高盼盼 蔣興華 程明亮

患者，男，56 歲，農(nóng)民，因“納差、乏力10d，雙下肢水腫5d”于2018年7月18日入院?；颊?0d前無誘因出現(xiàn)納差、乏力，伴惡心、發(fā)熱（體溫不詳）、咳嗽、咳痰、無嘔吐，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院用藥不詳；5d 前出現(xiàn)雙下肢水腫，呈對稱性、凹陷性，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查肌酐371μmol/L，尿蛋白2+，為進(jìn)一步治療，遂至貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院就診。入院查體：體溫38.8℃，脈搏82 次/min，呼吸19 次/min，血壓98/62mmHg（1mmHg=0.133kPa）。急性病容、全身皮膚輕度黃染、鞏膜黃染、雙肺呼吸音減低、右上腹壓痛、Murphy's征陽性、雙下肢輕度水腫。其余系統(tǒng)查體未見異常。既往體健，婚育史、家族史無特殊。入院實驗室檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞10.49G/L，中性粒細(xì)胞87.10%，嗜酸性粒細(xì)胞0.1%，嗜酸性粒細(xì)胞絕對值0.83G/L，血紅蛋白114g/L，血小板11.00G/L。肝功能：ALT 47.61U/L，AST 74.70U/L，TBiL 223.34μmol/L，DBiL 175.99μmol/L，IBiL 47.35μmol/L，TP 43.27g/L，ALB 25.55g/L，GLO 17.72g/L，A/G 1.442。腎功能：UREA 26.07mmol/L，CREA 323.73μmol/L。DIC 全套：PT14.3秒，INR 1.12，PT% 84.0%，APTT 42.3 秒，F(xiàn)ib 2.94g/L，D-D 44.76μg/ml，F(xiàn)D ＞150μg/ml。超敏C 反應(yīng)蛋白 124.850mg/L，降鈣素原11.65ng/ml，尿蛋白定性/定量：定性：陽性（+），定量：3005.46mg/24h，24h 尿總量2 500ml。乙肝5 項、傳染病三項、甲丙丁戊抗體、ANA 抗體譜、抗中性粒胞漿抗體、糞便細(xì)菌培養(yǎng)無異常。入院第2 天出現(xiàn)高熱，體溫39.4℃，抽血查細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗，7月22日結(jié)果示：血液培養(yǎng)甲型副傷寒沙門菌，藥敏結(jié)果：對氨芐西林、頭孢他啶、頭孢曲松、哌拉西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、亞胺培南均敏感，對頭孢呋辛、頭孢唑啉、頭孢西丁均耐藥。腹部CT 示：肝臟飽滿、肝左葉密度減低影，考慮膽囊炎，雙腎周少許滲出。腹部超聲:肝大、脾大、膽囊張力大。雙腎皮質(zhì)回聲改變。本例確診為副傷寒甲并急性肝腎損害。診治經(jīng)過：入院后患者體溫高峰波動38.3℃～39.4℃，予頭孢哌酮舒巴坦鈉 1.5g bid 共7d、左氧氟沙星0.2g 共3d，患者體溫高峰仍達(dá)38.9℃，升級為亞胺培南西司他汀1.0g q12h，療程第11 天患者仍發(fā)熱，以低熱為主，加用環(huán)丙沙星0.2g q12h 聯(lián)合抗感染，共5d，患者體溫降至正常。住院期間予百令膠囊、海昆腎喜膠囊保腎，疏肝寧、還原型谷胱甘肽保肝退黃，補(bǔ)液等相關(guān)治療?；颊咦≡浩陂g血小板最低至10×109/L，輸注血小板1 治療量預(yù)防出血。經(jīng)上述積極治療23d，患者體溫降至正常，臨床癥狀明顯減輕，實驗室檢查恢復(fù)正常，病情好轉(zhuǎn)出院。

討論副傷寒甲是由甲型副傷寒沙門氏菌感染所致的急性腸道傳染病，起病常有腹痛、腹瀉、嘔吐等急性胃腸炎癥狀，接著出現(xiàn)發(fā)熱、傷寒樣癥狀，稽留熱少見，熱程短，毒血癥癥狀較輕，腸出血、腸穿孔少見，復(fù)發(fā)率高、病死率低[1]。近年來抗生素的廣泛使用、副傷寒沙門菌變異、耐藥菌株出現(xiàn)等因素，導(dǎo)致副傷寒表現(xiàn)不典型，對臨床診斷造成一定困難。血和骨髓培養(yǎng)陽性有確診意義。本例患者無腹瀉、相對緩脈、玫瑰疹及肝脾腫大等副傷寒典型表現(xiàn)，以納差、乏力起病，伴發(fā)熱、惡心，后雙下肢水腫、肌酐升高來我院，入院后查肌酐高、膽紅素高，血液細(xì)菌培養(yǎng)陽性，故診斷明確。

甲型副傷寒的發(fā)病機(jī)制與傷寒大致相同，細(xì)菌經(jīng)糞-口途徑進(jìn)入消化道回腸下段，穿過黏膜上皮屏障，侵入消化道淋巴結(jié)的單核吞噬細(xì)胞內(nèi)繁殖或經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血液循環(huán)，細(xì)菌及其毒素隨血流到達(dá)全身各器官，導(dǎo)致單個或多個臟器功能同時或先后受損[1]。副傷寒并發(fā)腸出血、腸穿孔少見，以中毒性肝炎多見，鄭可飛等[2]報道其發(fā)生率高達(dá)70.5%。副傷寒引起的腎損害少見，日本有研究報道發(fā)生率 為2%～3%[3]。溶 血 性 尿毒癥（hemolytic uremic syndrome，HUS）是以微血管性溶血性貧血、血小板減少和急性腎衰竭為特征的一種綜合征[4]。沙門氏菌感染伴血小板減低時需警惕該并發(fā)癥。本例患者臨床有急性腎衰竭、血小板降低表現(xiàn)，支持溶血性尿毒癥診斷，但該患者無貧血、無血尿，查體無出血體征，血紅蛋白正常，膽紅素以直接膽紅素升高為主，不符合溶血性貧血的表現(xiàn)，故排除并發(fā)溶血性尿毒癥。分析該患者急性腎損傷的發(fā)生原因如下：①高熱時食欲下降、大量出汗導(dǎo)致血容量減少，引起腎前性腎功能損害；②細(xì)菌及其內(nèi)毒素直接或間接引起腎臟病變；③體液或細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)導(dǎo)致發(fā)生腎損害[5]。該患者血小板明顯降低，查閱相關(guān)文獻(xiàn)分析其發(fā)病機(jī)制:①副傷寒菌血癥產(chǎn)生內(nèi)毒素抑制骨髓造血功能，同時損傷血管內(nèi)膜，導(dǎo)致血小板生成減少、破壞過多[6]；②副傷寒桿菌與血小板上C3b 受體形成免疫復(fù)合物激活補(bǔ)體，致血小板凝聚及消耗過多[6]；③該患者降鈣素原11.65ng/ml 考慮重癥副傷寒感染，其可能導(dǎo)致血小板一過性減低[7]。副傷寒引起的中毒性肝炎，以ALT 升高為主，膽紅素升高發(fā)生率較低，肝功能恢復(fù)快且預(yù)后 好[2]。本例患者表現(xiàn)為黃疸，以總膽紅素、直接膽紅素升高為主，除了考慮副傷寒沙門氏菌及其內(nèi)毒素引起肝細(xì)胞損傷外，急性膽囊炎也可能參與該病理過程。

20 世紀(jì)90年代后，國內(nèi)外許多報道推薦第三代喹諾酮類藥物作為治療傷寒的首選藥物[1]。碳青霉烯類藥物（亞胺培南、美羅培南）、替加環(huán)素治療傷寒也有報道[8]。本例患者初始予頭孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星治療，后因體溫波動，升級為亞胺培南西司他汀聯(lián)合環(huán)丙沙星抗感染，病情才得以控制。根據(jù)該患者藥敏結(jié)果對以上抗生素均敏感，但最終予亞胺培南西司他汀聯(lián)合環(huán)丙沙星才控制病情，考慮可能與頭孢哌酮舒巴坦及左氧氟沙星用藥療程不足、副傷寒甲再燃、甲型副傷寒耐藥有關(guān)[8]。

近年來我省傷寒與副傷寒流行趨勢以散發(fā)與暴發(fā)并在，2007年發(fā)病率為全國的4.38 倍，表明傷寒和副傷寒仍是我省嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一[9]。由于抗生素濫用、治療不規(guī)范而導(dǎo)致副傷寒甲的臨床表現(xiàn)不典型，故對持續(xù)發(fā)熱、伴多器官損害的患者需警惕副傷寒甲的發(fā)生，早期完善血液、骨髓培養(yǎng)以明確診斷、指導(dǎo)治療。