張森 綜述；高漓 審校

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 泌尿外科，廣西 桂林 541000）

泌尿系結(jié)石是一種十分常見的疾病，在男性及女性的各年齡段均有影響。過去十年，泌尿系結(jié)石的患病率和發(fā)病率在不斷增加［1］。不同的地區(qū)泌尿系結(jié)石的發(fā)病率也不一樣，其中沙特阿拉伯（20%）和美國（13%）較高，歐洲（5%～9%）和亞洲（1%～5%）相對較低［2］。隨著世界范圍內(nèi)泌尿系結(jié)石發(fā)病率的不斷增加，其已然成為當(dāng)今主要的社會和經(jīng)濟問題［3］。而在我國成年人腎結(jié)石的發(fā)病率已經(jīng)達到了6.4%［4］。

目前經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) （percutaneous nephrolithotomy，PCNL）依舊被認為是治療復(fù)雜性腎臟結(jié)石的第一選擇［5］。雖然PCNL 的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)病率較高，但它的治療效果并不受其他微創(chuàng)方式的影響。加強術(shù)者的操作技巧可使并發(fā)癥的出現(xiàn)幾率下降；通道的成功創(chuàng)建是PCNL 開展的首要條件，而不同方法引導(dǎo)下成功的穿刺則是PCNL 通道創(chuàng)建的重要一步［6］。

1 引導(dǎo)穿刺方法

1.1 超聲引導(dǎo)

20 世紀(jì)70 年代超聲引導(dǎo)下穿刺首次在PCNL中得到使用［7］。近年來，超聲引導(dǎo)下穿刺的可行性、安全性和有效性在更多病例的研究下得到了證實，這種方法也越來越受歡迎［8-11］。在PCNL 術(shù)中使用超聲引導(dǎo)穿刺，可以實時追蹤穿刺到目標(biāo)腎盞的路徑，同時避免損傷周圍重要臟器。因此，對目標(biāo)腎盞的更準(zhǔn)確進入，將會使術(shù)中出血的風(fēng)險降低，可以增加結(jié)石的清除率［12］。另外超聲引導(dǎo)穿刺的成本更低［13］，并且可以更好地保護醫(yī)護人員及患者減少輻射損傷［14］。但是超聲引導(dǎo)穿刺也存在成像能力差，需要操作人員具有一定的超聲知識以及需要更長的學(xué)習(xí)時間等缺點。超聲引導(dǎo)穿刺在肥胖患者身上的成像能力相對較差，會影響穿刺的準(zhǔn)確性［15］。

1.2 X線引導(dǎo)

X 線引導(dǎo)穿刺仍然是進行PCNL 時應(yīng)用比較廣泛的一種方法，其具有精準(zhǔn)定位、顯像清晰與并且于術(shù)前檢查相符合以及可觀察術(shù)中取石情況與結(jié)石殘留情況等優(yōu)點，并且可以進行實時監(jiān)視。還可有效防止導(dǎo)絲位置偏移和通道位置過深或過淺以及假道形成等意外情況的發(fā)生［16-17］。并且X線引導(dǎo)穿刺學(xué)習(xí)時間相對較短，可以使臨床醫(yī)生更易掌握。但是X 線只能夠提供一個角度的二維平面信息，缺乏立體的三維圖像，對腎臟積水情況以及結(jié)石與腎臟的相對位置缺乏立體判斷［18］，從而影響穿刺的準(zhǔn)確性。傳統(tǒng)的X 線引導(dǎo)穿刺方法會對醫(yī)護人員及患者造成更多的輻射傷害［19］，另外X 線引導(dǎo)穿刺不能很好地顯示腎臟周圍臟器，會增加穿刺過程中對周圍臟器損傷的幾率。

1.3 超聲與X線聯(lián)合引導(dǎo)

超聲和X 線兩種引導(dǎo)穿刺方法在現(xiàn)在仍舊是最經(jīng)常使用的PCNL 引導(dǎo)穿刺方法，這兩種方式分別有各自的優(yōu)缺點，有不少的學(xué)者和專家提出可以將超聲和X 線聯(lián)合起來，使它們兩者互補，進一步達到縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)并發(fā)癥的目的。但同時使用兩種方法引導(dǎo)穿刺，需使用者同時掌握兩種器械的使用方法，并且在術(shù)中需使用兩種器械比較費力費資源。

1.4 GPS導(dǎo)航超聲引導(dǎo)

超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)發(fā)展的進一步發(fā)展產(chǎn)生了SonixGPS 超聲導(dǎo)航這一新成就［20］。SonixGPS 超聲引導(dǎo)穿刺是通過SonixGPS 超聲波探頭在第11、12肋區(qū)采集的圖像，獲取的圖形可以幫助我們識別穿刺針的位置和方向。穿刺的方向、深度以及穿刺針插入的角度可根據(jù)傳感器實時提供的圖像進行調(diào)整；利用SonixGPS 超聲產(chǎn)生的圖像，可順利將穿刺針穿入目標(biāo)盞，與傳統(tǒng)的B 超相比SonixGPS 超聲的優(yōu)勢不僅可以實時檢測到穿刺的方向、深度以及穿刺針插入的角度，指導(dǎo)醫(yī)生及時進行調(diào)整，可明顯減少平均穿刺時間，而且可顯著提高目標(biāo)盞一次穿刺成功率；并且學(xué)習(xí)SonixGPS 超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)的所花費的時間較少，可通過更少的穿刺例數(shù)取得較高的穿刺水平［21］。

1.5 超聲造影引導(dǎo)

超聲造影技術(shù)是通過給患者靜脈注射特定造影劑來顯示患者實質(zhì)臟器官灌注從而增加可觀察性的一項新型技術(shù)，在人體的肝臟、前列腺以及腎臟中已經(jīng)得到了應(yīng)用［22-23］。利用超聲造影引導(dǎo)穿刺可以讓穿刺過程更加簡單且具有可視化，也可以讓醫(yī)生對穿刺點的選擇及穿刺方向角度的把握更加精準(zhǔn)。這是因為超聲造影技術(shù)可使醫(yī)生對腎臟集合系統(tǒng)進行更全面的觀察，能更加迅速地找到目標(biāo)盞和穿刺的方向及角度，進而減少穿刺時間，并大大降低了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。但腎臟積水較重的患者往往超聲造影圖像質(zhì)量不佳，不利于引導(dǎo)精準(zhǔn)穿刺［24］。

1.6 CT及CT三維重建引導(dǎo)

CT 引導(dǎo)穿刺具有獲取腎臟及其周圍臟器詳細圖像的優(yōu)勢，因此即使在肥胖、異位腎或腎后結(jié)腸患者中，也可以清晰的顯示，可使手術(shù)以一種簡單和安全的方式進行［25］。但CT 引導(dǎo)穿刺利用的是CT 二維平面信息進行標(biāo)記定位，仍不利于我們對于手術(shù)通道的選擇；同時CT 引導(dǎo)的設(shè)備需要較高的花費，并且無法在術(shù)中進行使用。近年來CT 三維重建技術(shù)更多地被用于經(jīng)皮腎鏡的引導(dǎo)穿刺當(dāng)中，CT 三維重建可以讓醫(yī)生更清晰地觀察到患者腎臟與周圍臟器的位置關(guān)系，周圍血管以及結(jié)石數(shù)目、形狀、大小與位置關(guān)系，同時也可清晰地觀察到結(jié)石與腎臟集合系統(tǒng)的關(guān)系，指導(dǎo)醫(yī)生在穿刺過程中避開周圍臟器及血管，更加準(zhǔn)確地進入目標(biāo)盞［26］。

1.7 磁共振成像引導(dǎo)

磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）被認為是一種非電離輻射的替代方法，可用于指導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡穿刺，但我國很少使用MRI 引導(dǎo)技術(shù)。KARINIEMI 等［27］在 8 例患者當(dāng)中使用 MRI 引導(dǎo)穿刺的方法，其中有7 例取得了成功。他們認為MRI 引導(dǎo)穿刺在腎集合系統(tǒng)積水較重的患者身上效果較好，腎臟不積水的患者則效果較差。但該方法價格偏貴，對結(jié)石的顯影效果較差，也不利于導(dǎo)絲的顯示。

1.8 輸尿管鏡輔助穿刺

輸尿管鏡輔助穿刺在我國使用比較少。這種方法需要病人雙腿分開，以利于輸尿管鏡的進入，男性可采用輸尿管軟鏡，女性可采用輸尿管硬鏡，在同側(cè)輸尿管中插入導(dǎo)絲進入目標(biāo)盞以便引導(dǎo)穿刺。這種方式可使醫(yī)生在手術(shù)結(jié)束后經(jīng)輸尿管鏡觀測輸尿管殘石是否被完全清除。但是此方法需要兩名醫(yī)師同時進行，而且對于輸尿管狹窄的患者不易操作成功［28］。

1.9 盲穿刺

這種方法適用與腎積水較重的患者，須事先在患者穿刺部位做好標(biāo)記，一次穿刺不成功可進行多次穿刺，盲穿刺是一種安全有效并且降低輻射的經(jīng)皮腎鏡穿刺方法，泌尿外科醫(yī)生應(yīng)熟練掌握［29］。

1.10 小切口手指輔助穿刺

國內(nèi)有學(xué)者采用小切口手指輔助穿刺的方法對腎鑄形結(jié)石的患者取得了成功。這種方法主要適用于其他方法定位穿刺不成功或者術(shù)中穿刺位置不佳，不能較好清除結(jié)石時以及在基層醫(yī)院中定位穿刺設(shè)備不完備的情況下使用；但是這種方法也具有對周圍組織以及腎臟損傷較大、手術(shù)過程中鞘管固定欠佳、術(shù)后切口滲出較多等缺點［30］。

1.11 3D打印技術(shù)

3D 打印技術(shù)是通過收集患者手術(shù)前相關(guān)影像資料，從中得到患者的腎臟相關(guān)數(shù)據(jù)，進一步制作與患者腎臟大小相匹配的模型。可使患者腎臟、腎血管及腎結(jié)石的位置關(guān)系更好地呈現(xiàn)在醫(yī)生眼前，使醫(yī)生可以更加直觀地觀察；并通過進行術(shù)前模擬穿刺，找到更加合適的穿刺通道，進而縮短手術(shù)時間以及減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生［31］。但就目前來說3D 打印技術(shù)需要更高的費用、特定的材料以及專業(yè)的操作人員，所以3D 打印技術(shù)并沒有得到廣泛應(yīng)用。

2 討論

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)最早在1976 年用于腎結(jié)石的治療，在上世紀(jì)80 年代被引入我國，但是由于當(dāng)時腔鏡技術(shù)、影像技術(shù)以及泌尿外科手術(shù)水平等諸多因素的限制，術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，所以經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)當(dāng)時在國內(nèi)并沒有得到廣泛的推廣。但是隨著各項技術(shù)的成熟，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)被逐漸應(yīng)用于臨床中，與其他傳統(tǒng)的取石手術(shù)相比，其具有創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)過程中，想要取得手術(shù)的成功，建立良好的經(jīng)皮腎通道是最為關(guān)鍵的一步，而通道建立的成功關(guān)鍵取決于對目標(biāo)腎盞的穿刺是否成功，所以選擇使用何種方法引導(dǎo)穿刺就顯得十分重要。目前來說X 線、B 超以及X 線聯(lián)合B 超這幾種方法在臨床上的應(yīng)用最為廣泛。而更多引導(dǎo)方法的出現(xiàn)，也可讓醫(yī)生根據(jù)不同情況選擇更適合患者的穿刺引導(dǎo)方法，以確保手術(shù)的成功。