文丨山東省衛(wèi)生健康委

副主任 馬立新

山東省是人口大省，2017年全省人口總量已經(jīng)超過(guò)1 億，其中很多都生活在縣域、農(nóng)村，看病就醫(yī)需求旺盛。近年來(lái)，山東省認(rèn)真貫徹新形勢(shì)下“以基層為重點(diǎn)”的衛(wèi)生健康工作方針，認(rèn)真落實(shí)鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，以基層為重點(diǎn)，著力推動(dòng)整合型醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，打造基層衛(wèi)生的“齊魯樣板”。

“三架馬車(chē)”強(qiáng)縣域

山東省醫(yī)療服務(wù)體系布局體現(xiàn)為“強(qiáng)兩頭、帶中間”?！皟深^”中的一頭是抓好省屬、省管醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，實(shí)施“攀登計(jì)劃”，努力達(dá)到疑難危重病患者不出省的目標(biāo)；另外一頭是把縣域醫(yī)療做好，基本實(shí)現(xiàn)90%病人不出縣的目標(biāo)。

在縣域醫(yī)療改革和發(fā)展中，強(qiáng)調(diào)“三架馬車(chē)”的拉動(dòng)作用，即在管理和服務(wù)上構(gòu)建縣域醫(yī)共體、在軟件上推進(jìn)人才隊(duì)伍建設(shè)、在硬件上開(kāi)展“四類五化三年提升工程”。

在縣域醫(yī)共體建設(shè)中，確立了“一二三四五六”的總體思路：一個(gè)目標(biāo)，即構(gòu)建醫(yī)防結(jié)合、醫(yī)康結(jié)合、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的縣域醫(yī)療服務(wù)一體化工作體系；兩個(gè)支撐，即信息化支撐和人才支撐；三個(gè)重點(diǎn)，即以縣、鄉(xiāng)、村為重點(diǎn)；四個(gè)突破，即基層用藥的突破、醫(yī)保支付方式的突破、轉(zhuǎn)診支付的突破、服務(wù)范圍的突破；五大中心，醫(yī)學(xué)影像、遠(yuǎn)程會(huì)診、檢查檢驗(yàn)、病理診斷、消毒供應(yīng)中心；六個(gè)統(tǒng)一，醫(yī)共體內(nèi)實(shí)行人事、財(cái)務(wù)、資產(chǎn)、業(yè)務(wù)、藥品耗材目錄及配送的“六統(tǒng)一”。在全面推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)的過(guò)程中，涌現(xiàn)了費(fèi)縣、無(wú)棣、嵐山等一批工作典型。

目前，山東省優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源在縣級(jí)布局相對(duì)比較強(qiáng)，全省31 個(gè)縣（市）的綜合醫(yī)院達(dá)到三級(jí)乙等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，15 家縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院被評(píng)為三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院；60家縣級(jí)醫(yī)院達(dá)到國(guó)家推薦標(biāo)準(zhǔn)，24 家進(jìn)入全國(guó)百?gòu)?qiáng)，居全國(guó)第一。2018年，全省基層診療量達(dá)3.96 億人次，占機(jī)構(gòu)總診療量的60.36%，基本實(shí)現(xiàn)90%的病人不出縣目標(biāo)，患者滿意度達(dá)到90%以上。

典型引路現(xiàn)亮點(diǎn)

今年3月27日～28日，國(guó)家衛(wèi)生健康委黨組書(shū)記、主任馬曉偉一行到費(fèi)縣調(diào)研基層衛(wèi)生綜合改革工作，對(duì)縣域綜合醫(yī)改取得的成績(jī)給予了高度肯定。

費(fèi)縣是國(guó)家首批縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)縣、省級(jí)公立醫(yī)院綜合改革示范縣，在縣域綜合改革中，基本形成了“政府主導(dǎo)、三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，縣域一體、均衡發(fā)展，強(qiáng)醫(yī)惠民、共享健康”的模式。

強(qiáng)化政府責(zé)任，建立層級(jí)和責(zé)任明晰的管理推動(dòng)機(jī)制。把醫(yī)改作為全面深化改革的一號(hào)工程，書(shū)記、縣長(zhǎng)擔(dān)任醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組雙組長(zhǎng)，縣長(zhǎng)兼任公立醫(yī)院管委會(huì)主任，衛(wèi)生健康、人社、醫(yī)保、體育等職能部門(mén)由同一副縣長(zhǎng)分管。堅(jiān)持窮財(cái)政辦富醫(yī)改，縣委書(shū)記直言“寧肯少修一條路、晚建幾座橋，也要保障衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展”。近年來(lái)，先后投資22 億元，新建縣人民醫(yī)院、婦幼保健院、疾控中心、中醫(yī)院，推動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和國(guó)醫(yī)堂建設(shè)，新建城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站15 個(gè)，中心衛(wèi)生室80個(gè)，改擴(kuò)建標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室238 個(gè)，打造村居十分鐘健康服務(wù)圈。

集團(tuán)凝聚共性要素，形成服務(wù)、管理、責(zé)任、利益共同體。以縣人民醫(yī)院作為牽頭單位，全縣縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組成緊密型醫(yī)共體——費(fèi)縣健康醫(yī)療集團(tuán)，明確集團(tuán)內(nèi)部成員責(zé)、權(quán)、利三張清單，實(shí)行發(fā)展規(guī)劃、資源配置、績(jī)效考核等“十統(tǒng)一”管理。成立健康醫(yī)療集團(tuán)黨委，發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)核心和把關(guān)定向作用。設(shè)立正科級(jí)醫(yī)管中心，具體負(fù)責(zé)集團(tuán)內(nèi)部運(yùn)行管理。建立總額預(yù)付、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)機(jī)制，按人頭核算，將縣內(nèi)可用醫(yī)保基金的90%打包總額預(yù)付給集團(tuán)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控費(fèi)，結(jié)余基金用于支持醫(yī)防融合、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等。統(tǒng)一集團(tuán)內(nèi)部藥品目錄，規(guī)范藥事管理，加強(qiáng)臨床合理用藥指導(dǎo)和監(jiān)控，降低采購(gòu)支出，讓利于民，2018年減少采購(gòu)支出4000 萬(wàn)元。組建影像檢查、遠(yuǎn)程醫(yī)療、消毒供應(yīng)等6 個(gè)縣域醫(yī)療服務(wù)中心。

強(qiáng)化區(qū)域統(tǒng)籌，構(gòu)建定位清晰、功能互補(bǔ)的縣域整合服務(wù)體系。以優(yōu)質(zhì)資源配置為抓手，細(xì)化縣級(jí)醫(yī)院和基層機(jī)構(gòu)功能定位，建立利益分配機(jī)制，變競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系為合作關(guān)系。推行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院錯(cuò)位發(fā)展，重點(diǎn)建設(shè)梁邱、上冶等6 個(gè)縣域醫(yī)療服務(wù)次中心，設(shè)立中醫(yī)、傳染病、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等6 個(gè)功能區(qū)，5處衛(wèi)生院拓展“醫(yī)養(yǎng)一體”功能，培育特色?？?2 個(gè)，臨床科室向二級(jí)學(xué)科發(fā)展。

創(chuàng)新管人用人機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。建立以公益性為核心、以運(yùn)行效率為重點(diǎn)的“3+1”考核評(píng)價(jià)體系，通過(guò)對(duì)集團(tuán)、醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員逐級(jí)考核和第三方評(píng)價(jià)，確定績(jī)效工資總量。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一類保障不變前提下，按照“兩個(gè)允許”推行差異化分配，縣、部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員平均收入高出公務(wù)員近1 倍。

強(qiáng)化縣域信息化建設(shè)，為實(shí)現(xiàn)綜合、連續(xù)服務(wù)提供支撐。投資2000 萬(wàn)元，搭建縣域衛(wèi)生健康大數(shù)據(jù)中心，建成融合基本醫(yī)療、健康管理、疾病預(yù)防為一體的衛(wèi)生健康信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)健康服務(wù)“一張網(wǎng)、一卡通”。以國(guó)家衛(wèi)生健康委“四個(gè)分開(kāi)”為指導(dǎo)，以病種分類管理為抓手，首批確定縣級(jí)診療病種136 個(gè)、鄉(xiāng)級(jí)112 個(gè)、村級(jí)18 個(gè)，對(duì)57 個(gè)病種實(shí)行單病種臨床路徑同質(zhì)化管理，推進(jìn)上下分開(kāi)。

創(chuàng)新政策融入機(jī)制，健康策略融入社會(huì)發(fā)展大環(huán)境。將縣疾控中心納入健康醫(yī)療集團(tuán)，打造以醫(yī)帶防、以防促醫(yī)、醫(yī)防融合發(fā)展的縣域健康服務(wù)共同體。推廣2.0 版家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，65 歲及以上老年人、貧困人口等特殊人群簽約服務(wù)費(fèi)由政府買(mǎi)單。

統(tǒng)分結(jié)合 保公益 增活力

總結(jié)費(fèi)縣等地的縣域綜合醫(yī)改，有以下幾點(diǎn)體會(huì)：

在動(dòng)力上，堅(jiān)持以黨建為統(tǒng)領(lǐng)。發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)核心和把關(guān)定向作用，凝聚擔(dān)當(dāng)作為、狠抓落實(shí)的力量，推進(jìn)縣域綜合改革深入開(kāi)展。

在管理上，堅(jiān)持統(tǒng)分結(jié)合。通過(guò)衛(wèi)生健康行政部門(mén)放權(quán)和成員單位讓渡、集團(tuán)做實(shí)和機(jī)構(gòu)獨(dú)立相統(tǒng)一，構(gòu)建功能互補(bǔ)、工作協(xié)同的縣域整合型服務(wù)體系。

在運(yùn)行上，堅(jiān)持保公益與增活力相統(tǒng)一。政府保障基本建設(shè)和人員經(jīng)費(fèi)，允許基層機(jī)構(gòu)以服務(wù)收入增加績(jī)效工資，形成保障有兜底、發(fā)展有活力的運(yùn)行機(jī)制。

在服務(wù)上，堅(jiān)持以居民健康需求為導(dǎo)向。著力做大做強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院，提升基層機(jī)構(gòu)常見(jiàn)病、多發(fā)病診療服務(wù)能力，在縣域內(nèi)形成“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的就醫(yī)格局。

在協(xié)調(diào)上，堅(jiān)持三醫(yī)聯(lián)動(dòng)推進(jìn)改革。以醫(yī)保支付方式改革為抓手，建立資源共享、主動(dòng)控費(fèi)的縣域共同體。

在步驟上，堅(jiān)持緊扣目標(biāo)和漸進(jìn)式推進(jìn)相統(tǒng)一。在制定的總體改革工作框架下，具體措施專項(xiàng)研究、論證，確保改革不走彎路。