要的癌癥檢查。其中乳腺癌是目前英國女性最常見的癌癥，因該癌種偶爾也會發(fā)生于20多歲的女性，故英國衛(wèi)生部門目前倡導(dǎo)女性養(yǎng)成良好的定期檢查習(xí)慣。乳房X光檢查是乳腺癌的一種常見篩查方法。在英國，50～53歲的女性每年至少要接受一次乳腺癌篩查，70歲后每3年接受一次乳腺癌篩查。有研究表明，大約1/3的乳腺癌是通過篩查確診的。同時，在英國腸癌是僅次于乳腺癌和肺癌的第三大常見癌癥。80%年過六旬的男性患者，患腸癌風(fēng)險高于女性。由于出血微量難以發(fā)覺，所以腸癌篩查十分重要，60～74歲人群每兩年應(yīng)接受一次腸癌篩查。而談及子宮頸癌篩查，子宮頸刮片檢查可預(yù)防75%的子宮頸癌病例。雖然人乳頭瘤病毒(human papillomavirus,HPV)疫苗能在一定程度上降低HPV感染的幾率，但是宮頸癌篩查仍十分重要。25～64歲的英國女性每3～5年接受一次免費(fèi)的子宮頸癌篩查。英國政府從2007年開始實(shí)施“癌癥改革策略”，以使癌癥服務(wù)達(dá)到世界前列。2011年公布施行“改善結(jié)局：癌癥策略”行動，包括了由政府支付的宮頸癌、乳腺癌、腸癌等癌癥篩查。

一水相望的日本雖然是世界長壽國家，但卻是癌癥多發(fā)國家，平均每兩個人中就會有一個人得癌癥。面對如此高的癌癥發(fā)病率，日本居然可以控制本國的癌癥5年生存率和10年生存率長期穩(wěn)定在世界先進(jìn)水平。這完全是因?yàn)槎ㄆ隗w檢的意識已經(jīng)深深地根植于國民的腦海里，無論自己有沒有病，日本國民都會定期去診所、醫(yī)院進(jìn)行身體檢查。這也是日本政府從六十年代一直鼓勵、宣傳體檢的結(jié)果。只有當(dāng)每一位患者本人開始重視自身的健康問題，重大疾病的發(fā)病率才有可能減少，疾病的治愈率才有可能增加。定期防癌檢查的一個巨大好處就是能及早發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，雖然日本癌癥發(fā)病率高，但很大一部分癌癥都能得到早期發(fā)現(xiàn)。1984年起，日本開始施行“綜合癌癥防控規(guī)劃”；2000年提出“21世紀(jì)健康日本人”計(jì)劃，七個控制指標(biāo)中包括提升胃癌、宮頸癌、乳腺癌、肺癌、結(jié)直腸癌篩查數(shù)量等；2004年健全了三級癌癥防治體系(網(wǎng))；2009年成立癌癥篩查中心，積極實(shí)現(xiàn)篩查率達(dá)到50%的初步目標(biāo)；并于2016通過新版《癌癥對策基本法》，為更有效地做好篩查工作，建立起能讓疑似癌癥患者接受妥善診療的制度?？傮w來講，日本在早期癌癥的發(fā)現(xiàn)方面，處于世界先進(jìn)地位。把發(fā)現(xiàn)毫米級別以下的早初期癌癥作為篩查目標(biāo)之一，日本擁有最新的癌癥檢測技術(shù)，能夠發(fā)現(xiàn)5～6mm以上的腫瘤病灶。80%的癌癥發(fā)現(xiàn)于早初期，80%的人可以得到治愈，這顯然得益于防癌體檢。日本地方政府會提前郵件通知特定人群，為其提供針對性的免費(fèi)防癌篩查，體檢者可前往附近任何一家具備資質(zhì)的醫(yī)院檢查。日本國民健康醫(yī)療保險的覆蓋面幾乎達(dá)到全覆蓋，用于癌癥篩查的費(fèi)用基本都由中央政府支付。

世界第二人口大國印度目前也在做類似的工作，開展關(guān)于醋酸肉眼觀察法(visual inspection with acetic acid,VIA)的組群隨機(jī)試驗(yàn)，在超過150 000例女性人群中開展試驗(yàn)[5]。完成4輪VIA篩查的婦女與未接受篩查的婦女相比，死于宮頸癌的風(fēng)險下降了近1/3。篩查組受試者在1998～2010年間，每2年接受1次VIA篩查和癌癥相關(guān)教育。在2個分組中，浸潤性宮頸癌的發(fā)生率具有可比性(VIA篩查組為26.7/100 000； 對照組為27.5/100 000)，表明篩查本身沒有導(dǎo)致過度診斷。VIA篩查使宮頸癌特異的死亡率降低了31% (兩組分別為11.1/100 000、16.2/100 000)?？偹劳雎室步档土?%，原因在于篩查組中癌癥尚處于早期就已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)。印度每年報(bào)告的癌癥新病例超過150萬，但印度的癌癥發(fā)病率相對而言仍較低，女性比男性更容易患癌癥，患病后存活率很低。女性的乳腺癌發(fā)病率近年也在逐年升高。Okonkwo等[6]研究了CBE在印度女性乳腺癌篩查中的效果，結(jié)果顯示40～60歲女性死亡率下降最為顯著；每5年1次CBE與每2年1次CBE每挽救1個YLS所消耗的成本分別為1 135美元和1 341美元，對應(yīng)的乳腺癌死亡率分別下降了8.2%和16.3%。印度是一個超過十億人的國家，據(jù)估計(jì)有4 000個人類學(xué)團(tuán)體，需要基因組研究來識別特定國家的遺傳生物標(biāo)記物，同時有必要啟動防控癌癥的戰(zhàn)略。在印度，乳腺癌、宮頸癌、卵巢癌和子宮癌占女性癌癥的70%以上，在治療中存活的幾率相對較高。印度男性罹患肺癌或口腔癌的居多，這兩種癌癥都與吸煙有關(guān)，存活率相對較低?！读~刀》雜志建議對印度旁遮普邦的女性癌癥患者和英國的旁遮普人進(jìn)行平行研究。這可能提供了一個獨(dú)特的機(jī)會來研究遺傳和環(huán)境對基因相關(guān)人群癌癥發(fā)展的影響，這些人群可能受到不同的環(huán)境因素影響。印度在1976年啟動了一項(xiàng)癌癥控制計(jì)劃，但由于政府在醫(yī)療保健上的支出僅占GDP的1.2%左右，因此資金不足。但在2018年，政府在全國700個地區(qū)中的165個地區(qū)開展包括乳腺癌和宮頸癌的免費(fèi)癌癥篩查計(jì)劃。

此外歐洲以及加拿大、澳大利亞、新西蘭、韓國、新加坡、南非、巴西、越南、泰國、中國臺灣、中國香港等國家和地區(qū)都有篩查的相關(guān)制度措施和許多篩查項(xiàng)目開展。如加拿大預(yù)防保健工作組便是提供初級保健和疾病預(yù)防服務(wù)的國家專門機(jī)構(gòu)，該機(jī)構(gòu)會依據(jù)新的證據(jù)定期更新肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、宮頸癌等的篩查指南。各省份都有結(jié)直腸病篩查計(jì)劃，全國結(jié)直腸癌篩查網(wǎng)絡(luò)制定了60%的人群測試目標(biāo)；大約80%的女性乳腺癌病例在第一階段或第二階段被診斷，將近70%的宮頸癌在早期被發(fā)現(xiàn)，這與篩查直接相關(guān)。韓國在40歲以上人群采用上消化道造影或內(nèi)鏡的方式開展了每2年1次的胃癌篩查，結(jié)果表明內(nèi)鏡檢查的效果更佳[7]。

2 癌癥篩查是早期發(fā)現(xiàn)癌癥的有效手段嗎？

對此問題的答案應(yīng)是肯定的。癌癥已成為全球性的公共衛(wèi)生問題。癌癥篩查是腫瘤二級預(yù)防的主要手段，有證據(jù)支持癌癥篩查能夠早期發(fā)現(xiàn)癌癥，提高生活質(zhì)量，延長患者的生存期。就早期發(fā)現(xiàn)癌癥的方法學(xué)而言，目前的主要手段有兩種，一是癌癥的有效篩查，二是民眾的健康教育與認(rèn)知度。后者旨在讓民眾獲取和不斷豐富健康相關(guān)知識，建立正確的健康意識及行為習(xí)慣，主動阻斷不良的行為習(xí)慣，包括適時的體檢、自檢、就醫(yī)等。早期發(fā)現(xiàn)癌癥是癌癥篩查的主要目的，能有效提高癌癥治愈和長期生存的可能性。篩查可以在患者還沒有出現(xiàn)任何癥狀時及時地發(fā)現(xiàn)癌癥，癌癥發(fā)現(xiàn)得越早，就越容易治愈。以乳腺癌為例，通過乳腺鉬靶等篩查手段，如果發(fā)現(xiàn)為早期，則患者的5年生存率高達(dá)近99%；但如果確診時已是晚期，5年生存率則迅速下降到26.3%[4]。據(jù)USPSTF報(bào)道，在10年時間內(nèi)，因乳腺癌篩查而避免死于乳腺癌的人，每1萬人中就有45人，這足以體現(xiàn)癌癥篩查的作用和效果[8]。大多數(shù)腫瘤如果能夠早發(fā)現(xiàn)早治療，是完全不影響今后生活質(zhì)量的。早期癌癥治愈率可達(dá)90%以上，早診早治已是國際公認(rèn)的對抗癌癥的最有效手段，很多發(fā)達(dá)國家從中受益。但一些國家缺乏資源、健康保險、健康教育等要素，無法讓所有人都接受相關(guān)篩查。

2017年美國癌癥報(bào)告表明：癌癥篩查的推廣功不可沒，在過去二十年里，癌癥總體死亡率已經(jīng)下降了25%，而癌癥篩查是其主要原因。得益于巴氏涂片和HPV檢查的普及，美國過去半個世紀(jì)里宮頸癌的發(fā)生率和死亡率持續(xù)下降，且至今仍在下降中，10年數(shù)據(jù)平均每年下降0.8%[9]。在上世紀(jì)中期，美國宮頸癌死亡人數(shù)在所有癌癥中排名第1位，但在2017年已降至第15位，宮頸癌篩查與預(yù)防成效顯著[10]。在上世紀(jì)50～70年代，隨著篩查的普及，英國的宮頸癌發(fā)病率也逐年下降。對肺癌而言，美國整體控制近年取得明顯成效，客觀地說，除了推行低劑量的螺旋CT篩查外，毋容置疑還有一項(xiàng)重要因素，這便是控?zé)煱ū苊舛譄?，可以說二者同時發(fā)揮了積極有效的作用。2011年，美國國家肺癌篩查試驗(yàn)的隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示，與X線胸片相比，采用LDCT對肺癌高危人群進(jìn)行篩查使肺癌的病死率下降了20%[11]。國際早期肺癌行動計(jì)劃每年對高危人群進(jìn)行一次低劑量胸部CT篩查。初步數(shù)據(jù)顯示，篩查出的肺癌80%為Ⅰ期，其手術(shù)治愈率為70%；與X線相比，CT可以篩查出更多的早期肺癌患者。肺癌篩選研究將3 000例患者隨機(jī)分配至胸部X線組或LDCT組進(jìn)行肺癌早期篩選。60%的肺癌得以檢出，其中40%由CT組檢出，20%由X線組檢出。值得一提的是這里的肺癌檢出率、病死率均是與X線胸片相比，并非與未做篩查的比較?；谶@些研究令人振奮的獲益結(jié)果和篩查推廣帶來的獲益效果，肺癌篩查研究進(jìn)入全球LDCT時代，不少國家地區(qū)陸續(xù)開展了該項(xiàng)篩查。國內(nèi)相關(guān)機(jī)構(gòu)也制定了LDCT肺癌篩查的專家共識、肺癌篩查推薦指南等[12]。

在今天嚴(yán)峻的癌癥防控形勢下，從歐美及鄰國的實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)觀察，不難發(fā)現(xiàn)癌癥篩查所體現(xiàn)出來的特有價值，可認(rèn)為它在癌癥防控方面已然成為一種主流趨勢。

3 關(guān)于癌癥篩查的弊端問題

雖然癌癥篩查有明顯獲利的方面，但其弊端、風(fēng)險及存在的問題也不可忽視。

開展癌癥篩查需要具備相關(guān)條件，不可盲目進(jìn)行。條件的內(nèi)容應(yīng)包括相應(yīng)國家或地區(qū)的社會發(fā)展?fàn)顩r、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評估結(jié)論、癌種的發(fā)生率和專項(xiàng)死亡率、具體篩查方法的科學(xué)性、可行性、有效性及安全性、篩查項(xiàng)目實(shí)施中和實(shí)施后的總體效益評價等。對項(xiàng)目不同階段的效果、效益等開展評價為循證醫(yī)學(xué)的精髓所在，也是與時俱進(jìn)的要求和體現(xiàn)。

與所有的事物一樣，癌癥篩查有其兩面性，有利有弊，如何認(rèn)識、趨利避害值得關(guān)注。如果一事弊大于利，又沒有特別的理由讓人們不得不做，那便不能做；如果各有利弊或者利大于弊，我們就得思考怎樣趨利避害?？傮w來說癌癥篩查的利弊關(guān)系應(yīng)屬于利大于弊的范圍。不過需要我們把握以下原則：(1)堅(jiān)持用哲學(xué)的思維和觀點(diǎn)做指導(dǎo)，抓住主要矛盾和事物發(fā)展的趨勢，具體問題具體分析，不能一概而論，一刀切；(2)在科學(xué)的、循證的原則下開展癌癥篩查的理論研究與實(shí)踐，實(shí)事求是，尊重客觀事實(shí)和客觀規(guī)律；(3)把民眾利益、社會責(zé)任作為工作準(zhǔn)則和目標(biāo)，順應(yīng)民眾的需求和時代的發(fā)展步伐；(4)把握好利與弊的關(guān)系，防控利向弊的轉(zhuǎn)化和弊的擴(kuò)大化，作好趨利避害工作。

如同我們知道的那樣，前列腺癌篩查的爭論是癌癥篩查利弊上十分經(jīng)典的案例。爭論始于USPSTF 2012年發(fā)布的基于前列腺特異性抗原(prostate specific antigen,PSA)的前列腺癌篩查指南。原本PSA作為前列腺癌篩查的指標(biāo)得到美國泌尿協(xié)會的力挺，但指南指出由于篩查的獲益未大于危害，因此無論年齡如何均不推薦進(jìn)行基于PSA的前列腺癌篩查。USPSTF表明應(yīng)該用證據(jù)說話，關(guān)注安全性與利弊得失。前期有兩項(xiàng)大宗的主要研究：歐洲前列腺癌篩查隨機(jī)研究(European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer,ERSPC)和美國前列腺癌、肺癌、結(jié)腸直腸癌和卵巢(The Prostate,Lung,Colorectal,and Ovarian,PLCO)癌篩查試驗(yàn)[13]。ERSPC研究13年隨訪數(shù)據(jù)顯示，篩查組的前列腺癌相關(guān)死亡率降低21%(95%CI,0.69～0.91;P=0.001)，在PLCO癌篩查試驗(yàn)中則顯示兩組差異不顯著。而近期發(fā)表于2018的兩項(xiàng)重要研究則可能使?fàn)幷摃簳r畫上句號。由英國癌癥研究所資助的一項(xiàng)有史以來規(guī)模最大的前列腺癌(carcinoma of the prostate,CAP)篩查試驗(yàn)刊登在JAMA上[14]。研究人員邀請400 000多名正在進(jìn)行初級保健訪問的男性參加CAP篩查試驗(yàn)。結(jié)果兩組患者的前列腺癌相關(guān)死亡率相同(0.29%)。PSA篩查的假陽性率高，會給一部分輕癥患者帶來本不必要的精神壓力和治療痛苦。隨后《英國醫(yī)學(xué)期刊》上發(fā)表了一項(xiàng)關(guān)于PSA檢測對前列腺癌篩查有效性和安全性的研究，包括5項(xiàng)隨機(jī)對照研究，總計(jì)721 718名參與者?？傮w而言，PSA篩查對全因死亡(IRR 0.99)以及前列腺癌特異性死亡(IRR 0.96)并無顯著影響。模型研究發(fā)現(xiàn)，在每1 000名接受篩查的男性參與者中，分別有1、3和25人在篩查后會發(fā)生敗血癥住院、嚴(yán)重尿失禁以及勃起功能障礙[15]。另有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大約20%～50%篩查出的前列腺癌患者被過度診斷。隨著年齡的增長，前列腺癌的過度診斷率逐漸增加。在70歲以上男性中進(jìn)行PSA篩查生存收益并不能超過預(yù)期壽命，弊大于利。因此不建議70歲以上人群進(jìn)行基于PSA的前列腺癌篩查。55～69歲男性，是否行PSA篩查應(yīng)個體化決策，充分溝通篩查潛在的獲益和風(fēng)險。

對于另一些癌種，目前并無成熟有效的篩查手段，有的連有效的檢查方法都還沒有找到，更別提有效的早期篩查了。有的癌種雖然存在一些檢查方法，但是檢查手段的靈敏度、特異度都不合要求，不能有效地降低這些癌癥導(dǎo)致的死亡率，尚需在基礎(chǔ)研究和臨床試驗(yàn)方面不斷努力。對這些癌種的早診問題，建議患方跟醫(yī)生共同分析利弊，討論決策，不可作為醫(yī)療常規(guī)化的制度。

篩查方法用于臨床前，需要進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑u價，通常應(yīng)同時具備以下幾點(diǎn)：1.有效性和特異性-可以相對靈敏地發(fā)現(xiàn)某種癌癥及其癌前病變；2.安全性-沒有明顯和大的副作用；3.可操作性及便利性-可用于大規(guī)模人群的檢查；4.項(xiàng)目的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價符合一定要求；5.需要相關(guān)臨床研究數(shù)據(jù)與證據(jù)的支持，并開展定期回顧、評價并適時調(diào)整完善。

美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)肺癌篩查指南中的肺癌篩查風(fēng)險明確告知患者，篩查可能有下列不利之處：無法檢測出微小侵襲性腫瘤或隱匿性疾病；生活質(zhì)量影響(即患者擔(dān)憂檢測結(jié)果)；假陽性、假陰性結(jié)果；不必要的診治；放射性暴露；花費(fèi)。這樣的告知應(yīng)是有必要的，只是對每一點(diǎn)須要細(xì)讀和進(jìn)一步地理解。對放射性問題而言，已知小于100msv對人體并無明顯的影響，而一次LDCT為1msv，普通CT也不超過5msv。由篩查帶來的心理問題在歐美的關(guān)注度較高，其實(shí)無論關(guān)注度怎樣，這類心理問題都確實(shí)存在，需加強(qiáng)與患者的溝通和疏導(dǎo)。當(dāng)人們通過篩查發(fā)現(xiàn)癌癥后，早期也不一定就能幫助改善健康或提高壽命，有些低生長、非侵襲性癌種并不產(chǎn)生危害，人們只需定期進(jìn)行監(jiān)測。數(shù)十年來，癌癥已和死亡聯(lián)系在一起，一旦貼上癌癥的標(biāo)簽，患者便萬分焦急，以至于病急亂投醫(yī)，選擇高風(fēng)險、高侵入性的治療[16]。這樣就更可能出現(xiàn)過度診斷、過度治療問題。

關(guān)于過度診斷、過度治療是今天討論最多的話題，癌癥篩查可能導(dǎo)致過度診斷和過度治療。據(jù)現(xiàn)有篩查技術(shù)很難判斷早期腫瘤生長的侵襲性和生長速度，可能會帶來更大的危害和醫(yī)療資源的浪費(fèi)[17-18]。對過度診斷、過度治療切不可低估，這一方面有賴于有效的管理，包括應(yīng)用篩查管理工具，開展較好的決策分析、分享及進(jìn)行共同決策等[18-19]；另一方面則需推進(jìn)技術(shù)的進(jìn)步，如積極開展液基檢測、新的高效標(biāo)志物、基因檢測及個性化的追蹤服務(wù)等。以此盡量避免或減輕過度診斷、過度治療的發(fā)生。

癌癥篩查，因癌而異、因地而異、因人而異。有些癌癥已經(jīng)過全球的實(shí)踐和證據(jù)的積累，早篩早診早治，效果是肯定的，如乳腺癌、宮頸癌、結(jié)直腸癌、肺癌等。這幾種癌癥篩查目前已有明確的指南和管理原則，醫(yī)生在遵循指南和原則的前提下，可結(jié)合患者的具體情況加以調(diào)整，避免過度檢查和過度治療。癌癥篩查如果沒有科學(xué)的指南和嚴(yán)格的管理，將不可避免地陷入混亂，帶來問題與弊端；反之則完全可能較好地控制弊端，達(dá)到趨利避害。

4 癌癥篩查的意義超出行為的本身

健康是促進(jìn)人的全面發(fā)展的必然要求,是國家富強(qiáng)和人民幸福的重要標(biāo)志。誰擁有健康的國民，意味著誰擁有更強(qiáng)大的綜合國力和可持續(xù)的發(fā)展能力。癌癥的發(fā)病率、死亡率及傷殘調(diào)整壽命年(disability adjusted life years,DALYs)的增加將消減國家的綜合國力和可持續(xù)發(fā)展能力，更直接影響生產(chǎn)力的水平。對此，需要我們不斷地從一定的高度增強(qiáng)認(rèn)知度。

癌癥篩查的制度和機(jī)制建立體現(xiàn)國家或地區(qū)對癌癥的防控水平、防控能力以及相關(guān)的治理水平。從循證視角觀察多國的篩查實(shí)踐利弊相比較，整體是較明顯獲利的，其弊端是可以較好控制的，屬于管理的范疇。通過人群癌癥篩查，無論是有組織的、社區(qū)的，還是項(xiàng)目的實(shí)施，可以提升人群的防治意識，并且看到癌癥的防治希望，樹立良好的抗癌信心。

癌癥篩查具有潛在的預(yù)防作用。篩查可以發(fā)現(xiàn)癌前病變，癌前病變在每個個體身上是否變成癌癥結(jié)局迥異，雖然這類病變者被要求定期檢測、盡早地阻斷相關(guān)的刺激因素或較早地采取醫(yī)療措施，但不管怎樣，有的終身不變，有的卻變了，顯然這樣的迥異表現(xiàn)受多因素影響。惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展是一個多因素、多階段的緩慢漸變過程。我們知道，從正常組織到發(fā)生癌變的中間階段稱為癌前病變，癌前病變本身并非惡性，但在某些因素作用下，很容易變?yōu)閻盒阅[瘤。癌癥早期篩查能夠發(fā)揮防癌作用，不過不可忽視健康的生活方式對預(yù)防癌癥的重要。通過篩查促進(jìn)健康教育與健康的生活方式的推行。據(jù)統(tǒng)計(jì)，如果改變生活方式，有超過50%的癌癥都可以避免。美國癌癥協(xié)會便提出了十大預(yù)防癌癥的建議，包括遠(yuǎn)離煙草，減少酒精攝入，多吃蔬菜和水果，控制體重，規(guī)律鍛煉，知曉自身及家族親戚的身體狀況、患癌風(fēng)險，保持定期體檢和必要的癌癥篩查?？梢哉J(rèn)為癌癥篩查和健康教育及健康生活方式的推廣存在相輔相成的關(guān)系，適時開展癌癥篩查有助于健康生活方式的認(rèn)知度提升及健康生活方式的促進(jìn)。

癌種篩查涉及國際聲譽(yù)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)，在發(fā)達(dá)國家，每年有40%～50%的女性會接受宮頸癌的篩查，但發(fā)展中國家則僅有5%。2018年5月世界衛(wèi)生組織發(fā)出總動員令，要在全球范圍內(nèi)消除宮頸癌。一個國家的相關(guān)癌癥的篩查水平可在一定程度上體現(xiàn)國家的形象。在2018年，一項(xiàng)由中國主導(dǎo)研發(fā)的宮頸癌快速篩查技術(shù)-careHPV檢測，成功獲世界衛(wèi)生組織資格認(rèn)證，這意味著它將能夠進(jìn)入國際市場，惠及全球更多貧困地區(qū)的婦女?！读~刀腫瘤學(xué)》曾刊發(fā)了這項(xiàng)研究成果，并配發(fā)述評。研發(fā)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤研究所喬友林教授表示，中國的這項(xiàng)HPV快速篩查技術(shù)必將為消除宮頸癌，造福人類做出積極的貢獻(xiàn)。據(jù)數(shù)據(jù)顯示，該項(xiàng)快速篩查技術(shù)的敏感度為89.7%，特異度為84.2%，接近或達(dá)到歐美等目前使用的第二代雜交捕獲技術(shù)。同時，操作時間也顯著縮短?？梢灶A(yù)見由此帶來的積極作用將有助于國家良好形象的建樹。

5 及時建立適合我國國情的癌癥篩查制度

2006～2016年這十年間，全球癌癥病例增加了28%。僅2016年，全球就有1 720萬癌癥病例，導(dǎo)致890萬人死亡。有130個國家和地區(qū)所有癌癥的年平均ASIR增加，此含我國在內(nèi)。癌癥在2016年造成了2.132億DALYs，其中98%來自死亡損失健康生命年，2%來自傷殘損失健康生命年[2]。全球疾病負(fù)擔(dān)研究(the Global Burden of Disease Study,GBD)還表明：社會人口指數(shù)(Sociodemographic Index,SDI)較低的國家癌癥負(fù)擔(dān)迅速增加，但SDI較高的國家罹患癌癥的幾率和平均年齡的死亡率仍然較高。我國已成為全球新增癌癥病例最多的國家，環(huán)境污染、慢性感染、酗酒吸煙、不良生活方式等誘發(fā)因素明顯。中華醫(yī)學(xué)會于2018年2月公布的《中國腫瘤防治進(jìn)展》中顯示，中國癌癥死亡人數(shù)占全球27%，死亡率高于世界平均水平，每天1萬人確診癌癥，7 500人死亡。這是我國癌癥患者數(shù)量不斷增加不可回避的現(xiàn)狀[20]。根據(jù)GBD的進(jìn)展及我國癌癥流行狀況，我們應(yīng)為癌癥預(yù)防、早診早治、中晚期治療等方面做好積極的準(zhǔn)備。不可否認(rèn)癌癥是主要健康危險因素，這為制定衛(wèi)生政策、分配衛(wèi)生資源提供了決策依據(jù)。癌癥作為高醫(yī)療成本的疾病，給世界各國都帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所謂癌癥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，主要指由于癌癥診治過程、傷殘以及過早死亡帶來的經(jīng)濟(jì)損失和資源消耗的總和，包括直接負(fù)擔(dān)、間接負(fù)擔(dān)和無形負(fù)擔(dān)。由于通常的治療的持續(xù)時間長以及藥物、器材的原因，癌癥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不僅對個人、家庭造成經(jīng)濟(jì)上的重創(chuàng)，同時還通過生產(chǎn)力的損失等作用，較重的影響著國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展。

從癌癥負(fù)擔(dān)的多層面、多方位角度看，其影響非單一的，對個人、家庭、社會及國家而言都承受其重，可認(rèn)為這是一種多重的綜合負(fù)擔(dān)。如單就個人、家庭層面就有經(jīng)濟(jì)、心理、工作、生活及生存質(zhì)量影響、傷殘及家庭成員受累等等方面。社會和國家層面累加效應(yīng)尤不可低估，包括前面提及的綜合國力和可持續(xù)發(fā)展問題等。在此強(qiáng)調(diào)的是多重的綜合負(fù)擔(dān)，于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評價中值得予以新的考量。尤其在癌癥中晚期，這種負(fù)擔(dān)非常的柯重，有形容為致命性的，如同枷鎖，甚至造成難以預(yù)計(jì)的社會損失。在2016年發(fā)表于《柳葉刀腫瘤學(xué)》的《中國、印度、俄羅斯有效控制癌癥所面臨的挑戰(zhàn)》一文中，有關(guān)中國癌癥控制的部分占到1/3，談到了環(huán)境與癌癥、癌癥的1～3級預(yù)防、發(fā)病率、癌癥負(fù)擔(dān)及中醫(yī)治療等。報(bào)告顯示：歐美發(fā)達(dá)國家癌癥5年生存率已達(dá)60%～70%，而中國僅為30.9%，中國患者的生存率不到美國的一半。絕大部分醫(yī)院都把重點(diǎn)放在癌癥的治療上，而不是預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷上[21]。分析其中原因之一不排除來自癌癥篩查因素的影響。蓋茨和梅琳達(dá)基金會資助的GBD2015近期成果顯示，近三十年來中國大陸人口中，以肺癌和肝癌為首的惡性腫瘤疾病正嚴(yán)重影響著人口健康，并且其負(fù)擔(dān)快速上升。癌癥的早診早治無疑將有助于降低癌癥患者對自身和社會所帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

癌癥的一級預(yù)防目前只能是有限的少部分，從這個意義上講，提供普遍而有效的癌癥控制策略至關(guān)重要。特別是在SDI較高的國家，某些癌癥在ASIR增加的同時，年平均年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率在減少，這符合我國的現(xiàn)狀，從一個方面說明早期癌癥檢測和有效治療是完全有可能獲益的。

為增強(qiáng)國家的綜合國力和可持續(xù)發(fā)展的發(fā)展，我們有必要對癌癥的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療實(shí)施有效的戰(zhàn)略規(guī)劃與投資。癌癥癥狀出現(xiàn)前經(jīng)過篩查可以發(fā)現(xiàn)癌癥，及早發(fā)現(xiàn)癌癥及時治療，取得最好的治療效果。目前，癌癥早期篩查已得到我國國家層面的一定重視，強(qiáng)化慢性病篩查和早期發(fā)現(xiàn)，作為“防治重大疾病”的重要手段，將早期篩查作為公共衛(wèi)生服務(wù)的一個項(xiàng)目，積極推動癌癥等慢性病的機(jī)會性篩查，并逐步將符合條件的癌癥等重大慢性病早診早治適宜技術(shù)納入診療常規(guī)。國家提出，到2030年總體癌癥5年生存率要提高15%[22]。近期，國務(wù)院常務(wù)會議對癌癥的早診早治進(jìn)行了專門討論和部署。上海市抗癌協(xié)會發(fā)布了《居民常見惡性腫瘤篩查和預(yù)防推薦》，給出了肺癌、結(jié)直腸癌、肝癌、胃癌、乳腺癌、宮頸癌、前列腺癌等常見惡性腫瘤的篩查和預(yù)防方法，用于公眾參考。各地也陸續(xù)開展了有益的人群癌癥篩查探索，并取得了相應(yīng)的一些數(shù)據(jù)資料[23-24]。

由于衛(wèi)生資源有限，癌癥篩查策略的制定還需遵循成本效果原則。目前國際公認(rèn)適合篩查的癌種包括宮頸癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌和肺癌。這些癌癥的篩查策略較為成熟，且存在經(jīng)過成本效果分析的篩查推薦方案，并可以在這些有效篩查的癌癥中降低10%～30%的死亡率[25-27]。雖然其中肺癌篩查在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價上稍次之，但仍可行。USPSTF等機(jī)構(gòu)為此進(jìn)行了專門進(jìn)行了科學(xué)論證，并給予B級推薦，即高度確認(rèn)、凈獲益為中度/中等確認(rèn)或凈獲益中度到高度。肺癌作為是全球癌癥主要死因之一，也是我國30年來發(fā)生率增長最快的癌種，在未來一段時間，必將一直是我國癌防的重心所在。美國衛(wèi)生和公共服務(wù)部發(fā)布的“健康美國2020”戰(zhàn)略目標(biāo)已涉及到上述癌癥的發(fā)病率、死亡率及篩查目標(biāo)。國內(nèi)外成功的乳腺癌、宮頸癌和結(jié)直腸癌篩查項(xiàng)目所取得的經(jīng)驗(yàn)，可作為我們制定相關(guān)癌癥篩查制度、策略及行動的重要借鑒[28]。實(shí)際上，篩查不管對那種癌種都有其目標(biāo)人群，即具有危險因素的人群，包括自身或環(huán)境暴露的危險人群，這便給篩查指南制定適應(yīng)對象提出了相應(yīng)的要求。而一個完整的癌癥篩查項(xiàng)目應(yīng)包括易感人群的篩查、檢測、臨床診斷、治療四部分[29]。

從我國國情出發(fā)，立足增強(qiáng)綜合國力、可持續(xù)發(fā)展、有效減輕癌癥綜合負(fù)擔(dān)的高度，建議：(1)從國家層面對癌癥防控及篩查進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)、戰(zhàn)略規(guī)劃，制定法規(guī)性、綱領(lǐng)性的指導(dǎo)文件，繪制實(shí)施路線圖；(2)至上而下設(shè)立專門的組織機(jī)構(gòu)非常有必要，成立防控網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)庫，建立起一套有效的運(yùn)行機(jī)制，并用制度來保證正常工作展開。同時，優(yōu)化整合現(xiàn)行體系中預(yù)防控制和疾病治療的分離狀態(tài)，形成對癌癥等慢性病有效的防控格局；(3)制定實(shí)施行動計(jì)劃，發(fā)揮中央和地方兩方面的積極性，甑別遴選出適合國情省情的篩查癌種，分批分階段實(shí)施，初期可考慮多種方案，如中央和地方財(cái)政補(bǔ)助方案等；將癌癥篩查納入醫(yī)保或降低患者自付費(fèi)用以提高癌癥篩查的參與率及工作的推進(jìn)，各省區(qū)也可依據(jù)自身實(shí)際開展基于人群篩查的試點(diǎn)工作；(4)借鑒有組織的癌癥篩查國際模式，在初步選定的癌種中有組織地推進(jìn)以人群為基礎(chǔ)的癌癥篩查，開發(fā)利用新的系統(tǒng)，這種系統(tǒng)不僅能在患者前往社區(qū)時推薦其參加符合自身的癌癥篩查類別，還可以跨社區(qū)開展，并實(shí)施追蹤服務(wù)，從而提高癌癥篩查服務(wù)水平。此外，針對最需要進(jìn)行篩查人群的宣傳與健康教育策略也非常必要；(5)基于我們癌癥篩查還面臨著衛(wèi)生保健基礎(chǔ)設(shè)施不夠健全、較缺乏癌癥預(yù)防意識、資金不足、人力資源有限等困難，結(jié)合我國“癌情”和環(huán)境等因素的異同，對篩查指南、原則的制定須“國情化”。譬如肺癌的霧霾、二手煙、廚房油煙等因素，西方經(jīng)驗(yàn)就不可照搬；(6)今天我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)及功能發(fā)揮令人欣喜，不僅具有高、中、初級醫(yī)技人才隊(duì)伍，還推行各種醫(yī)聯(lián)體的服務(wù)形式，而鄉(xiāng)村的衛(wèi)生院也在日益完善。這些因素都為開展人群癌癥篩查創(chuàng)造了一定的條件，可進(jìn)行針對性的培植、布局，做好基礎(chǔ)；(7)可多模式、分期分批、全面與局部結(jié)合、試點(diǎn)結(jié)合等形式在我國開展基于人群的癌癥篩查，做到有計(jì)劃地實(shí)施、推進(jìn)；對重要而存在一些爭議的癌種，如肺癌須作好認(rèn)真而具體地客觀分析，有研究報(bào)告認(rèn)為LDCT篩查肺癌的成本效果在不同人群中有明顯差別，肺癌高危人群比普通人群，女性比男性都更具成本效果[30-31]。對我國大規(guī)模推廣應(yīng)用LDCT進(jìn)行肺癌篩查需慎重[32]。

面對我國癌癥流行病趨勢、癌癥的綜合負(fù)擔(dān)狀況，從國情出發(fā)，建立癌癥篩查制度、制訂戰(zhàn)略規(guī)劃和有效的工作機(jī)制，并針對高發(fā)、危害大的癌種，開展基于人群的有組織篩查，是十分有必要的。由于衛(wèi)生資源的有限性，進(jìn)行成本效果分析對選擇篩查方案時也是必不可少的重要環(huán)節(jié)，而不同腫瘤、不同篩查方案的成本效果相差也較大。國家和各地可依據(jù)癌癥的流行情況、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及衛(wèi)生資源數(shù)量和配置狀況，遵循衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)原則，宜盡早推出科學(xué)、有效、可行的篩查方案，建立完善相關(guān)制度和組織構(gòu)架，落實(shí)配套措施，積極展開行動。

對癌癥的今天和明天而言：篩查拯救生命。