張慧 劉劍君

結(jié)核病是伴隨人類歷史最長的疾病之一，是全世界由單一致病菌引致死亡最多的疾病[1]。迄今為止，結(jié)核病仍然是嚴(yán)重危害人類健康的主要傳染病，是全球關(guān)注的公共衛(wèi)生和社會(huì)問題。自1949年新中國成立以來，我國的結(jié)核病防治工作在黨和政府的領(lǐng)導(dǎo)下，在幾代防癆人員的共同努力下，取得了輝煌的成就。

關(guān)注與重視我國的結(jié)核病疫情

一、結(jié)核分枝桿菌(MTB)感染人口基數(shù)大

高磊等[2]在我國江蘇省丹陽市、甘肅省龍溪市、河南省中牟縣、湖南省湘潭市的農(nóng)村地區(qū)采用入戶調(diào)查的方法調(diào)查當(dāng)?shù)?周歲以上農(nóng)村居民，完成了對(duì)21 022名農(nóng)村居民的潛伏性結(jié)核感染的流行病學(xué)調(diào)查，使用γ干擾素釋放試驗(yàn)(IGRA)測(cè)得的潛伏性結(jié)核感染率為13%～20%。據(jù)數(shù)學(xué)模型估計(jì)，我國有近3.6億人感染了MTB，是全球結(jié)核感染人數(shù)最多的國家[3]。

二、結(jié)核病發(fā)病例數(shù)較多

據(jù)世界衛(wèi)生組織[4]估計(jì)，我國2017年結(jié)核病的發(fā)病率為63/10萬，新發(fā)結(jié)核病患者近90萬例，占全球每年新發(fā)患者例數(shù)的9%，是全球第二大結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家。近年來我國肺結(jié)核報(bào)告例數(shù)始終居甲乙類傳染病的第二位，2018年報(bào)告肺結(jié)核患者82.3萬例，報(bào)告發(fā)病率為59.3/10萬[5]。

三、耐藥肺結(jié)核疫情形勢(shì)嚴(yán)峻

我國是全球第二大耐藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家。肺結(jié)核初治患者和復(fù)治患者的利福平耐藥率分別為7.1%和24.0%，高于全球3.6%和17.0%的平均水平[4]。

四、MTB和艾滋病病毒(HIV)雙重感染值得關(guān)注

我國艾滋病疫情處于總體低流行、特定人群和局部地區(qū)高流行的態(tài)勢(shì)[6]。近年來，估計(jì)每年新發(fā)的MTB與HIV雙重感染患者為12 000例左右[4]。

建國70年來結(jié)核病防治工作成就要覽

一、 建立并完善了可持續(xù)發(fā)展的結(jié)核病防治工作機(jī)制

新中國成立70年來，黨和政府高度重視結(jié)核病防治工作，逐步建立并完善了“政府為主、部門合作、全社會(huì)協(xié)同、大眾參與”的結(jié)核病防治可持續(xù)發(fā)展機(jī)制。早在1956年，衛(wèi)生部發(fā)布了關(guān)于結(jié)核病防治的第一個(gè)指導(dǎo)性文件——《關(guān)于結(jié)核病防治工作的指示》。1978年召開了第一次全國結(jié)核病防治工作會(huì)議，標(biāo)志著我國的結(jié)核病防治工作進(jìn)入了振興發(fā)展時(shí)期。為了做好全國的結(jié)核病防治工作，根據(jù)我國不同時(shí)期的結(jié)核病疫情與防治工作狀況，政府先后于1978年、1982年、1991年、2001年、2011年和2017年印發(fā)了6個(gè)全國結(jié)核病防治規(guī)劃；于1991年和2013年先后制定了2個(gè)《結(jié)核病防治管理辦法》；2001年成立了中國結(jié)核病控制機(jī)構(gòu)間協(xié)調(diào)委員會(huì)，2015年建立了國務(wù)院防治重大疾病部際聯(lián)席會(huì)議制度。

二、 結(jié)核病防治策略不斷完善

隨著全球結(jié)核病控制策略的不斷升級(jí)，我國的結(jié)核病控制策略在總結(jié)我國實(shí)施現(xiàn)代結(jié)核病策略和遏制結(jié)核病策略經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，基于全球的終止結(jié)核病策略不斷發(fā)展和完善，根據(jù)我國的實(shí)際情況形成了具有中國特色的結(jié)核病控制策略。一是在預(yù)防方面，實(shí)施為新生兒、嬰幼兒接種卡介苗，逐步對(duì)潛伏性結(jié)核感染者中的結(jié)核病發(fā)病高危人群開展預(yù)防性治療，在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域強(qiáng)化感染控制的策略。二是開展以患者為中心的早診斷、規(guī)范化治療、全方位的患者健康管理和關(guān)懷服務(wù)。三是要采取多種途徑，對(duì)社會(huì)公眾和重點(diǎn)人群開展形式多樣的健康教育活動(dòng)，營造全社會(huì)參與結(jié)核病防控的良好氛圍。四是要針對(duì)結(jié)核病防治工作中的科技薄弱環(huán)節(jié)加強(qiáng)科學(xué)研究，推動(dòng)基礎(chǔ)研究和應(yīng)用研究緊密結(jié)合，加快科技成果轉(zhuǎn)化。

三、 構(gòu)建了適合我國國情的結(jié)核病防治服務(wù)體系

結(jié)核病防治服務(wù)體系是開展結(jié)核病防治工作的基礎(chǔ)。我國的結(jié)核病防治服務(wù)體系伴隨著防治形勢(shì)的變化和工作的不斷深入開展而變化。先后經(jīng)歷了結(jié)核病防治所、療養(yǎng)院或結(jié)核病防治院模式，結(jié)核病防治所模式，疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)模式，直到目前的在疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)牽頭負(fù)責(zé)下的、與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工明確、協(xié)調(diào)配合的“防、治、管”三位一體的新型結(jié)核病防治服務(wù)體系。

四、 結(jié)核病防治經(jīng)費(fèi)不斷增加

在2000年之前，原國家衛(wèi)生部的結(jié)核病防治工作經(jīng)費(fèi)只有250萬元(人民幣，下同)，到2001年增加到4000萬元，中央財(cái)政對(duì)結(jié)核病防治的專項(xiàng)投入逐年增加，到2019年增加到11億元，除了繼續(xù)保障肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)、治療等基本工作外，還逐步增加了對(duì)耐藥結(jié)核病防治、實(shí)驗(yàn)室能力建設(shè)的投入等。2015年，結(jié)核病患者治療管理納入了國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，由社區(qū)醫(yī)生開展對(duì)結(jié)核病患者的隨訪服務(wù)。在此期間，地方政府對(duì)結(jié)核病防治工作的經(jīng)費(fèi)投入同樣逐年有所增加。

五、 創(chuàng)新和發(fā)展了結(jié)核病防治技術(shù)和手段

近年來，我國在結(jié)核病基礎(chǔ)研究、診斷技術(shù)、治療方案和管理技術(shù)領(lǐng)域的科學(xué)研究和應(yīng)用有了長足的發(fā)展。在診斷方面有自主研發(fā)的結(jié)核病免疫學(xué)和分子生物學(xué)診斷技術(shù)、基于人工智能的自動(dòng)化顯微鏡檢測(cè)和數(shù)字化胸片診斷系統(tǒng)[7-8]；在治療方面有新藥品的研發(fā)、針對(duì)復(fù)治患者和耐多藥患者治療方案的研究等[8]；在患者管理技術(shù)方面積極引入電子藥盒、手機(jī)短信、微信、手機(jī)APP等信息化技術(shù)輔助結(jié)核病患者服藥管理[9-12]，相關(guān)研究和應(yīng)用成果已經(jīng)被世界衛(wèi)生組織所采納[13]；在疫苗研究方面也進(jìn)行了長期的探索，目前在全球注冊(cè)的12個(gè)結(jié)核病疫苗研究中我國自主研發(fā)的有2個(gè)疫苗分別處于一期和三期臨床試驗(yàn)階段[4]。

六、 形成了具有中國特色的結(jié)核病監(jiān)測(cè)模式

我國自20世紀(jì)50年代起，在部分大城市初步建立了結(jié)核病登記報(bào)告系統(tǒng)以來，隨著信息化的發(fā)展，結(jié)核病監(jiān)測(cè)先后經(jīng)歷了手工匯總報(bào)表、電子個(gè)案報(bào)表到基于互聯(lián)網(wǎng)的個(gè)案報(bào)告、登記系統(tǒng)幾個(gè)時(shí)期。現(xiàn)行的結(jié)核病管理信息系統(tǒng)，可實(shí)時(shí)全方位收集患者診療過程的個(gè)案信息，并與傳染病報(bào)告系統(tǒng)有機(jī)融合，實(shí)現(xiàn)了傳染病報(bào)告卡實(shí)時(shí)交換和信息共享及流動(dòng)人口跨區(qū)域診療信息交換。正在探索中的、能與區(qū)域衛(wèi)生平臺(tái)和醫(yī)院信息系統(tǒng)互聯(lián)互通的基于患者檔案式管理的新型結(jié)核病信息管理系統(tǒng)，為全國健康信息化保障工程中疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)的建設(shè)奠定了基礎(chǔ)。

七、結(jié)核病防治宣傳教育工作不斷深入

20世紀(jì)60年代以前，對(duì)公眾的宣傳教育工作重點(diǎn)是開展“不要隨地吐痰”宣傳，同時(shí)編印一些紙質(zhì)宣傳品和防癆傳票進(jìn)行結(jié)核病防治的科普宣傳。20世紀(jì)70—90年代我國政府和衛(wèi)生部對(duì)結(jié)核病防治宣傳工作十分重視， 通過加大經(jīng)費(fèi)投入、建立結(jié)核病防治宣傳隊(duì)伍和充分發(fā)揮現(xiàn)代宣傳媒體的功能等措施，使全國結(jié)核病控制工作取得顯著成效。進(jìn)入21世紀(jì)后，全國結(jié)核病科普宣傳工作在原有基礎(chǔ)上，通過開展結(jié)核病防治宣傳活動(dòng)進(jìn)學(xué)校、進(jìn)社區(qū)，重點(diǎn)開展結(jié)核病防治核心知識(shí)的宣傳和普及[14]。2012年啟動(dòng)“百千萬志愿者結(jié)核病防治知識(shí)傳播活動(dòng)”，加強(qiáng)全民宣傳普及結(jié)核病防治知識(shí)的力度和廣度。

八、 結(jié)核病疫情顯著下降

1949 年我國結(jié)核病患病率為1750/10萬，結(jié)核病死亡率達(dá)到200/10萬，結(jié)核病疫情非常嚴(yán)峻。經(jīng)過不懈努力，到1979年，全國肺結(jié)核的患病率下降到717/10萬[15]。到2010年，與1990年相比，我國細(xì)菌學(xué)陽性肺結(jié)核的患病率下降了48%；2000—2010年的10年期間患病率下降尤為迅速[16]。據(jù)中國結(jié)核病死亡回顧調(diào)查結(jié)果顯示，1984—1999年我國肺結(jié)核患者死亡率呈不斷下降的趨勢(shì)。其中1983—1984年全國肺結(jié)核患者死亡率為31.0/10萬[17]，1989年為19.1/10萬[18]，1999年為8.8/10萬[19]。根據(jù)全國死因監(jiān)測(cè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)，2011—2017年經(jīng)漏報(bào)率調(diào)整后的肺結(jié)核患者死亡率由2.79/10萬下降到2.14/10萬[20-21]。

我國結(jié)核病防治工作面臨的挑戰(zhàn)

盡管我國的結(jié)核病防治工作取得了很好的成效，但在新時(shí)期仍然面臨著諸多問題與挑戰(zhàn)。一是我國仍是全球第二大結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家，每年新發(fā)患者數(shù)近90萬例，耐藥結(jié)核病的疫情較為嚴(yán)重，高于全球的平均水平。二是我國各地區(qū)結(jié)核病防控能力不平衡，特別是經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)的結(jié)核病防治服務(wù)體系和防治能力還不能滿足新形勢(shì)下防治工作的需要。三是人口老齡化、人口流動(dòng)、糖尿病患者人數(shù)增加等影響結(jié)核病發(fā)病的因素越來越復(fù)雜。四是結(jié)核病防治經(jīng)費(fèi)仍然不足，結(jié)核病防治相關(guān)保障機(jī)制還需要進(jìn)一步完善。五是公眾結(jié)核病知曉率低。社會(huì)普遍對(duì)結(jié)核病關(guān)注度低，對(duì)結(jié)核病的危害認(rèn)識(shí)不足，還沒有完全形成全社會(huì)參與結(jié)核病防治的良好氛圍。

展 望

目前全球的結(jié)核病防控已進(jìn)入“終止結(jié)核病流行”時(shí)代。為貫徹落實(shí)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，積極響應(yīng)全球結(jié)核病防控倡議，2019年5月，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國家發(fā)展和改革委員會(huì)、教育部、科學(xué)技術(shù)部、民政部、財(cái)政部、國務(wù)院扶貧開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室、國家醫(yī)療保障局等8部門聯(lián)合制定并下發(fā)了《遏制結(jié)核病行動(dòng)計(jì)劃(2019—2022年)》[22]，以進(jìn)一步遏制結(jié)核病流行；同年的7月，在發(fā)布的《健康中國行動(dòng)(2019—2030年)》[23]中，又明確提出了個(gè)人和社會(huì)在防治結(jié)核病中要采取的主要措施，指明了未來10余年的結(jié)核病防治工作方向。

一、進(jìn)一步完善結(jié)核病防治服務(wù)體系

提升各級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)能力，加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，建立健全結(jié)核病防治工作考核激勵(lì)機(jī)制。健全“防、治、管”三位一體的方便優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，強(qiáng)化疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)配合，確保患者診斷、治療和隨訪管理等服務(wù)無縫銜接，確保所有肺結(jié)核患者能夠快速及時(shí)獲得治療管理服務(wù)。

二、積極采取措施加快疫情下降的速度

推行“以患者為中心”的規(guī)范化結(jié)核病防治管一體化服務(wù)，在保證基本的結(jié)核病防治工作質(zhì)量的基礎(chǔ)上，加快結(jié)核病診斷、治療和管理技術(shù)的革新，預(yù)防和治療耐藥結(jié)核病，要加大重點(diǎn)地區(qū)以及學(xué)生、老年人、貧困人口等重點(diǎn)人群的篩查力度，強(qiáng)化耐藥篩查工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者。實(shí)施結(jié)核病規(guī)范化治療，提高診療水平。加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)核病患者全療程健康管理服務(wù)。逐步開展高危人群預(yù)防性服藥，加速降低結(jié)核病負(fù)擔(dān)。

三、構(gòu)建多渠道籌資的經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制

中央財(cái)政需加大經(jīng)費(fèi)投入力度支持結(jié)核病防治工作，地方政府要將結(jié)核病防治經(jīng)費(fèi)納入本級(jí)財(cái)政預(yù)算，合理使用公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)，調(diào)動(dòng)疾控機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作積極性。建立醫(yī)療保險(xiǎn)(簡(jiǎn)稱“醫(yī)?！?、財(cái)政和其他資金對(duì)結(jié)核病患者的可持續(xù)的協(xié)同保障機(jī)制，提高結(jié)核病患者醫(yī)療保障水平，確保降低患者自付比例，減少家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出。

四、大力開展結(jié)核病健康促進(jìn)

要針對(duì)不同人群分類指導(dǎo)，廣泛開展結(jié)核病防治核心知識(shí)宣傳，提高全民健康素養(yǎng)行動(dòng)，營造全民參與防治結(jié)核病的良好氛圍。樹立個(gè)人是健康第一責(zé)任人的防護(hù)意識(shí)，要養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，要注意咳嗽和吐痰禮儀，有肺結(jié)核可疑癥狀時(shí)要及時(shí)到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，要采取措施避免被傳染；結(jié)核病患者要遵醫(yī)囑，堅(jiān)持規(guī)律、全程、按時(shí)服藥；家中有傳染性肺結(jié)核患者時(shí)應(yīng)采取適當(dāng)?shù)母綦x措施。傳染期肺結(jié)核患者應(yīng)盡量避免去公共場(chǎng)所，外出時(shí)必須佩戴口罩，避免乘坐密閉交通工具等。

五、加大科學(xué)研究和科技創(chuàng)新力度

要找準(zhǔn)當(dāng)前結(jié)核病預(yù)防、診斷、治療和管理工作中亟需解決的科學(xué)問題，集中優(yōu)勢(shì)力量，在結(jié)核病疫苗、分子生物學(xué)和免疫學(xué)診斷新技術(shù)新方法、新抗結(jié)核藥品及短程化療方案、防控新策略和新模式的研創(chuàng)等領(lǐng)域，加強(qiáng)科技攻關(guān)，不斷提高結(jié)核病防治工作水平。

新中國成立以來，在黨和政府的重視下，我國的結(jié)核病防治工作經(jīng)歷了創(chuàng)業(yè)、振興、鞏固發(fā)展、提高創(chuàng)新和高質(zhì)量發(fā)展幾個(gè)階段，取得了巨大的成就。今后我們更要堅(jiān)持以人民健康為中心，將結(jié)核病防治融入所有政策，堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合、依法防治、科學(xué)防治，有效遏制結(jié)核病流行，提高人民群眾健康水平，為建設(shè)健康中國而努力。