文丨本刊記者 寧艷陽(yáng) 王祎然

隨著全民醫(yī)療保障制度的改革發(fā)展，醫(yī)保已成為醫(yī)療服務(wù)的最大買家，這意味著醫(yī)院的醫(yī)保管理地位和作用更加重要，醫(yī)院醫(yī)保管理人員的責(zé)任和使命更加重大。然而，在醫(yī)院和醫(yī)保部門的博弈中，醫(yī)保辦如何起到協(xié)調(diào)的作用？在醫(yī)保新政頻發(fā)的情況下，醫(yī)保辦如何做好解讀、釋疑和科普的作用？醫(yī)保辦在醫(yī)?？刭M(fèi)、監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為等方面還有哪些潛能可以發(fā)揮？在《中國(guó)衛(wèi)生》雜志近日主辦的“中衛(wèi)沙龍——醫(yī)院醫(yī)保管理專題”上，多位專家學(xué)者、大型公立醫(yī)院醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人，圍繞這些問(wèn)題開(kāi)展了熱烈探討。

嚴(yán)格監(jiān)管既是挑戰(zhàn)，更是機(jī)遇

中國(guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)兼醫(yī)保專委會(huì)主任、中山大學(xué)教授申曙光：我國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)療保障體系一直都是以“病有所醫(yī)”為目標(biāo)的“小醫(yī)保”，醫(yī)保監(jiān)管以醫(yī)保基金籌集、分配與管理為任務(wù)，與醫(yī)療、醫(yī)院的關(guān)系主要在于控費(fèi)和分配。

黨的十八大以來(lái)，我國(guó)全民醫(yī)保的建設(shè)步伐大幅加快，目前已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)了“病有所醫(yī)”的目標(biāo)：建成了覆蓋全民的醫(yī)療保障體系，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)超過(guò)13.5億；醫(yī)療保障水平不斷提升，實(shí)際報(bào)銷比例普遍在50%以上，公平性不斷增強(qiáng)，醫(yī)保一體化快速發(fā)展；醫(yī)療服務(wù)可及性大幅提高，分級(jí)診療得到推進(jìn)，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入不斷增加，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)資源的下沉。

在此基礎(chǔ)上，醫(yī)療保障體系應(yīng)走向“病有良醫(yī)”的“大醫(yī)?！保瑢?shí)現(xiàn)與醫(yī)療衛(wèi)生體系的協(xié)同發(fā)展，保障國(guó)民日益增長(zhǎng)的健康需求。醫(yī)保監(jiān)管與醫(yī)療、醫(yī)院的關(guān)系將不只是關(guān)注醫(yī)保基金分配與基金平衡，而是關(guān)注人們醫(yī)療需求的無(wú)限性與資源的有限性之間的平衡，并運(yùn)用自身優(yōu)勢(shì)與機(jī)制促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率整體水平不斷提升。

醫(yī)保的發(fā)展有利于醫(yī)療和醫(yī)院的發(fā)展，嚴(yán)格監(jiān)管是醫(yī)保在新時(shí)期高質(zhì)量發(fā)展的必然。對(duì)于高質(zhì)量醫(yī)院來(lái)說(shuō)，嚴(yán)格監(jiān)管既是挑戰(zhàn)，更是機(jī)會(huì)。

對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院教授于保榮：目前，我國(guó)國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）和國(guó)民可支配收入（NDI）進(jìn)入了慢速/低速增長(zhǎng)期，衛(wèi)生健康領(lǐng)域的財(cái)政投入也趨于穩(wěn)定。全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本建立，3項(xiàng)醫(yī)保（職工醫(yī)保+居民醫(yī)保+新農(nóng)合）的收入從2009年的4616.3億元增長(zhǎng)到2015年的14479.6億元；支出從2009年的3720.3億元增長(zhǎng)到2015年的12305.5億元，基金的支出增速明顯大于收入增速，且基金收入規(guī)模已接近“天花板”。與此同時(shí)，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)較快，個(gè)人負(fù)擔(dān)較重。一項(xiàng)調(diào)研顯示，從2009年到2015年，公立醫(yī)院人均出院費(fèi)用增長(zhǎng)迅速，幾乎達(dá)到1倍之多；但就報(bào)銷比例來(lái)說(shuō)，省級(jí)醫(yī)院個(gè)人自付比例為80%～90%，地市級(jí)醫(yī)院個(gè)人自付比例為60%～70%，縣級(jí)醫(yī)院個(gè)人自付比例為40%～50%。因此，長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)說(shuō)，必須加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管，以保障全民醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。

當(dāng)然，醫(yī)保基金只是醫(yī)療費(fèi)用支付來(lái)源中的一個(gè)部分，在未來(lái)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展過(guò)程中，醫(yī)療費(fèi)用控制應(yīng)是第一位的。衛(wèi)生健康、醫(yī)保、醫(yī)院三方應(yīng)該達(dá)成共識(shí)，共同推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的高質(zhì)量健康發(fā)展。對(duì)于醫(yī)院?jiǎn)误w來(lái)說(shuō)，也應(yīng)由擴(kuò)張床位、擴(kuò)大規(guī)模式的外延化發(fā)展轉(zhuǎn)為內(nèi)涵化發(fā)展，通過(guò)降低運(yùn)行成本以及提高運(yùn)行效率來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)保基金使用效率。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)保辦主任趙冠宏：對(duì)于醫(yī)保基金全程監(jiān)管而言，醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金監(jiān)管只是終末梢的一個(gè)環(huán)節(jié)。醫(yī)療費(fèi)用為什么高、醫(yī)保支付為什么高，必須找出來(lái)哪些是源頭問(wèn)題，是因?yàn)榛A(chǔ)成本費(fèi)用高，還是醫(yī)療耗材藥品費(fèi)用高？這些都不單單是通過(guò)設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用考核指標(biāo)可以解決的問(wèn)題。因此，只有抓住降低醫(yī)療成本、調(diào)整服務(wù)價(jià)格、薪酬制度改革這些根源，醫(yī)生才能給病人更加合理、安心地看病。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院醫(yī)保辦主任許麗：目前社會(huì)廣泛關(guān)注醫(yī)保監(jiān)管的問(wèn)題，這應(yīng)該是一個(gè)自上而下的監(jiān)管過(guò)程，一方面監(jiān)管的前提條件是法律法規(guī)的完善，另一方面是對(duì)于醫(yī)保個(gè)人行為的規(guī)范。醫(yī)保監(jiān)管不應(yīng)該只監(jiān)管醫(yī)院，同時(shí)還應(yīng)該是對(duì)醫(yī)?；颊邆€(gè)人行為進(jìn)行約束。畢竟，醫(yī)院已經(jīng)是醫(yī)保監(jiān)管的終末環(huán)節(jié)，很多事情可以在前端解決，比如實(shí)名就醫(yī)的監(jiān)督，醫(yī)院很難對(duì)患者身份進(jìn)行查驗(yàn)，這就需要更加完善的制度進(jìn)行規(guī)范。

醫(yī)保管理是醫(yī)院管理層面的事

國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障室副主任顧雪非：目前，醫(yī)療保障制度的作用和影響越來(lái)越大，由此帶動(dòng)了醫(yī)院醫(yī)保辦的作用越來(lái)越重要。但是，醫(yī)院醫(yī)保辦的職責(zé)是什么，從國(guó)家層面還沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)定，各家醫(yī)院對(duì)其職責(zé)劃定也不一致。

個(gè)人認(rèn)為，醫(yī)院醫(yī)保辦的定位應(yīng)該是醫(yī)保支付機(jī)制和醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制的樞紐。相關(guān)工作人員不僅要熟悉全民醫(yī)療保障制度，且不僅僅是傳統(tǒng)的、狹義的醫(yī)保制度，也包括價(jià)格、招標(biāo)采購(gòu)等醫(yī)保局相關(guān)的政策；還要了解現(xiàn)代醫(yī)院管理制度等醫(yī)院的內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制。就管理架構(gòu)來(lái)說(shuō)，醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展問(wèn)題受制于醫(yī)保政策的轉(zhuǎn)變，要成立醫(yī)院醫(yī)保管理委員會(huì)或領(lǐng)導(dǎo)小組、醫(yī)保辦（處、科），還要設(shè)立臨床科室醫(yī)保秘書或聯(lián)絡(luò)員。就工作范圍來(lái)說(shuō)，對(duì)外要面對(duì)老百姓、參保人、患者，做大量的窗口工作，要面對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦部門保障醫(yī)保資金撥付及時(shí)到位，還可能要面對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；對(duì)內(nèi)要面對(duì)醫(yī)院管理者、各個(gè)職能科室、醫(yī)護(hù)人員。就核心業(yè)務(wù)來(lái)說(shuō)，要以醫(yī)保數(shù)據(jù)（如DRGs等）為基礎(chǔ)，進(jìn)行多維分析與趨勢(shì)預(yù)測(cè)，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展談判；為書記、院長(zhǎng)、行政處室、臨床科室主任決策服務(wù)；為醫(yī)務(wù)人員臨床實(shí)踐服務(wù)。

北京醫(yī)院醫(yī)保辦主任張群：醫(yī)院醫(yī)保管理一定是醫(yī)院管理層面的事情。其一，隨著全民醫(yī)保制度的建立完善，異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的大力推進(jìn)，醫(yī)保結(jié)算人數(shù)占醫(yī)院總服務(wù)人數(shù)的比例越來(lái)越高，醫(yī)保支付成為醫(yī)院收入的重要組成部分。其二，醫(yī)保支付實(shí)行總額預(yù)付、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)的原則，這對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)是個(gè)挑戰(zhàn)，需要考慮在規(guī)定總額下如何有效使用醫(yī)?；?，而非簡(jiǎn)單的節(jié)約或者浪費(fèi)。目前，大多數(shù)醫(yī)院的床位數(shù)都是固定的，要想既取得醫(yī)保基金結(jié)余又不影響第二年增速，就需要醫(yī)院管理層的綜合協(xié)調(diào)，需要在院長(zhǎng)辦公會(huì)上實(shí)施目標(biāo)化管理。此外，醫(yī)保管理是綜合管理，在外部還需要衛(wèi)生健康委和醫(yī)保局各項(xiàng)政策的支持、協(xié)調(diào)推進(jìn)。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院醫(yī)保辦主任張彤彥：醫(yī)院醫(yī)保辦是個(gè)繁忙的單位，需要承擔(dān)多項(xiàng)任務(wù)。一是病人咨詢，包括當(dāng)?shù)睾彤惖鼐歪t(yī)病人提出的能不能報(bào)銷、報(bào)銷手續(xù)怎么辦理等問(wèn)題解答。二是費(fèi)用審核，審核病人費(fèi)用是否按照醫(yī)保政策執(zhí)行，如果不符合要求則要跟臨床科室進(jìn)一步溝通解決。三是數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，除了數(shù)據(jù)收集、整理外，還會(huì)利用數(shù)據(jù)處理技術(shù)來(lái)支撐決策等?，F(xiàn)在，國(guó)家對(duì)于醫(yī)院醫(yī)保辦的監(jiān)管不斷加重砝碼，費(fèi)用、質(zhì)量、安全、效率甚至績(jī)效等都考慮納入醫(yī)保辦的監(jiān)管范圍，這對(duì)于醫(yī)保辦來(lái)說(shuō)挑戰(zhàn)巨大。

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院醫(yī)保辦主任李大奇：一直以來(lái)，國(guó)家層面對(duì)于醫(yī)保辦職能并沒(méi)有統(tǒng)一要求，各家醫(yī)院根據(jù)自己的實(shí)際情況對(duì)醫(yī)保辦進(jìn)行定位、編制和要求。在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，醫(yī)保辦只有3名職工，在工作中主要起到橋梁紐帶的作用，醫(yī)院將醫(yī)保工作融入到醫(yī)院整個(gè)管理體系之中。而有的醫(yī)院，醫(yī)保辦工作人員有十幾人，對(duì)于藥品、信息目錄的維護(hù)等都有專人管理。這是每家醫(yī)院依照自身情況內(nèi)部管理的結(jié)果。伴隨國(guó)家醫(yī)改進(jìn)程和國(guó)家醫(yī)保局的成立，醫(yī)院醫(yī)保辦對(duì)于醫(yī)院管理的融入將越來(lái)越多，醫(yī)保辦也將會(huì)承擔(dān)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)中越來(lái)越多的責(zé)任。

北京市石景山醫(yī)院醫(yī)保辦主任王松巖：過(guò)去，業(yè)界對(duì)于醫(yī)院醫(yī)保辦的認(rèn)識(shí)比較局限，甚至不時(shí)調(diào)侃“如果一家醫(yī)院的醫(yī)政、醫(yī)技包括醫(yī)藥都做好了，那么醫(yī)保辦工作人員每天就可以很清閑了?！爆F(xiàn)在，從醫(yī)院到醫(yī)保辦工作人員對(duì)于醫(yī)保工作都有了新的認(rèn)識(shí)，醫(yī)院成立了醫(yī)保事務(wù)管理委員會(huì)，醫(yī)保辦的職責(zé)也已經(jīng)從簡(jiǎn)單的審核費(fèi)用、日常溝通，變成現(xiàn)在進(jìn)入醫(yī)院層面的綜合管理工作。醫(yī)保工作已成為現(xiàn)代醫(yī)院管理中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。