縣級醫(yī)院開展泌尿外科腹腔鏡手術(shù)的初步體會

施懷勇

（威信縣人民醫(yī)院 云南 昭通 657900）

我院于2019年初開始用腹腔鏡治療泌尿外科常見及多發(fā)疾病，獲得初步成效，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院泌尿外科2019年1月—6月收治的26例患者，其中男21例，女5例；年齡35～65歲，平均（36.54±2.68）歲；疾病類型：3例單側(cè)輸尿管上段結(jié)石，男1例、女2例；8例單側(cè)腎囊腫，男5例、女3例；12例單側(cè)精索靜脈曲張，3例雙側(cè)精索靜脈曲張，均為男性。納入標準：（1）符合泌尿外科疾病診斷標準者；（2）患者及家屬均知情研究；（3）無手術(shù)禁忌癥者。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)腹腔路徑腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù) 全身麻醉，取健側(cè)60°側(cè)臥位，于臍水平腹直肌外緣將皮膚切開，長度1.5cm，皮下組織逐層分離，進入腹腔后將10cmTrocar和腹腔鏡置入，建立CO2氣腹，置入5mmTrocar到鎖骨中線髂前上棘上方，置入10Trocar到鎖骨中線肋弓下，沿Toldt線將側(cè)腹膜切開，向內(nèi)側(cè)翻動結(jié)腸，切開腎筋膜，于腰大肌前方尋找到輸尿管和結(jié)石，將輸尿管切開，取出里面的結(jié)石，再根據(jù)導(dǎo)管刻度將雙J管通過輸尿管切口置入腎盂，4-0可吸收線縫合間斷處，放置引流管到輸尿管切口旁，于鎖骨中線髂前上棘上方穿刺孔處將其引出[1]。

1.2.2 經(jīng)腹腔入路腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù) 氣管插管全身麻醉，取平臥位，用軟枕將患側(cè)墊高30~45°，于患側(cè)腹直肌外緣臍水平2cm處行Veress氣腹針穿刺進入腹腔，連接氣腹機注入CO2氣體，氣壓12～15mmHg，拔出氣腹針，提起腹壁，切開皮膚1.2～1.5cm，置入TrocarA，通過觀察鏡置入兩個TrocarB于TrocarA外側(cè)5cm，位置略高于TrocarA，TrocarC置于髂前上棘內(nèi)上2cm，沿結(jié)腸旁溝將側(cè)腹膜剪開，讓腹腔臟器在重力的作用下往健側(cè)下移動，使用超聲刀分離腎周脂肪囊和后腹，將腎臟顯露出來，沿腎臟被膜分離并充分暴露囊腫，使用電凝鉤刺將囊壁刺破，并將其囊液吸盡，于距腎實質(zhì)邊緣約0.5cm處將整個囊壁切除然后送往病檢[2]。

1.2.3 腹腔鏡下精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù) 氣管插管，全身靜脈復(fù)合麻醉，于臍孔上緣置10mm處穿刺套管，建立氣腹，置入腹腔鏡，于左右麥氏點分別置入5mm套管針作為操作孔，再調(diào)整體位為低腳高位，適當抬高患側(cè)，于腹股溝內(nèi)環(huán)尋找到精索，牽拉患側(cè)睪丸根據(jù)精索移動確定內(nèi)環(huán)處精索曲張靜脈位置，多數(shù)精索內(nèi)血管呈淡藍色，容易分辨，于距離內(nèi)環(huán)扣3～4cm處，精索血管外側(cè)，切開后腹膜，長度約2cm，暴露精索血管束并鈍性分離，血管束可分為內(nèi)側(cè)和外側(cè)兩部分，曲張的精索靜脈一般位于外側(cè)，睪丸動脈一般位于內(nèi)側(cè)。將所有可見曲張靜脈游離，注意保護內(nèi)側(cè)的動脈。用7號絲線分別結(jié)扎已經(jīng)暴露好的曲張的精索內(nèi)靜脈兩端，并將結(jié)扎段中間的血管剪斷后送病理，也可以用血管夾阻斷，切開腹膜不需縫合。腹腔內(nèi)也不需要放置引流管[3]。

1.3 觀察指標

觀察本組患者手術(shù)時間以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2.結(jié)果

本組所有患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間32～212min，平均（52.54±8.75）min；無腹膜炎、腸麻痹、腸麻痹、腸麻痹等近期并發(fā)癥發(fā)生，臨床效果滿意，遠期療效以及預(yù)后情況尚在隨訪中。

3.討論

隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡被廣泛運用于臨床，具有微創(chuàng)、安全、有效等優(yōu)勢，且恢復(fù)速率較快，因此被廣大醫(yī)生和患者認可。除了本研究中的常見3種術(shù)式外，盆腔淋巴結(jié)活檢、前列腺癌根治、膀胱癌根治、腎癌根治、腎上腺腫瘤切除、隱睪探查等也是腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥。以往縣級醫(yī)院主要采用穿刺引流和開放手術(shù)治療腎囊腫，但由于其創(chuàng)傷較大，因此會增加患者疼痛感受以及術(shù)后并發(fā)癥，嚴重影響患者術(shù)后恢復(fù)，且穿刺復(fù)發(fā)率高達30%～78%，因此還需一種更加有效、安全的治療方式[4]。隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)被廣泛運用于臨床，有效彌補了傳統(tǒng)開腹手術(shù)的缺陷，經(jīng)過多年臨床實踐，已被廣大臨床醫(yī)生接受認可，具有極高的安全性，有效減少患者痛苦，并縮短恢復(fù)時間，且隨著腹腔鏡技術(shù)在基層醫(yī)院的推廣，腹腔鏡手術(shù)治療腎囊腫已逐漸成熟。如精索靜脈曲張病例，通過腹腔鏡可保證光線充足，容易分辨精索動靜脈，確保分離、結(jié)扎安全，無遺漏、無損傷，有效避免復(fù)發(fā)，再如腹腔鏡輸尿管切開取石，其創(chuàng)傷小，在腔鏡的幫助下，也便于切口縫合[5]。為了提高基層醫(yī)院泌尿外科腹腔鏡手術(shù)的安全性和有效性，在將近半年的探索學習過程中，我們總結(jié)了一些經(jīng)驗：（1）操作者應(yīng)具備豐富的開放性泌尿外科的手術(shù)經(jīng)驗，在上臺操作前經(jīng)過長期腹腔鏡模擬器訓(xùn)練，且科室考核合格；（2）應(yīng)固定手術(shù)人員搭配，通過默契將手術(shù)操作簡化，以避免手術(shù)風險；（3）在工作之余應(yīng)堅持學習，積極參加學術(shù)會議，謙虛學習態(tài)度，獲得更多的經(jīng)驗，熟練現(xiàn)階段手術(shù)后逐漸擴大大適應(yīng)證范圍。