白彥萍，宋曉娟

（1.中日友好醫(yī)院，北京100029；2.北京中醫(yī)藥大學，北京100029）

中醫(yī)臨床思維是中醫(yī)師在整個醫(yī)療過程中，運用思維工具對患者所患病證或相關事物及現(xiàn)象進行一系列的調查研究、分析判斷，形成決策、實施和驗證，以探求其疾病本質與治療規(guī)律的思維活動過程[1]。其依托于中醫(yī)基礎理論，以整體觀為認識基礎，以辨病為論治基礎，以辨證為論治核心，以司外揣內為主要形式，正確的臨床思維是提高臨床診療水平的必要條件[2]。

皮膚病泛指發(fā)生于人體皮膚、黏膜及皮膚附屬器的一大類疾病，病種多達2 000多種，且因其發(fā)病率高、病因復雜、反復發(fā)作，嚴重影響患者的生活質量。中醫(yī)治療皮膚病歷史悠久、方法眾多，具有整體調節(jié)、改善癥狀、不良反應少、復發(fā)率低等優(yōu)勢，蘊藏著極大的潛力，《黃帝內經》、《諸病源候論》等古代書籍對其論述頗多。筆者認為，通過對皮膚病中醫(yī)臨床思維進行探討，不僅可以對多年臨床經驗進行總結，而且可在此基礎上進一步促進皮膚病中醫(yī)治療水平的提高，故本文從病因、病機、治療等角度進行以下探討。

1 以中醫(yī)基礎理論為支撐，整體觀為認識基礎

人體是一個和諧統(tǒng)一的有機整體，皮膚病雖發(fā)生于機體表面，但其發(fā)病的根本原因與內在氣血、臟腑功能失調密切相關，局部病變往往是內在病變的局部反應。皮膚病的診治應與其他疾病相同，以中醫(yī)基礎理論為支撐，整體觀為認識基礎，探究其本源，注重從內而治。如明《外科理例》所云：“然外科必本于內，知乎內以求乎外，其如視諸掌乎？治外遺內，所謂不揣其本而齊其末”。

皮膚病病因不外乎內因與外因，病機為風、濕、熱、毒、蟲等外因及七情內傷、飲食勞倦、肝腎虧損等內因作用下，機體氣血失和、臟腑失調、邪毒結聚，而致生風、生濕、化燥、虛、瘀、化熱、傷津等。臨床中可通過衛(wèi)氣營血辨證、經絡辨證、臟腑辨證、八綱辨證等方法對皮膚病進行辨證施治[3]。如中醫(yī)醫(yī)家對銀屑病病因病機的探討多從氣血津液角度出發(fā)，根據其臨床表現(xiàn)將其分為血熱型、血瘀型及血燥型，血熱證者多因七情內傷，久則化火，導致熱伏營血；或因過食腥發(fā)之物，導致脾胃不調，郁久化熱；或因外邪客于皮膚，內外相合而發(fā)??；血瘀證者常由病久氣血失和，經脈阻滯，氣血凝結，肌膚失養(yǎng)所致；血燥證者常由病久陰血耗傷，化燥生風，肌膚失養(yǎng)所致[4]。

2 “病-癥-證”相結合

辨證論治是中醫(yī)特色治療方法，是皮膚病治療的核心和基礎，證是對疾病某一發(fā)展階段病位、病因、病性、病勢等的概括。辨病是從宏觀的角度對疾病各個過程的病因、性質、部位、邪正關系及演變規(guī)律做出整體的分析，著眼于疾病整個過程的病理演變，《傷寒論》即先以六經病分類，再按病名分類，最后再論述脈證、傳變、預后等，體現(xiàn)出辨病的重要性。辨癥是抓主癥，對癥治療，正確的辨癥論治，能解決疾病當前的主要問題，提高治療的精準性?！安?癥-證”三者相互配合，以癥為靶，以證為基，以病為參，既強調對致病因素的作用和疾病本身特異性變化規(guī)律的認識，治療用藥以消除各種病源因素，又重視揭示患者的機能狀態(tài)及其對環(huán)境反應的差異性，治療時調整機體的反應狀態(tài)及自身的某些屬性；既重視治本，亦結合治標，標本兼治[1]。如臨床接診1例患者，皮損表現(xiàn)為浸潤性紅斑基礎上多層白色鱗屑，Auspitz征（+），應先進行辨病，辨明其為銀屑病，再對其進行辨證論治，“內有蘊熱，郁于血分”為銀屑病基本病機，以此基礎上辨明血熱型、血瘀型、血燥型、血燥夾瘀型等；最后再根據其伴隨癥狀進行辨癥，“病-證-癥”相結合，以達到疾病的有效治療。

3 局部與整體相結合、宏觀與微觀相結合

皮膚病更多的是皮損改變，局部癥狀較為明顯，甚至有患者僅有局部皮膚表現(xiàn)，而無明顯全身癥狀與體征。皮損辨證是皮膚病中醫(yī)診治中主要的手段和方法，能有效的增加皮膚病診治的準確性，如對斑進行皮損辨證，可得出：紅斑壓之褪色者，屬氣分有熱；壓之不褪色者，屬血分有熱；斑色紫暗者屬血瘀；色白者屬氣滯或氣血不和等。但在辨證的過程中并不能單純以局部為重而遺漏整體，應做到從局部著手，從整體考慮，在中醫(yī)基礎理論的支撐下，四診合參，全面深入的對疾病進行了解、分析與判斷，以辨證論治為核心，辨病-辨證-辨癥相結合，局部與整體相結合，確立治療皮膚病的最佳方案，正確的指導皮膚病的治療。

其次，隨著醫(yī)學科學及中西醫(yī)結合醫(yī)學的發(fā)展，中醫(yī)臨床思維逐漸融入了微觀辨證的內容，如現(xiàn)代醫(yī)學在研究銀屑病發(fā)病機制過程中，通過對患者甲襞微循環(huán)、血液中細胞因子、皮損微觀結構等進行研究，發(fā)現(xiàn)免疫細胞功能調節(jié)異常、炎性細胞浸潤、微循環(huán)異常、血管新生相關因子等共同參與銀屑病的病理過程，最終導致銀屑病的發(fā)生。另外，在對中藥的化學成分及藥理作用的實驗研究中探討得出水牛角、紫草、金銀花、白鮮皮、青黛等具有抗炎的作用[5-6]；防風、苦參、甘草、黃芩、地龍、徐長卿、辛夷、蒼耳子、蟬蛻等有抗過敏的作用等[7-8]。從皮膚病的發(fā)病機制與中藥在機體的作用機制相對應的角度出發(fā)，從微觀角度證實了中醫(yī)藥治療皮膚病的有效性，指導了皮膚科的臨床用藥，也為臨床遣方用藥提供了依據和參考。微觀辨證與宏觀辨證相結合，有利于從更深層次上認識機體的結構、代謝和功能特點，增加辨證的精準性，揭示疾病的本質，進而更好的指導臨床實踐。

4 把控動態(tài)，三因制宜

皮膚科疾病在發(fā)生發(fā)展過程的不同階段，其病機是不斷演變的，臨證必須把握病機演變規(guī)律，根據疾病不同階段的病機側重點進行分期辨證施治，序貫治療。如銀屑病的病程階段常分為進行期、靜止期及消退期，進行期常表現(xiàn)為皮損發(fā)展迅速，顏色鮮紅，多為點滴狀、錢幣狀，抓之有點狀出血，見于銀屑病初發(fā)或復發(fā)不久，臨床常辨證為血熱證；靜止期及消退期多表現(xiàn)為皮損色淡，鱗屑較干，或浸潤肥厚，伴瘙癢，臨床辨證為血燥型或血瘀型。

另外，因時、因地、因人的“三因制宜”原則也是治療皮膚病治療必須遵循的原則之一。因時制宜指根據不同時間節(jié)律變化和不同季節(jié)氣候特點考慮治療用藥的原則，人體因四時所受邪氣不同，治療用藥應有所區(qū)別。因地制宜指根據不同地區(qū)的地理特點選擇治療用藥的原則。因人制宜指根據病人年齡、性別、體質等不同特點進行治療用藥的原則。人以天地之氣生，四時之法成，由于先后天因素等的不同，使個體之間存在著很大的差異。在“三因制宜”原則的指導下，結合病人的年齡、性別、職業(yè)、生活飲食習慣等特點進行考慮，調整治療方案，可以達到治療決策的個體化要求，給予最適當?shù)闹委焄9]。如對蕁麻疹患者進行辨證，發(fā)生于冬季者，常表現(xiàn)為風團色白，得溫而減，辨證為風寒證，治療應予以疏風散寒藥物；發(fā)生于夏季者常表現(xiàn)為風團色紅，遇熱加重，得冷則緩，辨證為風熱證，治療予以疏風清熱藥物。

5 經典與經驗相結合

中醫(yī)經典是中醫(yī)理論之淵藪，是經過數(shù)千年臨床實踐檢驗的經驗結晶，“經者，徑也”，學習經典是掌握中醫(yī)仁術的必由之路。我國古代書籍對皮膚病的論述頗多，《黃帝內經》中就有瘡、瘍、痤等皮膚病病名的記載，隨著醫(yī)學的發(fā)展，醫(yī)家對皮膚病的認識不斷豐富，《劉涓子鬼遺方》、《外科精義》、《外科理例》、《外科啟玄》、《外科正宗》、《外科證治全書》、《理論駢文》等大量經典著作保留了皮膚病學精湛的理論和豐富的臨床經驗，對皮膚科中醫(yī)臨床思維的建設都有很大的指導意義。

其中經典方劑對皮膚病治療有著獨到的特點和療效上的優(yōu)勢。如犀角地黃湯，出自唐代孫思邈所著《備急千金要方》，原方主要用于治療因血熱血瘀而引起的多種疾病，經后代醫(yī)師臨證加減，在皮膚病的治療中也有顯著的療效，廣泛應用于銀屑病、紅斑狼瘡、過敏性皮炎、玫瑰痤瘡、帶狀皰疹、過敏性紫癜等疾病的治療中。其他如當歸飲子，在補益氣血的基礎上，既疏外風，又息內風，驅邪而不傷正，是祛風養(yǎng)血法的代表方劑，臨床上可將其廣泛運用于各類血虛風燥型皮膚病，如蕁麻疹、濕疹、銀屑病、神經性皮炎、老年性瘙癢病等表現(xiàn)為氣血不足、津液損傷、皮膚干燥、瘙癢等癥狀時。另外，龍膽瀉肝湯是瀉肝膽濕熱的經典方劑，在病毒性皮膚病中的治療中可發(fā)揮其獨特的功效。

6 內治與外治相結合

除內治法外，外治法在皮膚病的治療中占據很重要的位置。皮膚科的中醫(yī)外治法源遠流長，從單純的使用植物、火烤等直接接觸皮膚以緩解癥狀，發(fā)展到現(xiàn)在有膏摩、熏洗、濕敷、貼敷、拔罐、火針、梅花針、貼臍、刺絡放血等多種特色療法，已經廣泛應用到臨床，并在一步步的通過系統(tǒng)、合理、科學的方法進行研究、探討和改革。外治法的選擇包括藥物、劑型、用法用量等，其中藥物選擇至關重要，如《理論駢文》所言：“外治之理，即內治之理；外治之藥，亦即內治之藥，所異者法耳”，外治法亦需重視辨證論治，即辨明病性的陰陽，病位的表里，病勢的虛實，病情的寒熱及何臟何腑受病，如此才可做到提高療效，縮短病程。

銀屑病易診難治，病程延綿，外治法在其治療中起到重要作用，目前已有中藥涂擦、熏蒸、封包、溻漬、藥浴、火針、針刺、刺血拔罐、火罐、穴位埋線、放血、淀粉浴、自血等十余種中醫(yī)特色療法運用于銀屑病臨床治療中，就火針而言，因其具有瀉火解毒、祛瘀除腐、除節(jié)散結、止癢、止痛等多種功效，用于靜止期尋常型銀屑病中醫(yī)辨證屬血瘀型者療效顯著，本課題組采用多中心、大樣本、隨機、前瞻性研究發(fā)現(xiàn)火針療法可有效改善銀屑病皮損肥厚鱗屑，減小皮損面積，并降低瘙癢程度，有效改善了患者皮損經久不退，頑固難愈的特點，值得大范圍推廣。

皮膚病病因復雜，治療手段較多，中醫(yī)藥的優(yōu)勢明顯，在治療時要結合患者具體病情及中醫(yī)辨證，充分掌握所用療法的操作技能和適應癥，規(guī)范操作，才能充分發(fā)揮祖國醫(yī)學的優(yōu)勢，提升療效。

綜上所述，中醫(yī)臨床思維的形成是基于中醫(yī)基礎理論的支撐，在長期臨床經驗的積累中形成的，可形成固定的思維模式。但也可以根據醫(yī)者不同的知識結構、臨床經驗的廣度、采集資料的寬泛性，以及思維的個性化形成一個完整而又高度個性化的體系。皮膚科中醫(yī)臨床思維的建立與其他學科有相同的部分，也有自己獨特的一面，且與現(xiàn)代生物心理社會一些模式有著內在的關系。皮膚科中醫(yī)臨床思維也不是固定不變的，其對于疾病的認識主要依靠直觀來歸納分析和判斷，導致對疾病的個性和本質規(guī)律缺乏深刻的認識，存在著一些不足，有待于在今后中醫(yī)臨床思維不斷的建立過程中，在不斷的臨床實踐中加以提高及創(chuàng)新。