李耀璽 楊文杰 黃曉陽(yáng) 段莉 王大平（通訊作者）1

（1 安徽醫(yī)科大學(xué)深圳二院臨床學(xué)院 廣東 深圳 518000）

（2 深圳市第二人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科 廣東 深圳 518000）

（3 深圳市第二人民醫(yī)院組織工程實(shí)驗(yàn)室 廣東 深圳 518000）

隨著我國(guó)人口老齡化的不斷加速，膝骨關(guān)節(jié)炎的患病人數(shù)也日益增多，據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，有臨床癥狀的膝骨關(guān)節(jié)炎在60歲以上人群中高達(dá)37%，女性多于男性。[1]加速康復(fù)外科（ERAS）是Wilmore和Kehlet于1997年首次提出的概念，是指在圍手術(shù)期采用具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提出的關(guān)于圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，減輕患者圍手術(shù)期的生理、心理創(chuàng)傷應(yīng)激，從而達(dá)到促進(jìn)患者快速康復(fù)的目的。[2]目前加速康復(fù)外科廣泛應(yīng)用于臨床各科室，在骨關(guān)節(jié)外科中，其主要干預(yù)手段為：術(shù)前宣教，提前鎮(zhèn)痛、早期功能鍛煉等，脛骨高位截骨聯(lián)合加速康復(fù)外科不僅在保膝的前提下緩解了疼痛癥狀，提高了患者滿(mǎn)意度，還大大縮短了平均住院日。

1.資料與方法

1.1 患者納入標(biāo)準(zhǔn)

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室OA患者，內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)軟骨退變Kellgren-Lawrence分級(jí)II～I(xiàn)II級(jí)，身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）小于等于30.

1.2 研究方法

2018年4 －10 月，同一組骨關(guān)節(jié)外科手術(shù)醫(yī)生共收治膝關(guān)節(jié)炎患者54例，其中10例（10膝）適合納入選擇HTO手術(shù)治療，術(shù)前術(shù)后均聯(lián)合加速康復(fù)外科干預(yù)手段。

1.3 術(shù)前規(guī)劃

所有患者取得良好的負(fù)重位雙下肢全長(zhǎng)片，通過(guò)下肢全長(zhǎng)片分析下肢力線，首先在全長(zhǎng)片上作出下肢的機(jī)械軸A，即股骨頭中心至踝關(guān)節(jié)的中心，第二步分別作出股骨的機(jī)械軸B（股骨頭中心至膝關(guān)節(jié)中心）、脛骨的機(jī)械軸C（膝關(guān)節(jié)中心至踝關(guān)節(jié)中心），第三步我們畫(huà)出膝關(guān)節(jié)線D（股骨髁及脛骨平臺(tái)切線），脛骨機(jī)械軸與膝關(guān)節(jié)線的夾角為脛骨近端內(nèi)側(cè)角（MPTA）正常約為87°，小于87°即存在膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，機(jī)械軸A距膝關(guān)節(jié)中心偏內(nèi)側(cè)大于15mm則為嚴(yán)重的內(nèi)翻畸形，然后連接股骨頭中心與膝關(guān)節(jié)中心并延長(zhǎng)即為目標(biāo)力線，確定目標(biāo)力線后，取脛骨平臺(tái)外側(cè)皮質(zhì)以下約15mm作為活動(dòng)合頁(yè)點(diǎn)，連接活動(dòng)合頁(yè)點(diǎn)與踝關(guān)節(jié)中心作線E，兩條線所產(chǎn)生的銳角即為我們術(shù)中需要糾正的畸形角度。

1.4 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成?；颊呷⊙雠P位。手術(shù)臺(tái)上安裝外側(cè)擋板與足墊，使膝關(guān)節(jié)可調(diào)節(jié)至90°與完全伸直位。將膝關(guān)節(jié)屈曲90°后，在皮膚上標(biāo)記鵝足的位置，開(kāi)始在鵝足前緣做一方向斜向后上的8～10厘米切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下、筋膜，分離鵝足，然后從內(nèi)側(cè)往外側(cè)鉆入一枚克氏針，位置良好后，平行再鉆入一枚克氏針；先在髕韌帶上額狀面截取一刀，然后貼住2枚克氏針從內(nèi)側(cè)往脛骨外上鋸取深度約50mm，對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)留取1cm未鋸斷，然后用不同撐開(kāi)刀片打入撐開(kāi)至10mm，固定撐開(kāi)口，檢查下肢力線，下肢力線良好后，在脛骨內(nèi)側(cè)放置一鋼板（AO TomoFix脛骨內(nèi)側(cè)高位接骨板），經(jīng)透視后鋼板位置良好，按順序分別擰入螺釘，留置引流管并逐層縫合后，無(wú)菌紗布加壓包扎切口。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后抬高患肢，術(shù)后24小時(shí)開(kāi)始患肢膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉，術(shù)后48小時(shí)拔除引流管?；颊咝g(shù)后1月可扶助行器下地行走，術(shù)后1月、3月分別門(mén)診拍片復(fù)診，待截骨處骨性愈合后可完全負(fù)重。

2.結(jié)果

10例患者手術(shù)切口均一期愈合，未見(jiàn)下肢靜脈血栓、褥瘡等并發(fā)癥，10例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間3～6個(gè)月，平均4.7個(gè)月。術(shù)后下肢力線恢復(fù)良好，術(shù)前MPTA為（82.8±4.3）°，術(shù)后MPTA為（88.6±3.5）°，因術(shù)后MPTA不符合正態(tài)分布，故采取秩和檢驗(yàn)，漸進(jìn)顯著性=0.011，結(jié)果小于0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.討論

脛骨高位截骨治療膝關(guān)節(jié)炎主要是通過(guò)改變下肢不良力線，是膝關(guān)節(jié)所受壓力重新分布，降低內(nèi)側(cè)間室壓力，從而有效的緩解患者疼痛的癥狀。[3]本次選取的Kellgren～Lawrence分級(jí)II～I(xiàn)II級(jí)的膝關(guān)節(jié)炎患者，年齡中位數(shù)為63歲，該年齡階段的患者大多伴隨著高血壓、2型糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病，這些基礎(chǔ)疾病不但增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也給術(shù)后傷口的愈合打上了問(wèn)號(hào)。相較于服用非甾體類(lèi)抗炎藥，長(zhǎng)期服用效果日益減退，而傳統(tǒng)的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在破壞關(guān)節(jié)的同時(shí)會(huì)帶來(lái)極大的創(chuàng)傷，脛骨高位截骨術(shù)具有小切口的優(yōu)勢(shì)，聯(lián)合加速康復(fù)外科的術(shù)前宣教，對(duì)基礎(chǔ)病的多學(xué)科干預(yù)，在患者中具有較好的接受度。

綜上，脛骨高位截骨聯(lián)合加速康復(fù)外科治療膝骨關(guān)節(jié)炎具有滿(mǎn)意的臨床療效，患者不僅可以早期下地活動(dòng)，更主要的是在保膝的同時(shí)減輕了患者的疼痛。