劉小秋

為肺結核患者提供適宜的治療管理服務，是結核病控制工作的重要環(huán)節(jié)之一。對患者的治療進行管理，包括直接面視下督導服藥(directly observed treatment，DOT)，認真執(zhí)行DOT能夠幫助患者規(guī)律服藥直至完成療程，從而獲得較好轉(zhuǎn)歸?！秶H結核病診斷治療關懷標準》[1]中的第九條明確提出：為支持結核病患者規(guī)律服藥，應為所有患者建立一個以患者為中心的，以及患者與服務提供者之間的相互尊重為基礎的督導服藥模式。我國是全球30個結核病高負擔國家之一，每年約有80萬例肺結核患者需要接受治療管理[2]。因此，為患者選擇適合的治療管理人員及方法、提供必要的人文支持，是做好患者治療管理工作的關鍵所在。筆者結合我國肺結核治療管理的現(xiàn)況，以及現(xiàn)行防控要求及實踐工作經(jīng)驗，提出開展治療管理工作的若干意見，供基層相關部門和人員參考使用。

一、做到患者全療程的無縫管理

對肺結核患者進行抗結核藥品治療，需要不少于6個月的治療時間[3]。既往的研究和工作實踐已明確證實：若缺乏有效的支持和幫助，肺結核患者會在療程當中的任何階段出現(xiàn)中斷治療，從而導致耐藥的發(fā)生。這是患者管理工作的意義所在，同時也說明了管理工作要貫穿于患者治療的全過程。隨著結核病新型服務體系的推廣過程中出現(xiàn)的新問題，部分地區(qū)的患者治療管理沒有得到落實，造成患者的中斷治療。原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會疾病預防控制局在2014、2015年的調(diào)研報告中指出：患者治療管理工作不到位的原因主要是職責分工不明確、機構間相互推諉、醫(yī)生不重視等，管理工作沒有形成無縫銜接。

因此，要做到治療管理工作的無縫銜接，首先，各級醫(yī)護人員(尤其是定點醫(yī)療機構的醫(yī)生)對結核病的治療要有公共衛(wèi)生意識；不僅要使用規(guī)范的方案治療患者，更要關注患者的治療依從性、確保患者規(guī)律服藥[1]。其次，圍繞結核病患者的診療服務，應該建立一套職責明確、分工合作的患者治療管理工作流程；該流程要明確各相關機構為患者所提供的服務(如住院、門診治療、居家服藥的督導、隨訪，以及復診等)，更要指明這些服務項目如何在各機構間進行銜接(包括銜接方式、時間節(jié)點等)，確保患者在整個療程中的每一個環(huán)節(jié)都有機構及相關人員提供專門的管理服務。最后，要對治療管理工作進行監(jiān)控與考核；由疾控機構對轄區(qū)內(nèi)患者治療管理進行總體監(jiān)控，通過信息共享，掌握患者的治療管理的現(xiàn)況；根據(jù)職責分工和工作流程，對各機構及相關人員的履職情況定期開展評估和考核工作。

二、優(yōu)化“健康管理服務規(guī)范”

2013年出臺的《結核病防治管理辦法》[4]指出：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構承擔肺結核患者居家治療期間的督導管理工作。為落實此項工作，原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會于2015年起將結核病治療管理納入國家基本公共衛(wèi)生服務項目，同時出臺了配套文件《肺結核患者健康管理服務規(guī)范》(以下簡稱《規(guī)范》)[5]。該《規(guī)范》規(guī)定了基層對患者治療管理的服務內(nèi)容，包括“第一次入戶隨訪、督導服藥、隨訪評估，以及結案評估”等內(nèi)容，并對隨訪方式和頻次提出了具體要求。然而經(jīng)過近3年的實施，部分基層的治療管理工作出現(xiàn)了問題，主要表現(xiàn)為：基層醫(yī)護人員積極性不高、參與度不夠；部分患者不愿意接受，甚至對于基層醫(yī)生的隨訪(包括入戶和電話)工作帶有抵觸情緒。

患者治療管理工作離不開基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。因此，必須充分利用《規(guī)范》的具體要求和資金補助，發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的優(yōu)勢，將治療管理工作有機融入至基層的公共衛(wèi)生服務項目中。首先，以《規(guī)范》為藍本，制訂出符合當?shù)貙嶋H的“肺結核患者治療管理”實施方案或細則。要充分考慮到當?shù)鼗鶎拥姆漳芰?、肺結核患者的地域分布、經(jīng)濟狀況等，在滿足《規(guī)范》的要求下，合理安排基層服務的工作量(如訪視頻次等)；其次，患者管理工作要與其他基本公共衛(wèi)生服務項目相結合，包括工作記錄的電子化和信息化，減少重復且簡單的表格填寫等，有條件的地區(qū)要應用“互聯(lián)網(wǎng)+”的技術輔助進行患者治療管理；最后，在分配基本公共衛(wèi)生服務項目資金上，要有別于高血壓、糖尿病等按人口分配的方法，對肺結核的健康管理要遵從按勞分配、多勞多得的原則，提高服務提供者的積極性。同時，在一些偏遠、貧困的地區(qū)，可以為肺結核患者提供交通費或營養(yǎng)費等，以支持患者定期隨訪和復診，提高其治療依從性[6]。

三、采用適宜的管理方式

盡管由醫(yī)務人員實施的DOT在肺結核患者治療管理的有效性、可接受度和服藥依從性等方面均存在著一定的局限性[7-9]，但督導患者服藥是確保患者完成療程的關鍵，也是世界衛(wèi)生組織一直所推薦的，只是不再強調(diào)督導員必須由醫(yī)務人員擔任，而是擴大至接受過培訓的人員或醫(yī)務人員[10]。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”技術在結核病患者治療管理中的應用取得了顯著效果[11-14]，智能工具(電子藥盒、手機微信等)也被推薦用于患者的治療管理。

根據(jù)督導員的不同，我國將患者治療管理方式分為醫(yī)務人員管理、家庭成員管理、志愿者管理和智能工具輔助管理。然而，在實際的工作中，患者管理存在許多影響因素，如督導員的服務能力和患者接受度及其意愿、實施治療管理的時間和場所等。因此，要選擇適宜的管理方法，應遵循以下幾個原則：

(一)多樣化原則

既往多項研究已經(jīng)評估了改進肺結核患者治療依從性的各種干預措施，許多綜述驗證了這些干預措施的有效性。同樣，這些研究和經(jīng)驗也都驗證了沒有單一的患者管理方式適用于所有的患者、所有的條件和環(huán)境。因此，要設定不同的管理方式，盡可能滿足多數(shù)患者的需求。這些管理方式的不同，主要體現(xiàn)在治療管理人員(即督導員)、治療管理的場所等。世界衛(wèi)生組織所推薦的“終止結核病策略”[15]對治療管理服務的實施地點和提供者提出了具體要求：根據(jù)當?shù)氐臈l件，可以選擇在衛(wèi)生機構、工作場所、社區(qū)或者患者家中開展治療管理；實施治療管理的人員可以是伙伴，也可以是支持者，但這些人員必須是患者能夠接受并認可的、且經(jīng)過相關衛(wèi)生機構的培訓。當然，電子藥盒、手機微信等智能工具也可以作為“治療管理人員”供患者選擇[16]。

(二)個性化原則

患者的意愿和配合度，是做好治療管理工作的關鍵。任何一種管理方式的實施效果，都要受到患者的年齡、職業(yè)、宗教、文化程度等方面的影響。例如，年輕患者不愿接受督導員的上門訪視，更傾向于電話隨訪；患者在勞作期間或宗教禮拜期間不能服藥；女性患者、教育程度較高的患者更擔心隱私泄露。因此，一定要根據(jù)患者的具體情況和文化背景來選擇管理方式，同時與患者協(xié)商，共同制定個性化的干預措施。這種以患者為中心、個性化的治療支持方法，是目前所有結核病醫(yī)療服務和防治工作的核心要素。

(三)可調(diào)整原則

向肺結核患者提供治療管理服務，是為了識別患者在治療期間出現(xiàn)中斷甚至停止治療的因素，并致力于解決此影響因素、避免中斷或停止治療的發(fā)生。因此，當患者的服藥依從性出現(xiàn)問題時，要了解問題原因，并快速評價目前的治療管理方式是否仍然有效。如果無效，則要調(diào)整管理方式，變更干預措施。

四、注重健康教育和人文關懷

從確診疾病到開始治療的間隔時間很短暫，患者難以了解所患疾病，從而產(chǎn)生恐懼，影響治療。與此同時，患者往往會有欺辱感、擔心病情被他人得知，以及缺乏信心，對治療管理人員不信任等負面心理或情緒，無法配合醫(yī)生完成治療。既往研究和經(jīng)驗證實，對肺結核患者開展健康教育和心理支持，能夠堅定患者的信心，提高患者的治療依從性[17-18]。

因此，在患者治療管理期間，貫穿于整個過程中的健康教育和人文關懷是我國治療管理工作的重要內(nèi)容之一。首先，要將健康教育融入到整個治療管理過程中，尤其是在治療管理的最初階段，由縣級醫(yī)生和基層醫(yī)務人員共同對患者進行健康教育。在日常的治療管理工作中，可以通過發(fā)放宣傳單或者互聯(lián)網(wǎng)推送信息，開展健康教育；其次，對患者進行人文關懷?；鶎俞t(yī)務人員在第一次隨訪時，要做到與患者面對面交流。這不僅是健康教育的需要，更是與患者建立相互尊重、相互信任的重要契機。在長達6個月或更長的治療管理期間，要了解患者的心理和情感變化，并進行應答。對于貧困或特殊患者，可給予必要的物質(zhì)支持，如營養(yǎng)補助、交通補助等；最后，通過健康教育和交流，讓患者明確自己的責任和義務：要養(yǎng)成不隨地吐痰的習慣，以防造成傳播；要克服各種困難，配合治療、規(guī)律服藥。

五、重點管理特殊患者

對于耐多藥患者、羈押人群患者等特殊患者，由于他們的特殊性，要進行重點管理，才能取得較好的治療依從性。目前，我國耐多藥患者在治療強化期，需要注射抗結核藥品。因此，在該階段必須要有資質(zhì)的專業(yè)醫(yī)護人員開展治療管理，最大可能地保障醫(yī)療安全。一旦患者完成強化期治療，或者患者完全采用口服藥品進行抗結核藥物治療，則可以與其他患者一樣，選擇適宜的管理方式。對于羈押人群、吸毒者，或者有精神疾病的肺結核患者，應采用醫(yī)務人員和(或)監(jiān)管者以DOT的方式進行治療管理，而不主張使用電子藥盒等智能工具進行輔助治療管理的方式。