陳光 趙文軍 陳亞紅 張小龍

急性下肢缺血（acute limb ischaemia，ALI）是指由各種原因引起的急性（14d以內(nèi)）下肢循環(huán)障礙和供血不足，其特點(diǎn)是起病急驟，進(jìn)展迅速，若診治不及時(shí)、不正確，可能危及患者肢體存活甚至生命。雖然ALI的開(kāi)放性手術(shù)和腔內(nèi)介入治療技術(shù)不斷完善和進(jìn)展，但患者預(yù)后依然不容樂(lè)觀，截肢率約為13%，病死率約為10%[1-2]。筆者團(tuán)隊(duì)采用單純切開(kāi)取栓術(shù)、切開(kāi)取栓聯(lián)合腔內(nèi)介入技術(shù)（雜交手術(shù)）治療ALI患者26例，臨床效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧2011年4月至2018年1月本科收治的ALI患者26例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者急性起病14d以內(nèi)，肢體灌注突然下降，可能危及肢體存活，其中既包括癥狀首次出現(xiàn)的患者，也包括原有外周動(dòng)脈疾病癥狀如間歇性跛行等突然加重者[3]；（2）需要行切開(kāi)取栓術(shù)治療患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）單純行腔內(nèi)介入治療患者；（2）肢體已有明確廣泛壞死征象，需行截肢手術(shù)患者。其中男 12 例，女 14 例；年齡 39～85（69.00±11.61）歲；缺血時(shí)間≤6 h 2例、6.1～24 h 9例、≥24.1 h 15例；缺血程度[4]Ⅰ級(jí)2例、Ⅱa級(jí)16例、Ⅱb級(jí)8例；行單純?nèi)∷ㄐg(shù)9例、雜交手術(shù)17例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法根據(jù)患者病變部位，常規(guī)暴露患側(cè)股

總動(dòng)脈、股深動(dòng)脈及股淺動(dòng)脈，取橫切口切開(kāi)股總動(dòng)脈，根據(jù)病變大小分別選擇3、4及5.5F的Fogarty導(dǎo)管取栓，然后經(jīng)切口導(dǎo)入6F血管鞘，經(jīng)血管鞘造影觀察原病變段血流通暢情況，如缺乏良好的流入道或流出道，則進(jìn)一步行腔內(nèi)介入治療[5]，具體手術(shù)步驟均按照常規(guī)操作[6]。行單純切開(kāi)取栓術(shù)的9例患者取出血栓后血管造影提示管腔無(wú)明顯充盈缺損影，無(wú)限流性?shī)A層及管腔明顯狹窄等情況，提示血流良好，未行進(jìn)一步處理。行雜交手術(shù)的17例患者在取出血栓后行血管造影，9例發(fā)現(xiàn)管腔存在廣泛的狹窄性病變或存在限流性?shī)A層，遂行支架植入術(shù)；4例發(fā)現(xiàn)存在局限性管腔狹窄行球囊擴(kuò)張術(shù)；3例發(fā)現(xiàn)管腔內(nèi)仍有充盈缺損影，提示管腔內(nèi)仍有血栓，行溶栓和（或）吸栓術(shù)；1例發(fā)現(xiàn)股總動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、股淺動(dòng)脈閉塞，行股總動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊切除補(bǔ)片成形術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者術(shù)后30d內(nèi)療效、截肢情況、切口相關(guān)并發(fā)癥（包括感染、血腫形成、淋巴瘺等）發(fā)生情況及死亡情況。療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[7]：（1）痊愈：癥狀消失或明顯改善，皮溫、皮色正常，動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)，無(wú)肢體功能障礙；術(shù)后踝肱指數(shù)≥0.8；（2）良好：癥狀減輕，皮溫、皮色好轉(zhuǎn)，動(dòng)脈搏動(dòng)正?；驕p弱，肢體遺留輕度功能障礙；術(shù)后踝肱指數(shù)0.5～0.8；（3）差：癥狀無(wú)明顯改善，皮溫、皮色無(wú)好轉(zhuǎn)，動(dòng)脈搏動(dòng)消失，截肢或死亡；術(shù)后踝肱指數(shù)＜0.5。痊愈和良好視為有效。

1.4 結(jié)果 26例ALI患者術(shù)后30d內(nèi)治療有效23例（88.46%），其中痊愈6例（23.08%）、良好17例（65.38%）、差3例（11.54%），截肢3例（11.54%），發(fā)生切口相關(guān)并發(fā)癥3例（11.54%），無(wú)一例死亡。

2 討論

ALI是由于各種原因?qū)е碌娜梭w下肢動(dòng)脈管腔的突然閉塞或嚴(yán)重狹窄，出現(xiàn)肢體動(dòng)脈血流灌注急劇惡化或突然中斷[8]。臨床對(duì)于ALI的診斷難點(diǎn)主要在于動(dòng)脈栓塞與血栓形成兩種病因間的鑒別。有文獻(xiàn)指出其可以從以下3方面加以鑒別：（1）動(dòng)脈栓塞常有明確的血栓來(lái)源，動(dòng)脈血栓形成無(wú)栓子來(lái)源；（2）動(dòng)脈栓塞發(fā)病急，缺血癥狀進(jìn)展快，同時(shí)無(wú)慢性缺血病史，且對(duì)側(cè)肢體脈搏正常，血栓形成則有相關(guān)病史，對(duì)側(cè)脈搏多減弱或消失；（3）影像學(xué)檢查提示動(dòng)脈栓塞患者動(dòng)脈堵塞處齊頭截?cái)啵覀?cè)支循環(huán)不豐富；血栓形成患者下肢動(dòng)脈存在硬化斑塊，同時(shí)側(cè)支循環(huán)豐富[9]。但Costantini等[10]指出術(shù)前急性動(dòng)脈栓塞診斷的準(zhǔn)確率為70%，急性動(dòng)脈血栓形成診斷準(zhǔn)確率為47%，還有10%～15%患者術(shù)前無(wú)法明確診斷。筆者團(tuán)隊(duì)對(duì)于ALI患者常規(guī)行動(dòng)脈造影，如造影結(jié)果考慮以動(dòng)脈硬化為主的病變，則優(yōu)先行腔內(nèi)介入治療，對(duì)于造影結(jié)果考慮血栓形成或栓塞為主的病變，則行切開(kāi)取栓術(shù)。根據(jù)取栓后血管造影結(jié)果，決定是否需進(jìn)一步干預(yù)治療。

針對(duì)合并膝下分支血管的病變，筆者團(tuán)隊(duì)選用0.014in的導(dǎo)絲，通過(guò)病變段，盡量減少導(dǎo)絲對(duì)病變段血管壁的損傷。另外對(duì)于膝下缺乏良好流出道的患者，可通過(guò)該導(dǎo)絲導(dǎo)入2mm的球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，根據(jù)擴(kuò)張后血管造影結(jié)果，明確膝下分支是否存在局部狹窄性病變，如無(wú)狹窄性病變，可通過(guò)該導(dǎo)絲導(dǎo)入取栓導(dǎo)管進(jìn)一步取栓，盡量避免因合并局部動(dòng)脈硬化而在取栓過(guò)程中造成的繼發(fā)性血管內(nèi)膜損傷。此外，筆者的團(tuán)隊(duì)在取栓的過(guò)程中，首選0.014in導(dǎo)絲配合稀釋的對(duì)比劑充盈3F Fogarty導(dǎo)管，從膝下分支處往近心端進(jìn)行取栓，并在取栓的過(guò)程中通過(guò)觀察球囊的形態(tài)變化及球囊回撤時(shí)的阻力變化，判斷局部管腔是否存在因動(dòng)脈硬化導(dǎo)致管腔狹窄性病變，盡量減少取栓過(guò)程中導(dǎo)致的醫(yī)源性血管內(nèi)膜損傷；并根據(jù)取栓后的造影結(jié)果，決定是否改用4或5F的Fogarty球囊導(dǎo)管進(jìn)行進(jìn)一步取栓，或針對(duì)潛在的其他病變進(jìn)一步行支架植入術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù)、溶栓、吸栓及補(bǔ)片成形術(shù)等干預(yù)治療。本組17例行雜交手術(shù)的患者中，9例因取栓后造影提示管腔存在廣泛的狹窄性病變或存在限流性?shī)A層行支架植入術(shù)，4例造影確認(rèn)合并局限性管腔狹窄行球囊擴(kuò)張術(shù)，3例造影提示管腔內(nèi)仍有充盈缺損影行溶栓和（或）吸栓術(shù)，1例發(fā)現(xiàn)股總動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、股淺動(dòng)脈閉塞，行股總動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊切除補(bǔ)片成形術(shù)。本組患者術(shù)后30d內(nèi)治療有效達(dá)88.46%、截肢率為11.54%、切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為11.54%，無(wú)一例死亡。

綜上所述，ALI往往病情危重，術(shù)前難以準(zhǔn)確鑒別病因，采取針對(duì)性治療。臨床上處理ALI可以根據(jù)切開(kāi)取栓術(shù)后血管造影情況，選擇性應(yīng)用雜交手術(shù)技術(shù)或是單純行切開(kāi)取栓術(shù)治療，臨床療效確切，安全性高，可最大限度地發(fā)現(xiàn)并糾正潛在的動(dòng)脈病變。