倪燕 周紅琴 樓曉芳

卡氏肺囊蟲肺炎（pneumocystis carinii pneumonia，PCP）是由肺孢子菌引起的肺部間質(zhì)性炎癥，是免疫功能低下患者最常見、最嚴(yán)重的機(jī)會感染性疾病之一[1]。急性淋巴細(xì)胞白血病患者化療后，由于其骨髓抑制、抵抗力低下，往往容易發(fā)生PCP，若不及時給予正確治療，病程發(fā)展快，病死率高。當(dāng)肺部病變進(jìn)行性加重，傳統(tǒng)藥物和機(jī)械通氣手段不能改善時，應(yīng)考慮使用體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO），使肺部組織得到充分休息，同時防止心臟系統(tǒng)受累。ECMO是利用人工心肺技術(shù)將嚴(yán)重缺氧和/或二氧化碳蓄積的靜脈血引出體外進(jìn)行氧合并清除二氧化碳，再回輸患者動脈或靜脈系統(tǒng)的手段，主要用于嚴(yán)重心肺衰竭患者的體外生命支持[2]。2017年10月，本院PICU應(yīng)用ECMO成功救治1例急性淋巴細(xì)胞白血病并發(fā)PCP患兒，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 臨床資料

患兒，女，4歲9個月。2016年12月20日因患兒“雙下肢疼痛10d，血液檢查異常3d”收住入院。2016年12月17日在寧波市婦女兒童醫(yī)院骨髓檢查及免疫標(biāo)識確診為急性淋巴細(xì)胞白血病。2016年12月至2017年8月期間在本院化療數(shù)次。2017年10月5日C反應(yīng)蛋白（CRP）12mg/L，遂收住本院血液科。10月11日轉(zhuǎn)入PICU，入科時患兒面色蒼白、口周發(fā)紺，面罩8L/min吸氧下呼吸60次/min，三凹征存，血氧飽和度（SpO2）維持在95%以上，心率138次/min，體溫37.3℃。10月12日予氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，吸入氧濃度70%～80%，潮氣量（TV）140ml，呼氣末正壓 10～15cmH2O，呼吸頻率20～25次/min，SpO2維持在80%左右；胸部X線檢查示雙肺感染性病變較前明顯加重，雙側(cè)胸腔積液可能。10月13日應(yīng)用ECMO治療，第2天確診為急性淋巴細(xì)胞白血病并發(fā)PCP，急性呼吸窘迫綜合征，膿毒癥，膿毒性休克；且患兒導(dǎo)尿管內(nèi)引流出血性液體，考慮溶血可能，予更換ECMO管道及氧合器后好轉(zhuǎn)。第3天CT檢查示雙肺病變及胸腔積液較前加重，予每天俯臥4h，持續(xù)3d后X線檢查示雙肺病變較前有所好轉(zhuǎn)。應(yīng)用ECMO治療9d后予撤機(jī)。撤機(jī)4d后CT檢查示雙肺病變較前好轉(zhuǎn)，縱隔積氣較前減少，予停呼吸機(jī)輔助通氣改面罩吸氧，SpO2＞95%。在PICU治療16d后，患兒面罩吸氧下生命體征平穩(wěn)，血象基本正常，予轉(zhuǎn)血液科繼續(xù)治療。

2 護(hù)理

2.1 ECMO治療期間的護(hù)理

2.1.1 院內(nèi)轉(zhuǎn)運的護(hù)理 與床邊X線相比，CT檢查能清楚顯示病灶的形態(tài)、部位、范圍以及隱性并發(fā)癥，但欠靈活。為明確肺部病變情況，患兒應(yīng)用ECMO第3天外出行CT檢查?；純涸贓CMO及呼吸機(jī)輔助通氣下雖生命體征穩(wěn)定，但支持儀器及管路多，風(fēng)險較大，需要多部門協(xié)作才能順利完成。轉(zhuǎn)運前我科提前做好儀器及患兒相關(guān)準(zhǔn)備工作，并電話通知對應(yīng)科室及電梯做好準(zhǔn)備工作；轉(zhuǎn)運時分別由責(zé)任護(hù)士、責(zé)任組長、責(zé)任醫(yī)生、高年資醫(yī)生、ECMO小組組長及組員各1人陪同，護(hù)士負(fù)責(zé)患兒氣管插管、動靜脈管路及藥物管理，責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)患兒病情觀察，ECMO組員負(fù)責(zé)ECMO儀器及管路管理，高年資醫(yī)生負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)工作。轉(zhuǎn)運前、中、后測量及記錄患兒生命體征。該患兒轉(zhuǎn)運過程及檢查均順利完成。

2.1.2 尿量監(jiān)測 尿量能較好地反映腎臟的灌注，進(jìn)而反映全身的容量狀態(tài)[3]。ECMO期間，每1、8、24h統(tǒng)計患兒出入量。應(yīng)用ECMO當(dāng)日，為維持患兒循環(huán)及ECMO流量穩(wěn)定，液體需正平衡；此后通過限制液體和利尿劑的應(yīng)用，保持每日5%左右的負(fù)平衡，在保證有效循環(huán)血量，維持動脈血壓、中心靜脈壓在正常水平前提下減輕心臟負(fù)荷，減少肺部滲出；再逐步增加補(bǔ)液量至生理需要量，維持出入量平衡[4]。該患兒應(yīng)用ECMO當(dāng)日，液體正平衡達(dá)400ml，此后每小時液體負(fù)平衡6～10ml，即24h 達(dá)到負(fù)平衡 150～240ml。

2.2 ECMO相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防及處理

2.2.1 出血 為防止體外血栓形成，應(yīng)用ECMO期間需維持應(yīng)用大劑量肝素，但易導(dǎo)致出血。該患兒因白血病化療后致骨髓抑制，入科時PLT 49×109/L，極易發(fā)生出血，因此監(jiān)測并預(yù)防出血十分重要。ECMO期間監(jiān)測凝血譜、PLT及全血凝固時間（ACT），使ACT維持在160～200s，APTT 延長至正常值的 1.5～2.5倍、PT 正?；蜉p度延長、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＜1.5且傷口不出血、纖維蛋白原＞1.5g/L為標(biāo)準(zhǔn)。密切觀察有無出血表現(xiàn)，每8h應(yīng)用兒童改良格拉斯哥昏迷評分（GCS）量表進(jìn)行評分。該患兒應(yīng)用ECMO第2天PLT 38×109/L，予暫停ECMO肝素維持，并予血小板15U輸注；第3天呼吸道分泌物有少許血性液體，纖維蛋白原1.12g/L，予1∶1萬腎上腺素氣管內(nèi)滴注＋纖維蛋白原30mg/kg輸注，3d后氣管內(nèi)血性分泌物消失，未出現(xiàn)顱內(nèi)出血征象。

2.2.2 血栓 運用有肝素涂層的管路，可使管路內(nèi)壁保留肝素抗凝活性，使血液處于低ACT水平時不在管路產(chǎn)生血栓，還能減少肝素用量、保護(hù)血小板及凝血因子、減輕炎癥反應(yīng)[5]。但ECMO期間長期臥床、肢體運動減少、肢體局部穿刺、抗凝不足等原因仍易致血栓形成，因此仍需密切關(guān)注神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化，及時發(fā)現(xiàn)腦栓塞及其他特定部位栓塞。護(hù)理時應(yīng)加強(qiáng)觀察患兒肢體血運情況，如顏色、溫度、足背動脈搏動、毛細(xì)血管充盈時間等，每8h測量穿刺側(cè)腿圍，發(fā)現(xiàn)異常及時B超檢查，針對性用藥。觀察ECMO管道及膜肺內(nèi)有無血栓形成。每天監(jiān)測氧合器膜前后壓力，計算跨膜壓，跨膜壓達(dá)100mmHg時提示微小血栓堵塞氧合器導(dǎo)致血流不通暢[6]。該患兒跨膜壓波動在20～55mmHg，住院期間無血栓形成。

2.2.3 溶血 ECMO過程中泵速過快（＞3 000r/min）、負(fù)壓過高（＞650mmHg）、ECMO系統(tǒng)血栓形成都會導(dǎo)致血細(xì)胞破壞、血漿游離血紅蛋白（FHB）升高，發(fā)生溶血反應(yīng)[7]。溶血時可能出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚變黃等表現(xiàn)，紅細(xì)胞破壞致FHB升高，若FHB超過結(jié)合珠蛋白的量和腎小管再吸收能力，則出現(xiàn)血紅蛋白尿。護(hù)理時監(jiān)測患兒生命體征、皮膚顏色、尿色及血常規(guī)的變化，發(fā)現(xiàn)溶血的早期征象，及時對癥處理。管路內(nèi)凝血會造成血流不暢、管路抖動，為保證足夠引血會提高泵速，護(hù)理時應(yīng)勤觀察ECMO管道內(nèi)有無血凝塊形成，管路是否抖動加劇及ECMO泵速等。該患兒可能由于外出轉(zhuǎn)運過程中管路抖動過劇造成紅細(xì)胞被破壞，ECMO第2天尿色變紅，尿常規(guī)示潛血試驗（3＋），紅細(xì)胞鏡檢26/HP（高倍），RBC 140.5/UL；ECMO 轉(zhuǎn)速＞3 000r/min，紅細(xì)胞壓積（HCT）44.9%～45.4%；管路抖動，管路內(nèi)可見細(xì)小暗紅色血凝塊，考慮溶血發(fā)生，予更換ECMO管路及氧合器以去除體外凝血塊，并予堿化及利尿處理后，尿色轉(zhuǎn)清。ECMO第3天，患兒WBC 2.96×109/L，Hb 80g/L，予紅細(xì)胞1U輸注，后至撤離ECMO時轉(zhuǎn)速維持在2 385～2 980r/min，HCT維持在26.8%～44.0%，管路未見異常，尿色正常。

2.2.4 感染控制 急性白血病患者機(jī)體免疫功能障礙，且ECMO治療時因深部動靜脈置管、手術(shù)創(chuàng)傷、機(jī)械輔助治療時間長等原因極易發(fā)生院內(nèi)感染。PCP以飛沫傳播為主，ECMO期間劃分特定區(qū)域，限制人員走動，每8h用空氣凈化器消毒30min并用消毒濕巾擦拭床位，使病室保持干凈整潔，用500mg/L含氯消毒液濕式拖地2次/d，及時更換污染的床單、衣物及敷料。接觸患兒前后洗手，防止交叉感染。盡量減少有創(chuàng)操作，操作集中進(jìn)行并做到嚴(yán)格無菌。因機(jī)器控溫，患兒感染癥狀不易被發(fā)現(xiàn)，但可通過血液、尿液及痰液檢查來確定是否感染。患兒入科時WBC 6×109/L，中性粒細(xì)胞88.5%，超敏CRP（hs-CRP）197mg/L，前降鈣素（PCT）1.25ng/ml。治療期間，患兒未發(fā)生新的感染，痰、血培養(yǎng)均陰性。出院時患兒 WBC 9.62×109/L，中性粒細(xì)胞 86.7%，hs-CRP 4mg/L，PCT 0.16ng/ml。

2.3 俯臥位通氣（PPV）的護(hù)理 PPV時可改變膈肌的運動方式和位置，增加功能殘氣量；減少縱隔和心臟對肺的壓迫，改變胸壁的順應(yīng)性，改善肺通氣和血流灌注，同時有利于分泌物的引流[8]。該患兒應(yīng)用ECMO及呼吸機(jī)第3天，胸部X線檢查示雙肺病變及胸腔積液較前加重，予PPV 4h/d。改變體位時需ECMO小組成員在場，多人協(xié)助，一人在固定氣管插管，ECMO小組固定ECMO管道；一人固定動靜脈置管，兩人擺放體位，一人全面觀察，及時發(fā)現(xiàn)突發(fā)狀況并提供幫助。翻身過程中可能會牽拉管道，體位變更后觀察傷口敷料有無新鮮滲血、呼吸機(jī)有無漏氣、SpO2、患兒生命體征及面色等。PPV過程中每小時巡視患兒管道，使用Comfort-Behavior鎮(zhèn)靜評分量表，使患兒鎮(zhèn)靜評分維持在8～16分，防止意外拔管?；純盒夭糠牌剑^偏向一側(cè)，上胸部及雙膝部墊軟枕，胸部心電監(jiān)護(hù)探頭更換到背部或肩部，顏面、耳廓及雙膝予適當(dāng)保護(hù)，防止壓力性皮膚損傷。PPV有利于分泌物引流，若患兒呼吸道分泌物增多，應(yīng)及時清理。應(yīng)用PPV第3天，床邊X線檢查示患兒肺部病變明顯改善。應(yīng)用PPV期間，未發(fā)生拔管、脫管、皮膚壓力性損傷等情況。

2.4 一般護(hù)理

2.4.1 用藥護(hù)理 復(fù)方磺胺甲惡唑是治療PCP的首選藥物，它通過干擾葉酸的代謝對卡氏肺孢子蟲起殺滅作用[9]。但它可引起胃腸道不適、肝腎毒性、骨髓抑制等不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、尿路結(jié)晶等。用藥期間應(yīng)密切觀察患兒不良反應(yīng)，予預(yù)防性護(hù)胃、堿化尿液等措施。

2.4.2 體溫監(jiān)護(hù) ECMO期間被引流出體外的血液需要加溫后輸送至患兒體內(nèi)，以減少回流血溫度過低引起的凝血機(jī)制障礙、血流動力學(xué)紊亂等不良反應(yīng)。為滿足大流量加溫要求，一般采用包括加熱水箱和ECMO熱交換器的水循環(huán)加熱系統(tǒng)，使體外循環(huán)回流血達(dá)到所需溫度[10]。ECMO期間，患兒暴露時間過久或加熱系統(tǒng)故障可能導(dǎo)致患兒體溫過低。非機(jī)器故障時可加蓋保暖、適當(dāng)調(diào)高水箱溫度；機(jī)器故障應(yīng)更換水箱?；純喝肟茣rPLT 49×109/L，需密切監(jiān)測體溫防止凝血功能異常而影響ECMO機(jī)器運轉(zhuǎn)。患兒體溫輕度升高（＜38.0℃）時不予藥物治療；當(dāng)通過調(diào)節(jié)水箱溫度及物理降溫?zé)o法控制體溫時，按醫(yī)囑應(yīng)用降溫藥物。ECMO期間，每小時監(jiān)測體溫，通過調(diào)節(jié)加熱水箱水流溫度（37～38℃），使患兒體溫維持在36.5～37.5℃。

2.4.3 口腔護(hù)理 口腔護(hù)理能清除部分口腔定植菌并減少其流入下呼吸道的概率從而減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）的發(fā)生。該患兒每8h行口腔護(hù)理1次，操作前評估患兒鎮(zhèn)靜程度，維持深度鎮(zhèn)靜，防止操作中躁動引起脫管；通過X線確定氣管插管位置，并測量其外露，防止操作中插管位置變化影響患兒通氣；測量插管套囊壓力，防止操作中因套囊壓力過低引起口腔微生物進(jìn)入下呼吸道。操作中觀察患兒生命體征變化。白血病患兒因化療藥及激素的應(yīng)用致皮膚彈性降低，脆性增加，移除插管膠布時動作要輕柔，注意手法，重新粘貼前使用液體敷料和水膠體敷料進(jìn)行皮膚保護(hù)。操作后應(yīng)再次測量插管外露，觀察患兒生命體征變化。該患兒住院期間未發(fā)生VAP，口腔護(hù)理時未發(fā)生意外脫管及皮膚損傷。

3 小結(jié)

急性淋巴細(xì)胞白血病并發(fā)PCP后期，當(dāng)機(jī)械通氣治療無效的情況下，應(yīng)用ECMO可使患兒心肺得到充分的休息和恢復(fù)，為治愈疾病提供了更多時間和機(jī)會。在護(hù)理過程中，要做好各項基礎(chǔ)護(hù)理，同時需密切監(jiān)測患兒循環(huán)系統(tǒng)的變化，觀察有無出血、血栓、溶血、感染等并發(fā)癥發(fā)生，提高救治成功率。