錢偉 張衛(wèi) 金浩 朱揚(yáng)清 鄒煜

作者單位：215200 蘇州，南通大學(xué)附屬吳江醫(yī)院（蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院）神經(jīng)外科

創(chuàng)傷性硬膜下血腫是顱腦損傷后發(fā)生于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的血腫，出血大多來源于腦挫裂傷、腦皮質(zhì)動靜脈破裂或橋靜脈斷裂，根據(jù)受傷時(shí)間分為急性、亞急性及慢性硬膜下血腫，其中亞急性硬膜下血腫發(fā)生率較低，約占硬膜下血腫的5%，但有時(shí)出現(xiàn)病情惡化需要急診外科手術(shù)干預(yù)，臨床實(shí)踐中應(yīng)予以重視[1-3]。本文報(bào)道1例急性硬膜下血腫轉(zhuǎn)化為亞急性硬膜下血腫，同時(shí)術(shù)后合并腦梗死的病例，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討亞急性硬膜下血腫的發(fā)生發(fā)展的變化規(guī)律以及治療過程中的注意事項(xiàng)。

病例資料 男性，19歲，因“頭部摔傷后半小時(shí)伴頭痛頭暈”于2015年6月13日23時(shí)9分就診于南通大學(xué)附屬吳江醫(yī)院，患者半小時(shí)前騎車摔倒致傷頭部，有短暫意識不清，醒后感頭暈頭痛，無胸悶氣急，無明顯惡心嘔吐，無外耳道及鼻腔流血史，無四肢抽搐，后被送至急診科。入院體檢：神志清，精神軟，GCS 14分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，對光反射存在?？诮菬o歪斜，雙側(cè)外耳道無流血史，頸軟，無明顯抵抗，四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。診療經(jīng)過：入院后動態(tài)復(fù)查CT包括入院時(shí)、入院4 h后及入院1 d，顱內(nèi)血腫均無明顯占位效應(yīng)（圖1），暫無手術(shù)指征，給予止血、控制顱內(nèi)壓等對癥支持治療，但因患者訴頭痛明顯，予以甘露醇脫水控制顱內(nèi)壓。入院后1周患者出現(xiàn)右上肢抽搐，無明顯意識喪失。體檢：神志清晰，精神軟，GCS 15分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑為2.5 mm，對光反射靈敏，頸軟，無抵抗感，四肢肌力Ⅴ級，無感覺異常。膝跳反射、跟腱反射正常，雙側(cè)巴氏征、克氏征未引出，復(fù)查CT（圖2A）提示：左側(cè)額顳頂枕部硬膜下出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，考慮血性腦脊液刺激所致癲癇局灶性發(fā)作，予以丙戊酸鈉控制癲癇發(fā)作。入院后2周時(shí)突發(fā)意識障礙，存在一過性左側(cè)瞳孔增大，對光反射消失，予以甘露醇后瞳孔恢復(fù)正常。體檢：神志朦朧，GCS 10分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑為2.5 mm，對光反射靈敏，頸軟，無抵抗感，四肢肌力Ⅴ級，無感覺異常；膝跳反射，跟腱反射正常，雙側(cè)巴氏征、克氏征未引出。急診復(fù)查CT（圖2B）提示：左側(cè)額顳頂枕部顱板下見弧形高低混雜密度影，中線結(jié)構(gòu)向右移位；血腫占位效應(yīng)明顯，存在手術(shù)指征，急診行左側(cè)鉆顱血腫引流術(shù)，術(shù)前CT示環(huán)池顯影不清（2C）。用雙極電凝鑷尖挑開包膜后，見暗醬油樣陳舊性血液涌出，控制流出速度，置入8＃硅膠腦室管入血腫腔內(nèi)，外接20 mL針筒緩慢抽吸，共收集20 mL液體后腦組織復(fù)張，無法置管，予以分層縫合。術(shù)后并復(fù)查CT提示中線結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，三腦室顯影清楚（圖3A）。術(shù)后第1天出現(xiàn)失語，右側(cè)肢體偏癱。體檢：神志朦朧，GCS 10分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑為2.5 mm，對光反射靈敏，頸軟，無抵抗感，左側(cè)肢體5級，右側(cè)肢體肌力0級，左側(cè)巴氏征陰性，右側(cè)巴氏征陽性。再次復(fù)查CT（圖3B）示：左額顳部見高低密度影及氣體密度影，余腦實(shí)質(zhì)未見異常密度改變，諸腦室形態(tài)、大小、位置無明顯異常，腦溝、腦池未見擴(kuò)大，中線結(jié)構(gòu)無移位，考慮腦梗死可能，予以減輕血管痙攣、改善循環(huán)等對癥處理，同時(shí)急診行MR檢查（圖3C），明確存在梗死灶。經(jīng)治療后患者神志轉(zhuǎn)清，右上肢體肌力0級，右下肢肌力Ⅲ級，左側(cè)巴氏征陰性，右側(cè)巴氏征陽性；治療繼續(xù)予以改善循環(huán)，減輕血管痙攣等對癥支持治療，并加強(qiáng)偏癱肢體功能鍛煉，隨訪半年遺留右側(cè)肢體偏癱。

討論 外傷性亞急性硬膜下血腫通常由急性硬膜下血腫轉(zhuǎn)變而來，相關(guān)文獻(xiàn)提示急性硬膜下血腫轉(zhuǎn)變?yōu)閬喖毙杂材は卵[存在以下機(jī)制：（1）腦外傷后引起皮層血管破裂并形成局灶性腦損傷，由于損傷程度較輕，導(dǎo)致硬膜下血腫形成速度較慢；（2）腦外傷后使用脫水劑，導(dǎo)致顱內(nèi)壓進(jìn)一步下降的同時(shí)誘發(fā)小血腫逐漸增大，并通過進(jìn)一步牽拉皮層血管，導(dǎo)致其破裂并出血，同時(shí)部分蛛網(wǎng)膜破裂口處形成單向活瓣，血液流入硬膜下后進(jìn)行性增大[4-6]。文獻(xiàn)還提示亞急性硬膜下血腫的發(fā)病機(jī)制與慢性硬膜下血腫的形成機(jī)制近似：硬腦膜下腔內(nèi)的血液可促進(jìn)硬腦膜內(nèi)層炎性反應(yīng)，并促進(jìn)血腫外層形成包膜，與此同時(shí)新生包膜產(chǎn)生組織活化劑使得血腫腔內(nèi)纖維蛋白溶解并導(dǎo)致纖維蛋白降解產(chǎn)物升高，進(jìn)而使得血腫腔凝血功能異常，從而進(jìn)一步導(dǎo)致包膜新生的毛細(xì)血管不斷出血且滲出，從而使血腫腔進(jìn)一步擴(kuò)大[4-6]。

亞急性硬膜下血腫患者在傷后早期可表現(xiàn)為病情穩(wěn)定或有一個漸進(jìn)性好轉(zhuǎn)趨勢，而后病情突然變化，血腫增多，出現(xiàn)顱高壓癥狀，并且一旦出現(xiàn)病情惡化，均呈進(jìn)行性加重趨勢，甚至可危及患者生命，與本文病例進(jìn)展過程相一致[8,9]。有研究發(fā)現(xiàn)急性硬膜下血腫向亞急性轉(zhuǎn)化過程中，急性硬膜下血腫先吸收，體積縮小，然后在傷后第8、9天體積開始增大，血腫密度有所下降，同時(shí)血腫占位效應(yīng)明顯增加并出現(xiàn)中線結(jié)構(gòu)移位，從而導(dǎo)致意識障礙下降以及出現(xiàn)肢體活動功能障礙；從受傷時(shí)間到急性硬膜下血腫亞急性化需手術(shù)治療的時(shí)間間隔有明顯的規(guī)律性，平均手術(shù)時(shí)間集中在傷后第12.5～15.5天，均數(shù)為第14.1天[7,8]。有文獻(xiàn)提示亞急性硬膜下血腫的癥狀高峰期時(shí)間剛好與大血管形成的時(shí)間、T淋巴細(xì)胞被激活高峰期一致；致敏T淋巴細(xì)胞活化的高峰點(diǎn)在第13～15天，若度過這個高峰時(shí)段血腫膜的炎性反應(yīng)將逐漸消退[8,9]。本例亞急性硬膜下血腫的發(fā)生時(shí)間節(jié)點(diǎn)與此基本相符。

圖1 患者入院后動態(tài)復(fù)查CT圖像；圖2患者入院后1、2周及術(shù)前CT圖像；圖3患者術(shù)后CT及MR圖像

有文獻(xiàn)提示亞急性硬膜下血腫外科治療包括開顱手術(shù)、鉆孔引流術(shù)，其中鉆孔引流術(shù)是非常有效的方法之一[10,11]。本例患者癥狀加重時(shí)采用鉆孔引流術(shù)，但術(shù)后出現(xiàn)腦梗死癥狀，可從以下幾個方面考慮：（1）顱內(nèi)壓增高后腦組織機(jī)械性移位及腦疝形成，其中大腦后動脈更容易受到影響，小腦幕游離緣直接卡壓大腦后動脈，同時(shí)因?yàn)槟X干向下的移位，使得大腦后動脈形態(tài)發(fā)生變化，引起大腦后動脈的狹窄、痙攣并形成腦梗死；（2）快速鉆孔減壓后顱內(nèi)壓力出現(xiàn)改變，引起腦組織的再次移位，通過再次牽拉血管導(dǎo)致血管內(nèi)膜的二次損傷，從而易導(dǎo)致血管內(nèi)血栓形成及血管痙攣并引流腦梗死；（3）快速減壓后受壓閉塞或狹窄的腦血管迅速擴(kuò)張，可導(dǎo)致供血組織的缺血再灌注損傷，再灌注損傷易導(dǎo)致外傷性腦梗死；（4）顱腦損傷后常規(guī)使用脫水劑及利尿藥，并且控制液體的入量，可導(dǎo)致血黏滯度增高，腦灌注壓下降，易形成血管痙攣，從而加重腦梗死[12-15]。本例患者入院后開始出現(xiàn)頭痛，早期就開始使用甘露醇對癥處理，頭痛癥狀雖然有所控制，但長期使用甘露醇后導(dǎo)致血液黏滯度增高，同時(shí)隨著亞急性性硬膜下血腫的占位效應(yīng)明顯導(dǎo)致腦灌注逐漸下降，并進(jìn)一步提高血液黏滯度，在一定程度上導(dǎo)致凝血功能異常并促使血管內(nèi)血栓形成從而導(dǎo)致腦梗死。

在臨床實(shí)踐中對于亞急性硬膜下血腫患者，在時(shí)間節(jié)點(diǎn)時(shí)動態(tài)復(fù)查CT，必要時(shí)使用皮質(zhì)激素治療，減輕炎癥發(fā)生，度過手術(shù)窗口期[9,16]。同時(shí)密切觀察患者的病情，發(fā)現(xiàn)腦疝癥狀后早期處理，控制減壓是術(shù)中必須采取的方法，將顱內(nèi)壓逐漸降低，使得移位的腦組織逐步回位，有利于減少或避免因手術(shù)造成腦血管的二次損傷，顱腦損傷后在維持血容量的同時(shí)適當(dāng)加用改善循環(huán)的藥物，有利于降低血液黏滯度，同時(shí)防治血管痙攣、改善腦灌注并減少腦梗死發(fā)生[15,17]。

綜上所述，在診治過程中應(yīng)了解亞急性硬膜下血腫的演變規(guī)律，適時(shí)進(jìn)行干預(yù)；存在手術(shù)指征時(shí)，重視圍手術(shù)期內(nèi)處理，有利于改善患者預(yù)后。