顱腦損傷患者院前救治的研究進(jìn)展

陳心 施明明 柴艷 岳樹源 張建寧

顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）是指由于受到鈍擊傷、穿透傷、撞擊傷等外部暴力作用引起大腦功能或大腦病理生理學(xué)的改變。TBI嚴(yán)重威脅人類健康，全世界每年新增超過5000萬TBI患者，相關(guān)治療年費(fèi)用達(dá)1萬億美元。據(jù)推測，2020年TBI有可能超過癌癥和心腦血管疾病成為全世界第一大死亡疾病[1-3]。及時(shí)有效的院前急救和處置是降低TBI死亡率的重要一環(huán)。本文現(xiàn)針對和平時(shí)期交通傷、墜落傷等所致TBI的院前救治綜述如下。

一、專業(yè)的院前救援和醫(yī)療急救團(tuán)隊(duì)是TBI救治的基礎(chǔ)

院前急救的目的是為了迅速診救患者并將患者安全轉(zhuǎn)移至救治醫(yī)院。院前急救是由專業(yè)的救援和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)共同完成的。整個(gè)院前急救可概括為消防人員的現(xiàn)場救援、醫(yī)護(hù)人員的初步診斷和首次醫(yī)療救治，以及在轉(zhuǎn)運(yùn)急救中心途中的生命體征監(jiān)測與支持治療[4]。

由于不同國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療水平的不同，院前救治的水平差異很大。南美洲玻利維亞和厄瓜多爾，超過一半的重型TBI患者是由普通轎車而非專業(yè)急救車輛送至醫(yī)院，超過25%的TBI患者死于院前；而歐美等高收入的發(fā)達(dá)國家早已建立了專門的院外急救聯(lián)動(dòng)系統(tǒng)（out-of-hospital emergency medical service，OHEMS），包括消防救援和醫(yī)護(hù)救治人員，通過現(xiàn)場救援和醫(yī)療搶救的聯(lián)動(dòng)，顯著縮短院前救治及轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，將TBI患者院前死亡率控制在12%以下，顯著改善TBI患者的預(yù)后。我國目前的院前急救主要是由“119”消防救援、“120”急救中心人員和現(xiàn)場群眾共同完成，尚無消防救援和醫(yī)療急救的聯(lián)動(dòng)體系，加之現(xiàn)場救援人員腦外傷急救專業(yè)知識不足，使得我國的院前重型TBI死亡率高達(dá)16%，高于歐美發(fā)達(dá)國家[5]。因此，專業(yè)的院前救援和醫(yī)療急救團(tuán)隊(duì)，以及高效的救援和醫(yī)療急救聯(lián)動(dòng)體系是TBI救治的基石。

二、及時(shí)專業(yè)有效的院前救治可顯著降低TBI死亡率

TBI傷后醫(yī)療救治的時(shí)間是衡量其救治水平的重要指標(biāo)，TBI患者傷后1 h內(nèi)應(yīng)盡快得到救治[6]。各國現(xiàn)場救治的時(shí)間不盡相同，日本大阪市救護(hù)人員在接到救援信息后4.5 min內(nèi)即可到達(dá)現(xiàn)場實(shí)行救治。美國、英國、日本等發(fā)達(dá)國家使用的直升機(jī)急診醫(yī)療救治系統(tǒng)（helicopter emergency medical service，HEMS），可顯著縮短危重癥創(chuàng)傷患者的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，顯著提高院前救治的效率。美國耶魯大學(xué)急救中心將患者送至醫(yī)院后接受救治的最佳時(shí)間規(guī)定為1 h之內(nèi)，并將之稱為救援的“黃金時(shí)間”[5]。

TBI后專業(yè)有效的院前救治是降低TBI死亡率的重要一環(huán)。對于TBI患者，除了第一時(shí)間趕往現(xiàn)場進(jìn)行TBI救援外，進(jìn)行交通傷現(xiàn)場信息的采集、及時(shí)阻斷或減少繼發(fā)性腦損傷的治療，協(xié)調(diào)接受傷員醫(yī)院準(zhǔn)備必要的醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療設(shè)備，為TBI患者提供有效的基礎(chǔ)/高級生命支持，都是減少TBI院前死亡必不可少的重要環(huán)節(jié)[7,8]。美國創(chuàng)傷學(xué)會(huì)（National Neurotrauma Society，NNS） 針對 TBI的院前救治制定了較為詳細(xì)的《院前急救指南》[9]。TBI的院前急救基本要點(diǎn)可概括為迅速現(xiàn)場解救、維持生命體征、初步診斷救治、避免繼發(fā)損傷、快速安全轉(zhuǎn)運(yùn)。

（一）TBI院前急救的評估要點(diǎn)

1.致傷相關(guān)因素：救護(hù)人員應(yīng)盡可能詳細(xì)記錄交通傷現(xiàn)場情況，并盡可能了解交通傷過程及相關(guān)致傷因素。需詳細(xì)記錄現(xiàn)場有價(jià)值的信息：如患者受傷時(shí)是駕車、騎車或步行；頭部是否是直接的暴力著力點(diǎn)；是直接被撞擊頭部還是倒地后頭部著地；患者是否使用安全帶；是否被甩出車外；方向盤是否彎曲；車輛變形程度；風(fēng)擋玻璃是否有特征性的牛眼樣破碎等。這些重要現(xiàn)場信息將為救治醫(yī)生準(zhǔn)確判斷患者傷情、明確診斷提供重要證據(jù)。

2.血壓和氧合：生命體征的評估是TBI患者院前急救評估的重中之重，尤其需要注意患者血壓和機(jī)體氧合的評估。TBI患者低血壓（收縮壓＜90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）和低氧血癥（SpO2＜90%）是患者不良預(yù)后的重要相關(guān)因素[10]。TBI患者多合并其他系統(tǒng)多發(fā)傷，超過50%的重型TBI患者合并其他部位的復(fù)合傷：32%的患者合并骨盆或長骨骨折，23%的患者合并胸外傷，22%的患者合并頜面部骨折，7%的患者合并腹腔臟器損傷，2%的患者合并脊柱損傷。這些合并傷均可導(dǎo)致低血壓和低氧血癥，加重繼發(fā)性腦損傷。急救人員需在現(xiàn)場第一時(shí)間評估患者有無活動(dòng)性出血、大動(dòng)脈搏動(dòng)情況、有無肢端厥冷脈搏細(xì)數(shù)、口唇有無青紫和發(fā)紺。并通過監(jiān)護(hù)設(shè)備持續(xù)檢測患者血壓和血氧飽和度，若通過指套式肢端血氧監(jiān)測患者動(dòng)脈血氧分壓，需注意肢端末梢循環(huán)對監(jiān)測準(zhǔn)確性的影響。

3.神志狀態(tài)：客觀準(zhǔn)確的急救現(xiàn)場神志狀態(tài)的評估，對于判斷TBI原發(fā)性腦損傷程度和繼發(fā)性腦損傷的進(jìn)展尤為重要。急救人員需熟練掌握評價(jià)TBI意識障礙的GCS評分，通過睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面，評估TBI患者的意識障礙程度[11]。在行GCS評分之前需確?；颊邿o低血壓或使用可能影響神志判斷的藥物，需要強(qiáng)調(diào)的是復(fù)蘇后生命體征平穩(wěn)下的GCS評分才對患者預(yù)后判斷有價(jià)值。GCS評分以每項(xiàng)最佳評分為準(zhǔn)，如患者一側(cè)出現(xiàn)去皮層狀態(tài)、對側(cè)出現(xiàn)去腦強(qiáng)直，則運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目評分為3分，而非2分；復(fù)蘇后患者的GCS評分下降，高度提示繼發(fā)性腦損傷，因此在復(fù)蘇過程中應(yīng)需多次對患者進(jìn)行GCS評分，其中運(yùn)動(dòng)評分較為準(zhǔn)確，與患者病情及預(yù)后密切相關(guān)，應(yīng)予特殊重視[12-14]。

4.瞳孔特征：瞳孔檢查是TBI后神經(jīng)系統(tǒng)檢查的重要組成部分，包括對雙側(cè)瞳孔的形狀、大小、對稱性及對光反應(yīng)性的評估。需在復(fù)蘇前與復(fù)蘇后及時(shí)記錄雙側(cè)瞳孔的形狀、大小、對稱性以及雙側(cè)瞳孔的直接和間接對光反射。眼外傷后若出現(xiàn)同側(cè)瞳孔散大，直接對光反射消失、間接對光反射存在，提示傷眼原發(fā)性視神經(jīng)損傷；無明顯眼外傷患者，單側(cè)瞳孔散大、對光反射減弱或消失則高度提示同側(cè)海馬溝回疝。若患者一側(cè)眼瞼下垂、瞳孔散大、眼球外展外斜固定，則提示動(dòng)眼神經(jīng)損傷。雙側(cè)瞳孔散大見于缺氧、低血壓、雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)損傷或?yàn)l危狀態(tài)（注意除外使用擴(kuò)瞳藥物）。雙側(cè)瞳孔縮小多為藥物所致，也可見于腦橋損傷。一側(cè)瞳孔縮小伴同側(cè)眼瞼下垂，提示Horner綜合征，應(yīng)注意排除頸動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。

（二）TBI院前急救的治療要點(diǎn)

1.維持氣道通暢，保證機(jī)體氧合：保證呼吸道通暢，維持機(jī)體氧合，是降低TBI死亡率的關(guān)鍵治療要點(diǎn)[15]。TBI患者院前早期氣管內(nèi)插管輔以機(jī)械通氣治療可減少高碳酸血癥和低血氧的發(fā)生率，顯著改善患者的預(yù)后，因此，對于GCS評分≤8分的患者須盡早氣管內(nèi)插管，機(jī)械通氣輔助呼吸，并持續(xù)監(jiān)測脈搏、血氧飽和度，避免高碳酸血癥和低氧血癥的發(fā)生。重型TBI患者或持續(xù)吸氧仍低氧血癥者需建立人工氣道，避免 SpO2＜90%。在院前急救時(shí)，當(dāng)TBI患者出現(xiàn)高碳酸血癥時(shí)，可以通過過度通氣，減少腦血流（cerebral blood flow，CBF），進(jìn)而降低顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP），目標(biāo)是使動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）≤25 mmHg[16]。雖然過度換氣治療降低ICP效果顯著，但美國顱腦損傷治療指南建議，損傷后24 h內(nèi)CBF較低，持續(xù)地過度換氣治療會(huì)進(jìn)一步減少CBF和降低腦灌注壓，加重患者腦缺血危險(xiǎn)，所以目前不建議預(yù)防性過度通氣。但如果重度TBI患者存在ICP持續(xù)升高的情況，應(yīng)迅速進(jìn)行過度換氣治療，此時(shí)應(yīng)選擇輕度過度換氣（PaCO2≤35 mmHg），但必須同時(shí)監(jiān)測頸靜脈血氧飽和度或腦組織氧分壓以監(jiān)測供氧，防止因過度通氣導(dǎo)致血氧下降以及腦供氧不足。

2.積極體液復(fù)蘇，避免低血壓：研究顯示重型TBI患者合并低血壓時(shí)死亡率增高1倍[9]。對于TBI患者應(yīng)持續(xù)監(jiān)測血壓并盡早開始靜脈補(bǔ)液治療，同時(shí)積極尋找出血源，采用加壓包扎等方法止血，必要時(shí)輸血以維持血壓。TBI患者血腦屏障破壞，同時(shí)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制受損，患者腦水腫造成ICP升高，但同時(shí)存在機(jī)體血容量不足造成的低血壓。所以既要維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、保證全身氧供需的平衡、保證腦灌注壓，又要在減輕或預(yù)防腦水腫的同時(shí)降低ICP。TBI后常用平衡鹽溶液進(jìn)行體液復(fù)蘇，通常在評估低血壓后迅速補(bǔ)充，可有效維持TBI患者循環(huán)血容量[17]。對于GCS評分≤8分患者，可考慮輸注高滲鹽溶液（7.5%NaCl溶液）進(jìn)行復(fù)蘇[9]。高滲鹽溶液除了能明顯地升高血漿滲透壓，使血容量增加并升高血壓的較強(qiáng)復(fù)蘇能力外，其還能明顯降低ICP。

3.腦疝的早期防治：TBI后的腦疝防治最主要的措施是控制ICP。TBI患者在積極體液復(fù)蘇的同時(shí)，需密切觀察患者生命體征、意識狀態(tài)及瞳孔變化，時(shí)刻警惕腦疝的發(fā)生。對于急性ICP升高的患者，首先應(yīng)將床頭抬高至少30°，保證頭部中立位，促進(jìn)腦靜脈回流，并及時(shí)輸注甘露醇或高滲鹽水來降低ICP。對于已進(jìn)行氣管內(nèi)插管、生命體征穩(wěn)定的TBI患者，可同時(shí)進(jìn)行輕度過度換氣，將PaCO2控制在30～35 mmHg[9,18-20]。

（三）TBI院前急救的轉(zhuǎn)運(yùn)要點(diǎn)

TBI的現(xiàn)場解救需時(shí)刻警惕患者可能合并的脊髓損傷，需第一時(shí)間予患者佩戴頸托并軸線翻身或“滾木法”搬運(yùn)患者。急救人員全面評估患者傷情后，根據(jù)患者傷情，第一時(shí)間聯(lián)系轉(zhuǎn)診醫(yī)院，詳細(xì)告知患者傷情、需要的醫(yī)療設(shè)備及可能的進(jìn)一步急救處理，如：呼吸機(jī)、腦室外引流、開顱手術(shù)等。急救人員應(yīng)確定最合適的轉(zhuǎn)運(yùn)方式來盡可能縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間?；颊邞?yīng)在1 h內(nèi)送至附近救治醫(yī)院。城市道路轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，對于GCS＞8分、存在自主呼吸且SpO2＞90%的患者不建議使用肌松劑和氣管內(nèi)插管[9]。

三、重視TBI患者的院前急救

院前急救不僅是TBI治療過程的開端，還顯著影響TBI患者的預(yù)后。救援與醫(yī)療急救團(tuán)隊(duì)需熟練掌握TBI院前急救專業(yè)知識，并根據(jù)現(xiàn)場情況靈活處置。院前救援和醫(yī)療急救可概括為：（1）通過120急救電話，收集傷者信息，確定患者是否可能存在TBI。與119救援系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)，收集傷者致傷信息，確定患者是否需要現(xiàn)場救援；（2）120急救調(diào)度員派遣救護(hù)人員，119救援調(diào)度員派遣救援人員；（3）院前救援和醫(yī)療急救人員現(xiàn)場救援，采集現(xiàn)場信息，推測致傷機(jī)制（如車輛變形、擋風(fēng)玻璃的破壞、有無使用安全帶或其他安全裝置等），進(jìn)行體格檢查，綜合評估患者傷情；（4）積極開展院前救治，預(yù)防或糾正低血壓或低氧血癥，避免腦疝的發(fā)生；（5）院前急救人員綜合患者傷情，確定轉(zhuǎn)診醫(yī)院，決定轉(zhuǎn)運(yùn)方式（救護(hù)車或直升機(jī)）；（6）將傷者于傷后1 h內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至轉(zhuǎn)診醫(yī)院，轉(zhuǎn)運(yùn)途中積極進(jìn)行生命支持治療，避免低氧血癥及低血壓，檢測神志狀態(tài)，預(yù)防和治療腦疝[9]。

目前我國TBI院前急救專業(yè)培訓(xùn)普及率不高、患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間較長、設(shè)備完善的高水平創(chuàng)傷救治醫(yī)院數(shù)量不多等諸多因素均是制約我國TBI患者救治水平的原因[21]。這就需要我國的救援與醫(yī)療急救團(tuán)隊(duì)積極開展TBI院前急救規(guī)范化培訓(xùn)，熟練掌握TBI院前多學(xué)科急救專業(yè)知識并積累急救經(jīng)驗(yàn)，并積極開展TBI院前急救規(guī)范培訓(xùn)，以降低TBI院前死亡率。

綜上所述，TBI患者的院前急救是減少患者死亡，改善預(yù)后的重要一環(huán)。應(yīng)高度重視TBI患者的院前急救，系統(tǒng)開展院前急救培訓(xùn)，以提高我國的TBI救治水平。