張健烽 劉云霞

骨肉瘤是起源于間葉組織的惡性腫瘤，好發(fā)于兒童及青少年；易發(fā)生在血運(yùn)豐富的長(zhǎng)管狀骨干骺端。在臨床上，骨肉瘤僅表現(xiàn)為局部疼痛和腫脹，偶伴有關(guān)節(jié)功能障礙，早期極有可能發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，且發(fā)展迅速[1]。隨著手術(shù)方式的改進(jìn)和化療的應(yīng)用，患者5年生存率有了大幅提高，但進(jìn)一步提高療效陷入瓶頸，尤其是肺轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后更差；因此，探索新的治療方法及策略勢(shì)在必行。近年來(lái)，骨肉瘤的綜合治療除手術(shù)、化療和放療外，還包括分子靶向治療、免疫治療、基因治療、栓塞治療、射頻消融治療及干細(xì)胞治療等。

1 新輔助化療聯(lián)合保肢手術(shù)治療

目前，骨肉瘤的治療模式是術(shù)前新輔助化療+手術(shù)切除+術(shù)后輔助化療[2]。這種模式既能保留肢體關(guān)節(jié)功能，又能有效降低骨肉瘤的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)[3]?；熡行实膶?shí)現(xiàn)，建立在手術(shù)成功切除所發(fā)現(xiàn)的骨腫瘤基礎(chǔ)之上，因此手術(shù)結(jié)果的好壞十分重要。手術(shù)包括腫瘤切除和肢體功能重建2個(gè)方面。針對(duì)腫瘤切除，目前更傾向于廣泛切除而非全間室切除，且當(dāng)涉及神經(jīng)組織時(shí)，更傾向于保留重要組織，以最大程度保留肢體功能[4]?；熤饕幬镉屑装钡剩∕TX）、阿霉素（ADM）、順鉑（DDP）、異環(huán)磷酰胺（IFO）、長(zhǎng)春新堿（VCR）、表柔比星（EPI）、環(huán)磷酰胺（CTX）和依托泊苷（VP-16）等，其中以MTX、ADM、DDP、IFO最為常用[5]。以上藥物通過(guò)不同方式聯(lián)合應(yīng)用，目前大劑量 MTX（HD-MTX）、ADM、DDP 聯(lián)合應(yīng)用組成的MAP方案是歐美大部分治療中心的標(biāo)準(zhǔn)方案[6]。國(guó)內(nèi)常用的方案還包括DDP+ADM、ADM+DDP+IFO+HD-MTX、IFO+EPI等。但是，化療耐藥問(wèn)題影響了化療效果。有學(xué)者希望通過(guò)高通量測(cè)序技術(shù)探索骨肉瘤患者耐藥與基因突變之間的關(guān)系，從而對(duì)不同患者采取個(gè)體化化療，但最終能否提高化療敏感性、進(jìn)一步提高生存率等有待臨床數(shù)據(jù)驗(yàn)證[7]。

2 放射治療

對(duì)于不能手術(shù)切除的病變或切除時(shí)切緣有腫瘤殘留，或腫瘤對(duì)化療反應(yīng)差的骨肉瘤患者，局部放療具有一定的作用。由于骨肉瘤細(xì)胞對(duì)放療的低敏感性，極大限制了其優(yōu)勢(shì)的擴(kuò)大。近年來(lái)學(xué)者重點(diǎn)針對(duì)放療增敏劑進(jìn)行研究，其應(yīng)用不會(huì)對(duì)正常組織產(chǎn)生傷害，還能提高腫瘤細(xì)胞對(duì)放療的敏感性[8]。最新研究證實(shí)人參多糖（GPS）與電離輻射（IR）聯(lián)合應(yīng)用，可提高骨肉瘤細(xì)胞對(duì)IR的敏感性[9]。放療一直力求于精確定位靶區(qū)，以期減少對(duì)周圍正常組織的損害，故骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移患者的立體定向放射外科（SRS）治療應(yīng)運(yùn)而生。Yu等[10]將73例骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行分組治療：33例采用體部伽馬刀系統(tǒng)行SRS治療，40例行手術(shù)切除。結(jié)果顯示SRS組患者4年無(wú)進(jìn)展生存率、4年生存率、復(fù)發(fā)后無(wú)進(jìn)展生存期、復(fù)發(fā)后總生存率與手術(shù)組相似，且SRS組患者耐受性良好，局部控制良好，并發(fā)癥少。可見(jiàn)，對(duì)于骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移但不能手術(shù)的患者，SRS不失為一種可靠的選擇?？傊?，放療不作為骨肉瘤主要治療手段，但在綜合保肢輔助治療方面所起的作用不容忽視。

3 分子靶向治療

人們?cè)谘芯磕[瘤發(fā)生、侵襲、擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移的分子機(jī)制過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)了與之相關(guān)的蛋白分子，并嘗試將這些蛋白分子作為攻擊的靶點(diǎn)，以特異性地抑制腫瘤細(xì)胞的增殖、擴(kuò)散。埃茲蛋白（Ezrin）、表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER2）和端粒酶的分子靶向治療是近年來(lái)骨肉瘤研究的熱點(diǎn)。

Ezrin作為連接肌動(dòng)蛋白細(xì)胞骨架至細(xì)胞外基質(zhì)的多功能蛋白，其高表達(dá)被證明與骨肉瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有關(guān)[11]。Zhang等[12]研究指出，Ezrin通過(guò)增加N-鈣黏著蛋白和激活細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶（ERK）信號(hào)傳導(dǎo)來(lái)促進(jìn)骨肉瘤細(xì)胞的侵襲與轉(zhuǎn)移。Yao等[13]將熱休克蛋白70（HSP70）和Ezrin短發(fā)夾RNA的DNA片段克隆到相應(yīng)的載體，并將載體轉(zhuǎn)染至人成骨肉瘤MG63細(xì)胞，通過(guò)特定的載體同時(shí)下調(diào)Ezrin和上調(diào)HSP70，成功抑制了骨肉瘤細(xì)胞的增殖，促進(jìn)了腫瘤細(xì)胞的凋亡，為Ezrin分子靶向療法的臨床應(yīng)用奠定了實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)。

HER2過(guò)表達(dá)與骨肉瘤患者存活率降低顯著相關(guān)，可用來(lái)預(yù)測(cè)高級(jí)別骨肉瘤患者中淋巴結(jié)受累和轉(zhuǎn)移情況[14]。相關(guān)臨床研究表明，HER2單克隆抗體——曲妥珠單抗（TRA）能夠改善骨肉瘤HER2陽(yáng)性患者的生存率[15]。為此，學(xué)者們不斷深入研究TRA，嘗試挖掘其多方面的治療潛能，彌補(bǔ)治療缺陷。最近一項(xiàng)研究表明，當(dāng)TRA治療骨肉瘤患者無(wú)反應(yīng)時(shí)，其與納米材料氧化石墨烯（GO）所形成的的TRA/GO復(fù)合物，能明顯增強(qiáng)與HER2結(jié)合活性，快速殺死骨肉瘤細(xì)胞；與此同時(shí)，TRA/GO通過(guò)誘導(dǎo)氧化應(yīng)激和HER2信號(hào)傳導(dǎo)，從而導(dǎo)致細(xì)胞凋亡蛋白抑制劑和半胱天冬酶-8快速耗盡，最終導(dǎo)致RIP1/RIPK3/MLKL信號(hào)通路壞死體的形成及骨肉瘤細(xì)胞的壞死。這種治療效果是單獨(dú)使用TRA無(wú)法獲得的。

端粒酶作為又一個(gè)靶點(diǎn)，參與骨肉瘤基因穩(wěn)定的調(diào)控過(guò)程，與骨肉瘤的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。實(shí)驗(yàn)表明，通過(guò)短發(fā)夾RNA靶向人端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶基因，從而降低端粒酶活性，最終能成功抑制骨肉瘤細(xì)胞增殖并促進(jìn)細(xì)胞凋亡[16-17]。

4 免疫治療

免疫治療是繼手術(shù)、放化療、分子靶向治療之后，又一新型治療骨肉瘤的方法。目前骨肉瘤免疫治療的研究成果主要有樹突狀細(xì)胞（DC）療法、細(xì)胞因子療法[3]。隨著研究的不斷深入，免疫檢查點(diǎn)阻滯腫瘤生長(zhǎng)及嵌合抗原受體T（CAR-T）細(xì)胞免疫療法也是研究的熱點(diǎn)。

4.1 DC療法 DC是最常見(jiàn)的抗原呈遞細(xì)胞，具有強(qiáng)大抗原呈遞能力，通過(guò)與腫瘤抗原孵育后成為疫苗，接種于患者產(chǎn)生特異性免疫應(yīng)答，最終達(dá)到抗腫瘤的目的。Fang等[18]將骨髓來(lái)源的DC與大鼠骨肉瘤細(xì)胞系UMR106通過(guò)電融合產(chǎn)生DC-骨肉瘤融合（DOF）腫瘤疫苗，并注射到大鼠骨肉瘤模型中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)DOF疫苗能有效刺激T淋巴細(xì)胞增殖并誘導(dǎo)細(xì)胞毒性T細(xì)胞（CTL）的腫瘤細(xì)胞毒性活動(dòng)，導(dǎo)致腫瘤萎縮或消失。DC腫瘤疫苗抗腫瘤免疫反應(yīng)和免疫記憶，與其注射途徑直接相關(guān)。孫沖[19]通過(guò)腹腔注射DC腫瘤疫苗免疫治療小鼠骨肉瘤的實(shí)驗(yàn)研究表明，與傳統(tǒng)皮下及淋巴結(jié)注射比較，腹腔注射可增加腹腔淋巴器官主動(dòng)吸收有活性DC疫苗的數(shù)量，從而提高疫苗的治療效果。

4.2 細(xì)胞因子療法 細(xì)胞因子通過(guò)誘導(dǎo)機(jī)體合成、分泌小分子多肽類因子，參與多種細(xì)胞生理及免疫應(yīng)答功能的調(diào)節(jié)。Kiany等[20]將IL-2與NK細(xì)胞聯(lián)合應(yīng)用于人骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移小鼠模型，其中IL-2為氣霧劑。與兩者單獨(dú)治療比較，聯(lián)合療法對(duì)骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移的療效更好，且器官局部浸潤(rùn)更強(qiáng)，全身毒性反應(yīng)更小。在臨床應(yīng)用方面，Meazza等[21]采取化療和IL-2治療原發(fā)性肺轉(zhuǎn)移骨肉瘤患者，結(jié)果證實(shí)IL-2參與的免疫治療在改善患者存活率方面具有潛在作用。IFN較早用于癌癥的治療，研究表明其可通過(guò)增強(qiáng)化療藥物的敏感性來(lái)達(dá)到治療骨肉瘤的目的[22-23]。TNF根據(jù)來(lái)源可分為TNF-α和TNF-β，兩者均可參與免疫調(diào)節(jié)，殺傷腫瘤細(xì)胞。Gamie等[24]報(bào)道的TNF相關(guān)凋亡誘導(dǎo)配體（TRAIL）可誘導(dǎo)癌細(xì)胞凋亡，在骨肉瘤治療中顯示中低等功效。Zhou等[25]發(fā)現(xiàn)miRNA-138過(guò)表達(dá)可抑制TNF-α誘導(dǎo)的蛋白質(zhì)8（TNFAIP8）的產(chǎn)生，繼而抑制骨肉瘤細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。

4.3 CAR-T細(xì)胞免疫療法 CAR-T細(xì)胞免疫療法是一種新興的免疫治療方法，已在血液腫瘤領(lǐng)域被成功應(yīng)用。通過(guò)基因工程改造后的CAR-T在識(shí)別腫瘤的過(guò)程中，不再受到非主要組織相容性復(fù)合體的限制，以人類白細(xì)胞抗原分子（HLA）非依賴的方式識(shí)別腫瘤抗原、跨越HLA表達(dá)下調(diào)機(jī)制識(shí)別與殺傷腫瘤細(xì)胞，具有腫瘤抗原靶點(diǎn)識(shí)別多樣性、體內(nèi)發(fā)揮作用持久、降低排異反應(yīng)發(fā)生率的優(yōu)勢(shì)[26]。

CAR-T細(xì)胞免疫療法在骨肉瘤治療中的應(yīng)用，關(guān)鍵在于尋找到合適的靶分子。目前，HER2、IL-11受體鏈（IL-11R）、酪氨酸激酶樣孤兒受體 1（ROR1）和神經(jīng)節(jié)苷脂2（GD2）已被證實(shí)在骨肉瘤細(xì)胞中表達(dá)，以上受體可能作為CAR-T細(xì)胞免疫治療骨肉瘤并抑制腫瘤轉(zhuǎn)移的有效靶點(diǎn)[27]。Mata等[28]研究證實(shí)HER2-CAR-T能識(shí)別并殺死HER2陽(yáng)性的犬骨肉瘤細(xì)胞系，拉開了HER2-CAR-T免疫治療骨肉瘤的序幕。在隨后的臨床試驗(yàn)中，又確定了患者所耐受的HER2-CAR-T細(xì)胞輸注安全劑量，并且這些細(xì)胞以劑量依賴的方式運(yùn)輸?shù)侥[瘤部位，以低水平持續(xù)表達(dá)6周以上[29]。HER2-CAR-T細(xì)胞所顯示的抗腫瘤作用和一定時(shí)間范圍內(nèi)表達(dá)的持久性，為臨床應(yīng)用帶來(lái)了信心。與此同時(shí)，在治療的同時(shí)是否需要配合化療、不同種化療藥物的選擇是否會(huì)帶來(lái)協(xié)同或拮抗作用、因人而異的最佳治療劑量如何確定等問(wèn)題的解答，也進(jìn)一步推動(dòng)了CAR-T細(xì)胞療效提高的進(jìn)程。分別以IL-11R、ROR1及GD2為特異性的CART細(xì)胞，在小鼠骨肉瘤模型中均顯示出明顯的抗腫瘤作用[27]。若想進(jìn)一步開展體內(nèi)試驗(yàn)以獲得充分的臨床證據(jù)，更好地發(fā)揮治療作用，明確相應(yīng)受體在體內(nèi)正常組織表達(dá)的分布及可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)策略是未來(lái)努力的方向。

4.4 免疫檢查點(diǎn)阻滯治療 PD-1/PD-L1是最早被發(fā)現(xiàn)的免疫檢查阻滯點(diǎn)，目前骨肉瘤與PD-1/PD-L1相關(guān)研究在不斷深入[30]。Shimizu等[31]利用小鼠骨肉瘤模型評(píng)估免疫檢查點(diǎn)抑制劑對(duì)肺轉(zhuǎn)移的療效，結(jié)果證實(shí)PD-1/PDL1抗體治療組抑制了骨肉瘤細(xì)胞的增殖和轉(zhuǎn)移。Pembrolizumab作為此免疫檢查阻滯點(diǎn)具有突破性意義的單藥抑制劑，在黑色素瘤和晚期非小細(xì)胞肺癌治療中已取得較好的療效[32]。Tawbi等[33]進(jìn)行的一項(xiàng)Pembrolizumab治療晚期軟組織肉瘤和骨肉瘤的Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果不容樂(lè)觀，40例骨肉瘤患者中僅2例有客觀反應(yīng)，但學(xué)者們并未放棄，擴(kuò)大隊(duì)列后的修正試驗(yàn)正在繼續(xù)。

5 基因治療

骨肉瘤基因治療主要集中在抑癌基因、自殺基因、基因聯(lián)合治療、反義基因、免疫基因、抗血管生成基因等方面[34]。目前嘗試用于治療的抑癌基因有p53、p16、p21和Rb，其中以p53基因研究較為深入[35]。研究表明，骨肉瘤患者p53基因常發(fā)生突變[36]。Wu等[37]又發(fā)現(xiàn)p53表達(dá)蛋白可能成為預(yù)測(cè)骨肉瘤總生存期的預(yù)后生物標(biāo)志物，進(jìn)一步加深了p53作為骨肉瘤基因治療切入點(diǎn)的地位。Ye等[38]研究發(fā)現(xiàn)野生型p53過(guò)表達(dá)會(huì)增加多藥耐藥性骨肉瘤細(xì)胞株的化療敏感性，這為解決化療耐藥提供新的線索。關(guān)于自殺基因的治療，首選胸苷激酶（TK）/丙氧鳥苷（GCV）系統(tǒng)。Zhang等[39]將脂質(zhì)介導(dǎo)的TK基因轉(zhuǎn)染至骨肉瘤細(xì)胞株MG-63后，再加入GCV，成功抑制了骨肉瘤細(xì)胞株MG-63的生長(zhǎng)，并且隨著GCV濃度的增加，細(xì)胞凋亡率也增加。這證實(shí)了TK/GCV自殺基因系統(tǒng)臨床應(yīng)用的廣闊前景。Leinonen等[40]一項(xiàng)體內(nèi)實(shí)驗(yàn)對(duì)該系統(tǒng)進(jìn)行了補(bǔ)充，即單純轉(zhuǎn)染TK基因不能抑制腫瘤生長(zhǎng)，只有GCV加入1周或更長(zhǎng)時(shí)間才能通過(guò)“旁觀者效應(yīng)”產(chǎn)生明顯殺傷腫瘤細(xì)胞的作用。

6 栓塞治療

栓塞治療作為一種骨肉瘤的姑息治療手段，在緩解疼痛、促進(jìn)腫瘤壞死等方面發(fā)揮著一定的作用，臨床上以選擇性動(dòng)脈栓塞治療和經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）最為常見(jiàn)。

選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)，即利用彈簧圈或不同類型的明膠微球形成的栓子切斷腫瘤的血液供應(yīng)，從而造成腫瘤細(xì)胞缺血壞死[41]。Mavrogenis等[42]利用該方法治療19例晚期骨肉瘤患者，栓塞后3d所有患者疼痛均緩解，其中5例患者重復(fù)栓塞獲得了持續(xù)緩解?？梢?jiàn)，與放化療等傳統(tǒng)方法比較，該方法在晚期患者姑息性治療中體現(xiàn)出其起效時(shí)間和重復(fù)可操作方面的優(yōu)越性。

TACE是將導(dǎo)管選擇性或超選擇性插入腫瘤供血靶動(dòng)脈，通過(guò)注入化療藥物起到抗腫瘤的目的。TACE更多被應(yīng)用于保肢手術(shù)或根治性手術(shù)前的輔助治療，以促進(jìn)腫瘤壞死，提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥[43-44]。

7 射頻消融治療

骨肉瘤的消融治療包括高強(qiáng)度能量聚焦消融（HIFU）、射頻消融（RFA）、冷凍消融、微波消融等[45]。

HIFU可治療原發(fā)性骨肉瘤。Li等[46]通過(guò)HIFU治療25例惡性骨腫瘤患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HIFU能安全、無(wú)創(chuàng)地消融惡性骨腫瘤并緩解患者疼痛。在隨后的研究中，王會(huì)等[47]也闡述了HIFU治療原發(fā)性骨肉瘤的安全性和有效性，但需結(jié)合化療；一般采取化療＋HIFU＋化療的方式，可多次治療。Chen等[48]將60例Ⅱb期原發(fā)骨腫瘤患者（骨肉瘤57例）納入研究，其中接受HIFU聯(lián)合全周期化療這一完整治療方案的30例患者5年生存率為86.4%，明顯高于未完成完整治療方案的30例患者的5年生存率（35.9%），為HIFU的臨床應(yīng)用進(jìn)一步提供了可靠的證據(jù)。

關(guān)于骨肉瘤轉(zhuǎn)移灶的治療，臨床上推薦RFA和冷凍消融。但兩者因作用機(jī)制不同而存在區(qū)別：RFA的能量很難穿透骨質(zhì)，因此多應(yīng)用于骨肉瘤的肺轉(zhuǎn)移灶；冷探針可以穿透很深的骨組織，因此可以應(yīng)用于骨轉(zhuǎn)移灶。Saumet等[49]對(duì)10例25歲以下骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移患者行RFA治療，結(jié)果7例患者完全緩解且RFA治療部位未再發(fā)生轉(zhuǎn)移（時(shí)間范圍19～51個(gè)月），這證明了RFA能有效實(shí)現(xiàn)小的周圍型肺轉(zhuǎn)移灶的局部控制。

8 干細(xì)胞治療

骨肉瘤是由于間充質(zhì)干細(xì)胞受到遺傳或其他因素干擾后，分化成骨的過(guò)程發(fā)生變化而導(dǎo)致的。間充質(zhì)干細(xì)胞具有轉(zhuǎn)變?yōu)槟[瘤干細(xì)胞（TSC）的能力[50]，這為研究TSC與骨肉瘤之間的關(guān)系搭建了橋梁。TSC與腫瘤發(fā)生、增殖、復(fù)發(fā)及化療耐藥密切相關(guān)[51]。因此，骨肉瘤的TSC治療是從源頭上解決骨肉瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的問(wèn)題。

孟紅梅等[52]指出了從TSC領(lǐng)域出發(fā)治療骨肉瘤的方向：（1）利用分子芯片技術(shù)所區(qū)分出骨肉瘤干細(xì)胞和普通腫瘤細(xì)胞基因表達(dá)特征的差異，從而鑒別顯微鏡下不能區(qū)分的腫瘤類型，由此得出新的抗腫瘤藥物靶標(biāo)；（2）根據(jù)骨肉瘤干細(xì)胞表達(dá)的特異性表面抗原的不同，精準(zhǔn)分離出TSC，之后靶向中和抗體的加入便可誘導(dǎo)TSC的失活，繼而阻斷骨肉瘤的發(fā)生、發(fā)展；（3）包括HH、NOTCH、Wnt/β-catenin和 MAPK 在內(nèi)的干細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的研究為尋找新的TSC靶位提供了可能。Li等[53]證實(shí)低氧環(huán)境下的TSC通過(guò)增加缺氧誘導(dǎo)因子表達(dá)活化賴氨酰氧化酶，促進(jìn)轉(zhuǎn)移瘤的形成；提出了從改變TSC生存微環(huán)境角度，另辟治療途徑。TSC理論的引入，將骨肉瘤治療方式的多樣化推向了新的高度。

9 小結(jié)

手術(shù)聯(lián)合化療的治療方式結(jié)束了骨肉瘤患者截肢的時(shí)代，提高了患者5年生存率。放療、分子靶向治療、免疫治療、基因治療等新技術(shù)的提出與應(yīng)用，在控制局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面帶來(lái)了新的希望。迎接新機(jī)遇的同時(shí)，也面臨著新的挑戰(zhàn)。新型療法在臨床應(yīng)用與推廣過(guò)程中尚存在一些問(wèn)題：（1）缺乏明確的適應(yīng)證和禁忌證；（2）不同地區(qū)、不同醫(yī)院的療效有所差別，不夠穩(wěn)定；（3）不良作用的提出與應(yīng)對(duì)機(jī)制尚未完善。這都有待于制定適合國(guó)內(nèi)患者特點(diǎn)的臨床診療指南，使其更合理化、規(guī)范化?？傊?，運(yùn)用各種方法綜合治療骨肉瘤成為主流。由于目前骨肉瘤發(fā)病、轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)機(jī)制尚未明確，借助分子生物學(xué)與基因組學(xué)等方法的探索是未來(lái)發(fā)展方向。