1例卵巢癌化療后Ⅳ°骨髓抑制伴血栓形成患者的護理

王慶天 何亞林（通訊作者）

（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院 四川 成都 610000）

1.病例資料

患者，向某，女，49歲，因卵巢高級別漿液性腺癌Ⅲc期術(shù)后第二次復(fù)發(fā)第二次化療后8天，發(fā)現(xiàn)白細胞、血小板減少伴發(fā)熱1天急診入院，院外B超提示左上肢血栓形成，自備有迪奧斯明口服，入院時血常規(guī)示：血小板計數(shù)76×109/L，白細胞計數(shù)0.63×109/L，中性粒細胞絕對值0.36×109/L，PCT:15.5ng/ml，C反應(yīng)蛋白大于160mg/l。體溫39.8℃，脈搏121次/分，，呼吸23次/分，血壓95/55mmhg，自覺無心慌、胸悶、氣緊等不適，全身皮膚無瘀斑瘀點，入院后立即予保護性隔離，遵醫(yī)囑予退熱貼物理降溫，置床旁心電監(jiān)護，查血培養(yǎng)、血常規(guī)后予布洛芬混懸液退熱治療，重組人粒細胞集落刺激因子升白細胞，重組人血小板生成素注射液升血小板，哌拉西林他唑巴坦抗感染，復(fù)查血常規(guī)結(jié)果血紅蛋白57g/l，血小板計數(shù)41×109/L，革蘭氏球菌（+），輸注3u去白懸浮紅細胞后，經(jīng)對癥支持治療后，患者體溫下降至37℃，血紅蛋白升至80g/L，血小板51g/L。入院第5天，患者出現(xiàn)右上肢腫脹，皮溫稍高，感輕微疼痛，B超提示：右上肢靜脈血栓形成，經(jīng)血管外科會診，予迪奧斯明抗凝，六合丹外敷腫脹部位，予抬高制動。入院12天，經(jīng)治療，患者生命體征正常，血紅蛋白、血小板、白細胞恢復(fù)正常，左右肢體無腫脹及疼痛，自覺無不適，病情好轉(zhuǎn)出院，指導(dǎo)血管外科就診治療。

2.護理

2.1 保護性隔離

發(fā)生骨髓抑制時，患者機體抵抗力下降，極易感染。病人血常規(guī)檢查白細胞計數(shù)0.63×109/L、血小板計數(shù)76×109/L、中性粒細胞絕對值≤0.36×109/L時，提示病人出現(xiàn)嚴重低血象，這時必須對病人采取保護性隔離，入住層流病室。而且，限制探視人員與患者的直接接觸，確保了層流室病房的潔凈度。住院期間病人僅限于層流病房內(nèi)活動，佩戴口罩，謝絕家屬的探視，醫(yī)護人員穿隔離衣，戴口罩帽子，帶手套，護理治療和操作集中進行，并嚴格執(zhí)行無菌操作。醫(yī)護人員如有感冒、呼吸道感染等情況不能管理該病人。

2.2 血小板減少的護理

用重組人血小板生成素注射液升血小板，觀察患者有無出血，神志是否清楚，隨時詢問病人有無頭暈、頭痛、眼花等癥狀，觀察口腔、牙齦有無出血，全身皮膚有無瘀斑瘀點，有無腹痛、腹脹等，保持大小便通暢，避免腹壓增高，指導(dǎo)患者在床上活動，每日復(fù)查血常規(guī)，于第5天基本恢復(fù)正常。

2.3 血紅蛋白減少的護理

輸血對癥治療，輸血過程中，速度先快后慢，嚴密觀測患者有無發(fā)熱、畏寒、皮疹等輸血反應(yīng)，輸血前后應(yīng)靜脈輸注生理鹽水沖洗管道，患者順利輸注3u去白懸浮紅細胞，無不良反應(yīng)，每日復(fù)查血常規(guī)，于第12天恢復(fù)正常。

2.4 發(fā)熱的護理

入院患者體溫過高39.8攝氏度，做血培養(yǎng)和藥敏實驗，給予退熱貼物理降溫，布洛芬混懸滴劑藥物降溫，患者自覺全身發(fā)熱，出汗，半小時后復(fù)測體溫，指導(dǎo)患者多飲水，更換衣物，定時輸注抗生素，記錄患者24小時出入量，保持體液平衡，防止虛脫，體溫于第4天恢復(fù)正常。

2.5 血栓形成期護理

患者左右上肢肢體腫脹，予六合丹外敷，地奧司明抗凝，指導(dǎo)患者抬高上肢制動，避免上肢受壓影響動脈回流，嚴禁按摩，以免部分溶解的血栓脫落造成肺栓塞，每天觀察左右上肢皮膚顏色、溫度及腫脹程度，每天測量雙上肢臂圍，臂圍即鷹嘴上10cm繞臂一周的長度，了解治療效果，根據(jù)腫脹消退情況，指導(dǎo)逐步增加活動量，預(yù)防肺栓塞，觀察患者，有無咳嗽、胸悶、胸痛、口唇發(fā)紺等肺栓塞癥狀，補液時應(yīng)注意避免在同一部位、同一條靜脈反復(fù)穿刺，注意盡量保護好靜脈，于第10天，肢體無腫脹，疼痛消失。

2.6 心理護理

病人病情重，且治療期間并發(fā)血栓，且住院時間長，患者出現(xiàn)焦慮，護理人員應(yīng)與患者及家屬建立良好的關(guān)系，溫柔親和的與患者溝通及指導(dǎo)，評估患者的焦慮、抑郁程度，制定個性化的心理護理方案。同時，向患者介紹治療成功的案例或讓同病房積極治療的患者與其溝通，增強患者的信心。消除患者的不良情緒。

2.7 基礎(chǔ)護理

患者臥床休息，置床旁心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征。嚴格記錄患者出入量，指導(dǎo)患者進食軟食，飲水量2500ml/天，每天用軟毛牙刷清潔口腔，預(yù)防細菌生長，觀察口腔牙齦有無出血。保持患者大便通暢，防止便秘。同時觀察患者皮膚情況，指導(dǎo)患者每隔兩小時翻身活動，預(yù)防壓瘡。

3.小結(jié)

對于血栓，應(yīng)以預(yù)防為主，但是如果無法避免，應(yīng)積極給予對癥治療，本病患者卵巢癌化療后伴發(fā)Ⅳ°骨髓抑制，血象三系降低，誘發(fā)血栓，病情危重，經(jīng)過藥物對癥治療，并且配合護理觀察，給予病人保護性隔離，血栓部位抬高制度，觀察皮膚皮色、皮溫及受壓部位情況，指導(dǎo)健康宣教，給予個性化的心理護理，指導(dǎo)病人積極配合治療，最終病情好轉(zhuǎn)出院。