黃新冕 鄭瑋 王帥 祁小龍 張琦 劉鋒 張大宏

膀胱癌發(fā)病率在全球所有惡性腫瘤中排第11位，在男性惡性腫瘤中排第7位[1]。2015年我國膀胱癌發(fā)病率為80.5‰，死亡率為32.9‰，其中男性患者的發(fā)病率和死亡率分別為62.1‰和25.1‰[2]。開放膀胱癌根治性切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃是肌層浸潤型膀胱癌的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)治療方式，但開放膀胱癌根治性切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率往往較高。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡和機器人輔助的腹腔鏡手術(shù)逐漸成為泌尿外科醫(yī)生治療膀胱癌的主流選擇。相較于普通腹腔鏡手術(shù)，機器人輔助技術(shù)的優(yōu)點如下：三維圖像、圖像可放大、機械臂靈活、操作方式符合人體工學(xué)[3]。目前研究多集中于機器人輔助技術(shù)與開放手術(shù)的臨床效果比較[4-8]，本文對機器人輔助技術(shù)與普通腹腔鏡手術(shù)行膀胱癌根治性切除術(shù)的效果進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性分析2015年1月至2017年12月本院初診為膀胱癌且接受腹腔鏡膀胱癌根治性切除術(shù)（laparoscopic radical cystectomy，LRC）或機器人輔助膀胱癌根治性切除術(shù)（robot assisted radical cystectomy，RARC）的159例患者臨床資料，其中LRC組84例，RARC組75例；兩組患者性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、腹部或盆部手術(shù)史、新輔助化療史、尿流改道方式、病理類型、T分期等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

1.2 觀測指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血比例、術(shù)中輸血量、術(shù)后進(jìn)食時間、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。多因素分析時，連續(xù)變量采用線性回歸檢驗，分類變量采用logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析結(jié)果 與LRC組比較，RARC組手術(shù)時間較長（P＜0.05），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高（P＜0.05）；兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)中輸血比例、術(shù)中輸血量、術(shù)后進(jìn)食時間、住院時間等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05），見表 2。

2.2 多因素分析結(jié)果 考慮到患者的個人史、既往史及術(shù)后病理結(jié)果對統(tǒng)計學(xué)結(jié)果存在影響，故調(diào)整了兩組患者年齡、性別、BMI、吸煙史、飲酒史、手術(shù)史、新輔助化療史、病理類型、T分期、尿流改道方式等因素后，對各項結(jié)果進(jìn)行回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅手術(shù)時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=42.96，95%CI：19.03～66.88，P＜0.05），相較于LRC，RARC組手術(shù)時間更長。

3 討論

開放膀胱癌根治性切除術(shù)是治療膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但存在并發(fā)癥較多的問題。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡于機器人輔助技術(shù)被更多用于膀胱癌根治術(shù)中。有文獻(xiàn)報道，手術(shù)患者術(shù)前基本特征，如年齡、BMI、新輔助化療等，可能與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險有關(guān)[9]。Johnson等[10]認(rèn)為根治性膀胱全切除術(shù)患者的術(shù)前營養(yǎng)狀況可能與術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)。Reyes等[11]認(rèn)為BMI是發(fā)生感染相關(guān)并發(fā)癥的危險因素。Kouba等[12]發(fā)現(xiàn)接受根治性膀胱全切除術(shù)及回腸膀胱術(shù)的患者中，肥胖患者發(fā)生吻合口相關(guān)并發(fā)癥的比例較高。Shabsigh等[13]認(rèn)為手術(shù)患者的性別、年齡、既往手術(shù)史、尿道改流方式等可能與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)。盡管具體機制尚未明確，但以上因素對手術(shù)患者圍術(shù)期結(jié)果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響是存在的。因此，筆者結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)的結(jié)果及臨床實際情況，調(diào)整了不同手術(shù)方式組患者的年齡、性別、BMI、吸煙史、飲酒史、手術(shù)史、新輔助化療史、病理類型、T分期、尿流改道方式等干擾因素。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，RARC組患者手術(shù)時間明顯長于LRC組，這與Teishima等[8]研究結(jié)果不同。相比于腹腔鏡手術(shù)，機器人輔助技術(shù)需要完成機器人設(shè)備的入塢對接、切除完成后機器人設(shè)備的脫離與出塢等過程，因此會延長手術(shù)時間?？紤]到臨床實際手術(shù)過程，機器人輔助手術(shù)的常規(guī)準(zhǔn)備時間約55min，且術(shù)中多為全腔鏡下行尿流改道，因此實際手術(shù)時間可能短于腹腔鏡手術(shù)，但需要更詳細(xì)的統(tǒng)計。此外，兩組患者術(shù)后進(jìn)食時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與Teishima等[8]研究結(jié)果一致。然而，Abraham等[14]研究表明RARC組患者術(shù)后進(jìn)食時間明顯短于LRC組，同時認(rèn)為機器人輔助技術(shù)有助于術(shù)者牽引出較少的回腸段，從而避免腸管的干燥和蠕動減弱。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 2種術(shù)式效果比較的單因素分析結(jié)果

Kim等[15]研究發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)中輸血比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Khan等[16]報道RARC組患者術(shù)中輸血比例明顯低于LRC組。Abraham等[14]研究發(fā)現(xiàn)RARC組患者術(shù)中出血量、術(shù)中輸血比例均低于LRC組。考慮到機器人輔助技術(shù)具有的光學(xué)放大功能、三維立體視野、高自由活動度的機器臂末端等技術(shù)優(yōu)勢和操作便利，外科醫(yī)生在進(jìn)行機器人手術(shù)時可以更大程度地避免解剖結(jié)構(gòu)的破壞[17]。因此，在患者基本情況無統(tǒng)計學(xué)差異的前提下，理論上RARC組在術(shù)中出血量、術(shù)中輸血比例、術(shù)中輸血量等方面均應(yīng)優(yōu)于LRC組。但本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)中輸血比例、術(shù)中輸血量等指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義?？紤]原因是主刀醫(yī)生具有豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗，對盆腔解剖結(jié)構(gòu)相當(dāng)了解，而在早期使用機器人輔助技術(shù)行根治性膀胱切除術(shù)時，臨床醫(yī)生對機器人手術(shù)的經(jīng)驗相對不足。

Khan等[18]認(rèn)為兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Khan等[16]研究表明，RARC組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于LRC組。本研究單因素分析結(jié)果顯示，LRC組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于RARC組；而多因素分析結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因，可能是RARC組患者既往接受的診療效果不如LRC組，因此發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險較大，并非手術(shù)本身所致。

綜上所述，與普通腹腔鏡手術(shù)比較，機器人輔助技術(shù)對膀胱癌的圍手術(shù)期結(jié)果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面無明顯優(yōu)勢?？紤]到本文的局限性，以及國內(nèi)外比較RARC與LRC的文獻(xiàn)較少，RARC在臨床診療中的地位和作用，仍需更多、更深入的研究來證實。