王邦才辨治酒精性肝硬化經(jīng)驗

方子燕 王邦才

酒精性肝硬化（alcoholic cirrhosis，AC）是由于長期過量飲酒而引起的肝細(xì)胞變性、壞死、脂肪變性，導(dǎo)致肝細(xì)胞結(jié)節(jié)樣增生，肝纖維化，假小葉形成，是酒精性肝病的終末階段[1]。王邦才是浙江中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師、教授，浙江省名中醫(yī)。其從醫(yī)三十余載，勤求博采，熟諳經(jīng)典，學(xué)驗頗豐，尤其擅長治療肝膽病疑難病癥，在中醫(yī)藥治療酒精性肝硬化方面有獨特的學(xué)術(shù)見解和豐富的臨證經(jīng)驗?，F(xiàn)就王教授治療酒精性肝硬化的經(jīng)驗介紹如下。

1 論病因 內(nèi)外相感而為病

根據(jù)酒精性肝硬化病理階段、病情輕重不同，將其分為代償期和失代償期。中醫(yī)按其不同階段可歸于“酒疸”“酒癖”“酒積”“酒臌”等范疇。究其病因，中醫(yī)認(rèn)為主要為內(nèi)外二因相互作用：其內(nèi)因主要責(zé)之于體質(zhì)因素，即對酒精的易感性?！妒泪t(yī)得效方》曰：“蓋酒之為物，隨人性量不同。有盈石而不醉，有濡唇而輒亂者?！逼渫庖騽t是長期嗜酒?！侗静菪戮帯费裕骸熬?，味苦甘辛，氣大熱，有毒?！薄侗静菅芰x補遺》又補充：“酒，《本草》只言其熱而有毒，不言其濕中發(fā)熱近于相火，……又酒性善升，氣必隨之，痰郁于上，溺澀于下……”由此可見，酒性乃大濕大熱有毒之物。若酒毒濕熱之邪長期蘊積于人體，日久不化，而至肝脾受損，氣血失調(diào)，又酒毒傷絡(luò)，肝失柔和，肝絡(luò)瘀滯，終成酒癖。如《諸病源候論》所言：“酒性有毒，而復(fù)大熱，飲之過多，故毒熱氣滲溢經(jīng)絡(luò)，浸溢腑臟，而生諸病也?！薄胺蚓岂闭?，因大飲酒后，渴而引飲無度，酒與飲具不散，停滯于脅下，結(jié)聚成癖，時時而痛，因即呼為酒癖，其狀脅下弦急而痛。”

2 述病機 濕熱瘀毒 虛實夾雜

長期大量飲酒可導(dǎo)致肝細(xì)胞缺氧、肝細(xì)胞線粒體損傷，使體內(nèi)谷胱甘肽含量降低和肝臟星狀細(xì)胞活化，誘發(fā)膠原合成增加，直接或間接導(dǎo)致肝細(xì)胞變性、壞死及纖維化等損害作用發(fā)生，最終導(dǎo)致肝硬化發(fā)生[2]。《醫(yī)意商》云：“蓋酒之傷人，濕而且熱，永久不變。”王教授認(rèn)為，酒精性肝硬化是酒精性肝病的終末階段，其形成有一個過程。多因長期過量飲酒，且對酒精不耐受之質(zhì)，酒濕熱毒，損傷肝脾，脾失健運，肝失疏泄，氣血失調(diào)，酒毒日漸深入營血，肝絡(luò)受損，毒瘀內(nèi)積而成酒疸或酒癖；酒濕熱毒，日久耗劫肝陰，肝失柔和之體，酒毒、濕、熱、瘀血停滯于脅下，結(jié)聚而成酒積；陰損及陽，病久及腎，氣化失權(quán)，血不利則為水，水、毒、瘀互結(jié)，終致腹部日漸脹大，形成酒臌。

王教授通過對150 例酒精性肝病瘀血舌象的分析發(fā)現(xiàn)，隨著患者舌象瘀紫程度的逐漸加深，病程也逐漸加重，與肝功能損害程度呈正相關(guān)[3]。說明肝絡(luò)受損，瘀毒內(nèi)積貫穿酒精性肝硬化的整個病理過程。

由此可見，酒精性肝硬化病位在肝，酒毒傷及肝脾，耗損肝陰，肝失柔和，脈絡(luò)失和，酒毒、濕、熱、瘀血搏結(jié)于脅下積而成塊，是該病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵，而肝絡(luò)受損，瘀毒內(nèi)積貫穿酒精性肝硬化的整個病理過程。

3 論治療 病證結(jié)合 標(biāo)本兼顧

基于對酒精性肝硬化病因病機的認(rèn)識，結(jié)合多年臨證經(jīng)驗，王教授指出，患病之初，多以酒毒瘀積、肝脾失調(diào)等實證為主；酒毒日漸深入，則影響肝脾腎三臟功能，正氣受損，虛實夾雜。但“濕熱”“瘀毒”貫穿整個疾病的始終。因此治療該病，首當(dāng)去除病因，戒酒為先，如《萬氏家傳點點經(jīng)》中提到“惟善酒者，須當(dāng)禁戒，倘得再犯，臟腑前被耗深，一經(jīng)病發(fā)，為害不淺?！奔啊耙磺覝p飲，能保無虞，戒酒永斷根矣。”闡明戒酒的必要性。臨床上治療應(yīng)謹(jǐn)守病機，審時度勢，以清熱化濕、祛瘀解毒為主，同時兼顧肝脾功能。根據(jù)該病的臨床表現(xiàn)和證候特點，常分為以下四型辨證治療。

3.1 酒濕瘀積 肝脾失調(diào)型 患者有長期飲酒史，一般癥狀較輕，常見神疲乏力，胃納減退，可伴有腹脹惡心、脅肋隱痛等癥狀，可見面部紅絲、肝掌、蜘蛛痣，舌有瘀點瘀斑，質(zhì)紅苔黃白或稍膩，脈弦滑或弦。影像學(xué)檢查可見肝硬化，實驗室檢查肝功能結(jié)果正?；蜉p度異常。此型多見于酒精性肝纖維化。治以疏肝理脾，清熱解毒為主。方用丹梔逍遙散加葛根、連翹、赤小豆等清熱解酒藥治療。脾運不健，酒濕為甚，可用三仁湯加減。

3.2 濕熱毒瘀 肝絡(luò)受損型 患者有長期飲酒史，癥見面目黃染，面部紅絲赤縷，胸前蜘蛛痣，脘腹脹滿，脅肋脹痛，神疲乏力、惡心納呆、大便黏溏，瀉而不爽，小便短赤，舌質(zhì)紅邊有瘀斑或青紫苔黃膩，脈弦滑。此型多見于酒精性肝硬化代償期。影像學(xué)檢查可見肝硬化，實驗室檢查示肝功能損傷：血清膽紅素、ALT、AST、γ-GT 明顯升高、白球比倒置。治以清熱解毒，祛瘀和絡(luò)為主，用自擬清化瘀毒方，方由桃仁、制大黃、土鱉蟲、炙鱉甲、赤小豆、生山梔、生地黃七味中藥組成。有黃疸者，合茵陳蒿湯加減。濕重者，加滑石、車前草等；熱毒重者，加黃芩、赤芍、半枝蓮、虎杖、白花蛇舌草等；肝功能異常明顯者，加垂盆草、平地木、鳳尾草等；牙齦及鼻出血、血小板減少者，去桃仁，加丹皮、白茅根、三七粉等。

3.3 肝陰虧損 瘀毒內(nèi)積型 酒精性肝硬化日久，酒濕熱毒化火，耗灼肝陰，肝絡(luò)瘀阻。癥見形體消瘦，面色晦暗，胸前蜘蛛痣，肝掌，神疲乏力，脅痛隱隱，連及背部，胃納不香，大便干結(jié)，小便短赤，可見齒衄、鼻衄，甚者吐血、嘔血、便血。舌質(zhì)深紅或暗紅邊有瘀斑苔少或光剝少津，脈弦細(xì)澀。此型多見于酒精性肝硬化失代償期。影像學(xué)檢查可見肝硬化、門靜脈高壓等，實驗室檢查示肝功能減退：血清膽紅素、ALT、AST、γ-GT 升高、白球比倒置、血小板、白細(xì)胞減少。治宜養(yǎng)陰柔肝，解毒消瘀為主，兼以健脾和胃。用自擬“柔肝解毒方”，方由女貞子、旱蓮草、麥冬、生地黃、赤芍、赤小豆、茜草、澤蘭、白茅根、炙鱉甲組成。兼濕熱者，加生梔子、茵陳、垂盆草；胃納少者加炒麥芽、烏梅、炒山楂；兼有出血者，加三七粉、白芨、生地榆等；有腹水者，去麥冬、生地黃，加豬苓、腹水草、牽牛子。

3.4 水瘀互結(jié) 脾腎陽虛型 癥見面色萎黃或黧黑，腹部膨隆，皮色蒼黃，繃急如鼓，青筋顯露，脅下痞塊巨大，按之堅硬，倦怠乏力，納呆，下肢浮腫，尿少，大便稀溏，舌淡紫苔薄膩或白滑，脈沉細(xì)弱。此型多見于酒精性肝硬化失代償期。影像學(xué)檢查可見肝硬化腹水，實驗室檢查肝功能異常：血清膽紅素升高，白球比值倒置，血小板、白細(xì)胞減少。治宜通陽利水，消瘀解毒，健脾和營。方用茵陳術(shù)附湯加大腹皮、赤小豆、豬苓、澤蘭、茜草、穿山甲粉。腹水多者，加牽牛子、腹水草、車前子等解毒行水。

臨床上，由于酒精性肝硬化病程遷延，病機復(fù)雜，常非單一證型出現(xiàn)，可數(shù)證并見，治療上應(yīng)靈活運用，隨證治之。

4 祛瘀解毒貫徹始終 創(chuàng)立經(jīng)驗效方

通過長期的臨床實踐，王教授指出酒精性肝病早期診斷，早期干預(yù)，及時解酒非常重要，而一旦進(jìn)展到肝纖維化、肝硬化，必須進(jìn)行有效治療，特別是肝纖維化階段是逆轉(zhuǎn)病理的關(guān)鍵，而到肝硬化階段則治療非常困難，預(yù)后不良。酒精性肝纖維化中醫(yī)辨證多屬酒濕熱毒瘀結(jié)，肝陰受損，據(jù)此其在臨床上創(chuàng)立“清化瘀毒方”。此方由桃仁、制大黃、土鱉蟲、炙鱉甲、赤小豆、生山梔、生地黃七味中藥組成。清化瘀毒方以仲景的下瘀血湯為基礎(chǔ)，方中桃仁破血行瘀，除癥消瘕；土鱉蟲破血逐瘀，《本草經(jīng)疏》言其“乃厥陰經(jīng)藥也……主心腹血積癥瘕血閉諸證?！眱烧吆嫌没钛觯寤鰸?，能提高SOD 活性，消除自由基，抑制脂質(zhì)過氧化，抑制肝星狀細(xì)胞活化，抑制纖維組織增生，保護(hù)肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能；生山梔苦寒清化濕熱，《本草思辨錄》言其“能滌瘀郁之熱?！敝拼簏S清泄?jié)駸?，活血祛瘀，《本草新編》言其可“推陳致新，?dǎo)瘀血”，赤小豆利水消腫，解毒排膿，三藥合用清熱利濕，使內(nèi)郁濕熱酒毒從二便而泄；炙鱉甲、生地黃養(yǎng)陰柔肝，清解酒毒，軟堅散結(jié)，調(diào)節(jié)肝臟免疫功能。諸藥合用具有清化瘀濁，活血消瘀，養(yǎng)陰柔肝，軟堅散結(jié)的作用。臨床觀察，“清化瘀毒方”治療酒精性肝硬化能較好地改善患者的臨床癥狀及體征，恢復(fù)肝功能，對肝纖維化指標(biāo)有較強的調(diào)節(jié)作用，能提高白蛋白、降低球蛋白含量，從而起到保肝、阻斷及有效逆轉(zhuǎn)肝纖維化的作用[4]。

5 病案舉隅

5.1 酒疸案 童某，男，58 歲，退休工人。2016 年12月28 日初診。疲勞伴上腹脹滿，面目黃染1 個月余?？淘\：面目黃染，面部紅絲赤縷，肝掌，胸前蜘蛛痣，疲勞易倦，脘腹脹滿，脅痛隱隱，納谷不香，大便稀溏，小便短赤，口干口苦，舌質(zhì)紅邊有瘀斑苔黃膩，脈弦滑。患者有飲酒史30 余年，1 天2～3 次，每次飲白酒半斤。查肝功能示：TBiL 86.1μmol/L，DBiL 39.9μmol/L，IBiL 46.2μmol/L，ALT 116IU/L，AST 201IU/L，γ-GT 530IU/L；病毒性肝炎抗原均陰性。B 超示：（1）肝硬化；（2）脾大。西醫(yī)診斷：酒精性肝硬化。中醫(yī)診斷：酒疸。辨證為濕熱毒瘀，肝絡(luò)受損。治法：清化濕熱，解毒消瘀。擬方：茵陳30g，生山梔10g，炒白術(shù)20g，葛根15g，生地30g，桃仁15g，赤小豆30g，澤蘭10g，垂盆草30g，炙鱉甲20g（先煎），制大黃10g，生甘草3g。7劑，水煎分服，1 天2 次。2017 年1 月4 日二診：患者服藥后面目黃染減退，腹部脹滿減輕，口干口苦減輕，仍感疲勞，納谷一般，大便偏稀，舌質(zhì)紅邊有瘀點苔黃稍膩，脈弦。效不更方，上方去制大黃，加地鱉蟲10g、炒扁豆20g。14 劑，水煎服，1 天2 次。2018 年1 月30日三診：患者服藥后諸癥好轉(zhuǎn)，疲勞減輕，無明顯面目黃染，無腹部脹滿，晨起口苦，口干仍有，納谷欠香，大便好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)紅邊瘀點苔白，脈弦。復(fù)查肝功能基本正常：TBiL 23.1μmol/L，DBiL 7.3μmol/L，IBiL 15.8μmol/L，ALT 50IU/L，AST 41IU/L，γ-GT 52IU/L。原法既效，治守原法，并佐以養(yǎng)陰柔肝，健脾和胃。上方去地鱉蟲、垂盆草，加麥冬15g、炒麥芽20g。14 劑，水煎服，1 天2 次。2 個月后隨訪，患者癥狀基本消失，納便調(diào)，肝功能正常。囑患者戒酒，適當(dāng)增加營養(yǎng)，勿過勞。

按：患者有長期大量飲酒史，酒濕熱毒長期蘊積體內(nèi)，肝脾失調(diào)，肝失疏泄，脾失健運，氣血失調(diào)，酒毒日漸深入營血，損傷肝絡(luò)，肝血瘀阻，遂成酒疸。王教授認(rèn)為此乃酒毒、濕、熱、瘀血相互搏結(jié)而成。治療上應(yīng)清化瘀毒，活血消瘀，健脾和胃。用“清化瘀毒方”加減，方中以桃仁、地鱉蟲活血化瘀散結(jié)；赤小豆、澤蘭清熱利濕，制大黃清泄?jié)駸?，活血祛瘀，使?nèi)郁濕熱酒毒從二便而泄；茵陳、生山梔清熱化濕，解毒退黃；葛根清解酒毒；炒白術(shù)健脾化濕；垂盆草清熱利濕，保肝降酶；炙鱉甲、生地黃養(yǎng)陰柔肝，軟堅散結(jié)，清解酒毒；甘草調(diào)和諸藥。全方共用清化酒毒，涼血消瘀，健脾化濕。待酒毒解后，再予養(yǎng)陰柔肝之品，以利肝臟修復(fù)。

5.2 酒臌案 項某，男，68 歲，農(nóng)民。2018 年1 月9日初診。腹脹、尿少2 周余?；颊哂?018 年1 月5 日在外院查肝功能示：TBiL 56.1μmol/L，DBiL 19.9μmol/L，IBiL 36.2μmol/L，ALT 231IU/L，AST 135IU/L，A/G 0.83；B 超示：（1）肝硬化，中等量腹水；（2）脾大?；颊哂芯凭愿窝赘斡不∈?0 余年。有飲酒史40 余年，1天2～3 次，每次飲黃酒1～2 斤，現(xiàn)已戒酒10 余年?？淘\：形體消瘦，面色晦暗，肌膚甲錯，倦怠乏力，腹部膨隆，青筋顯露，肝掌，胸前見蜘蛛痣數(shù)枚，胃脘飽脹感，食欲減退，無惡心嘔吐、反酸噯氣等不適，情緒不佳，口干而燥，小便量少色黃，大便干，夜寐尚寧。舌質(zhì)紅有瘀點苔薄黃稍膩，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：酒精性肝硬化失代償期。中醫(yī)診斷：酒臌。辨證為水瘀互結(jié)，脾腎陽虛。治法：利水泄?jié)?，活血消瘀，健脾和營。擬方：茵陳30g，炒白術(shù)20g，赤小豆30g，澤蘭10g，赤芍20g，豬苓10g，女貞子、旱蓮草各20g，廣金錢草30g，炙鱉甲20g（先煎），生地、腹水草、鳳尾草各30g。7劑，水煎服，1 天2 次。2018 年1 月16 日二診：患者服藥后疲勞好轉(zhuǎn)，情緒好轉(zhuǎn)，小便增多，腹脹減輕，口干仍存，納谷欠香，大便難解，面目發(fā)黃。舌質(zhì)紅有瘀點苔黃膩，脈弦細(xì)。效不更方，上方改茵陳60g，加生大黃6g（后下）。14 劑，水煎服，1 天2 次。2018 年1月30 日三診：患者服藥后腹脹逐漸消退，腹部無明顯膨隆，按之腹軟，精神好轉(zhuǎn)，口干減，納谷尚可，小便量多，大便正常。舌質(zhì)紅有瘀點苔薄白，脈弦。復(fù)查肝功能基本正常：TBiL 24μmol/L，DBiL 8μmol/L，IBiL 16μmol/L，ALT 50IU/L，AST 41IU/L，A/G 1.12。上腹部B 超示：（1）肝硬化；（2）脾大。效不更方，上方去腹水草、生大黃，加生麥芽20g。繼續(xù)調(diào)治2 個月后，患者癥狀基本消失，肝功能恢復(fù)正常。

按：患者有長期大量飲酒史，酒濕熱毒長期蘊積體內(nèi)，肝脾失調(diào)，脾失健運，肝血瘀阻，日久及腎，肝脾腎三臟皆損，三焦氣化不利，水濕內(nèi)停，水液潴留，致腹部日漸膨大，形成酒臌。王教授認(rèn)為此為酒精性肝硬化后期，出現(xiàn)腹水應(yīng)治水為先，化瘀軟肝，兼顧胃氣。方中大劑量茵陳清熱化濕，解毒退黃；炒白術(shù)健脾益氣，燥濕利水；赤小豆、廣金錢草清熱解毒，利水祛濕；豬苓淡滲利水；澤蘭、赤芍涼血散瘀，解毒和營；炙鱉甲、生地黃養(yǎng)陰柔肝，清解酒毒，軟堅散結(jié)；女貞子、旱蓮草酸甘化陰，養(yǎng)陰柔肝；腹水草行水消腫，散瘀解毒，鳳尾草清熱化濕退黃，改善肝功能受損；生麥芽疏肝和胃。全方共奏利水泄?jié)?，活血消瘀，健脾和營之功。待腹水消退，再以解毒化瘀，健脾疏肝緩圖之，使酒臌重癥得以轉(zhuǎn)機。