陳延齡 張艷瓊 劉 瑩

深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣東深圳 518000

在正常的產(chǎn)程進(jìn)展過(guò)程中為了盡量使胎膜的完整性不被破壞，臨床一般不會(huì)選擇人工破膜，只有在證據(jù)證實(shí)采取人工破膜對(duì)產(chǎn)程發(fā)展有利時(shí)方可采取比種破膜方式[1]。WHO在20世紀(jì)90年代就提出自然分娩已被全球的產(chǎn)科專業(yè)工作者視為最健康、安全的分娩方式。但早期人工破膜在我國(guó)早已運(yùn)用，有觀點(diǎn)認(rèn)為人工破膜對(duì)加速產(chǎn)程進(jìn)展、降低剖宮產(chǎn)的發(fā)生率等方面具有積極意義，與之相反的是循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為與自然破膜相比，人工破膜在縮短產(chǎn)程、改善分娩結(jié)局、降低母嬰并發(fā)癥等方面無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，目前臨床對(duì)人工破膜是否有利于陰道自然分娩尚無(wú)明確定論[2-4]。本研究以140例產(chǎn)婦為研究對(duì)象，探討2種不同破膜方式配合自由體位待產(chǎn)對(duì)母嬰分娩結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究符合我院倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。選取2016年6～12月于我院待產(chǎn)且符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的140例產(chǎn)婦。對(duì)其進(jìn)行隨機(jī)分組，對(duì)照組70例，年齡21～37歲，平均（27.8±4.6）歲；孕周（39.63±1.52）周；體質(zhì)指數(shù)（BMI）為（23.57±2.06）kg/m2。觀察組70例，年齡22～37歲，平均（27.7±4.6）歲；孕周（39.59±1.57）周；體質(zhì)指數(shù)（BMI）為（23.61±2.11）kg/m2。將兩組的一般資料錄入統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：初產(chǎn)婦，入院后選擇經(jīng)陰道分娩；單胎并且為頭位妊娠的產(chǎn)婦；孕周38～41周；產(chǎn)婦及家屬在被告知研究項(xiàng)目后自愿參與且簽署同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他疾病的高危產(chǎn)婦，如妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等；胎膜早破產(chǎn)婦；產(chǎn)前常規(guī)檢查判定胎兒為巨大兒（＞4000g）、胎兒出現(xiàn)臍帶繞頸情況的產(chǎn)婦；胎兒頭盆不稱、胎盤前置的產(chǎn)婦；在分娩過(guò)程中有運(yùn)用過(guò)助產(chǎn)工具、藥物者。

1.3 方法

觀察組在自由體位待產(chǎn)的同時(shí)予人工破膜進(jìn)行干預(yù)，即在產(chǎn)婦宮口開(kāi)大至至少3cm時(shí)予以其人工破膜處理，破膜后胎頭未銜接的待產(chǎn)體位為側(cè)臥位，銜接后則采取自由待產(chǎn)體位及其認(rèn)為舒適的體位。具體人工破膜方式如下：常規(guī)監(jiān)護(hù)胎心，識(shí)別是否出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫的情況；胎心若正常則指導(dǎo)產(chǎn)婦排空膀胱，協(xié)助產(chǎn)婦采取截石位，為其消毒外陰部，隨后術(shù)者通過(guò)右手食指、中指進(jìn)行陰道檢查，確認(rèn)產(chǎn)婦宮頸擴(kuò)張與胎先露的入盆狀況，在排除存在胎位異常后即將兩手指伸入宮頸管檢查，確認(rèn)是否存在臍帶隱形脫垂情況。在2宮縮間歇期階段，術(shù)者左手持血管鉗經(jīng)過(guò)右手兩指夾破羊膜囊，之后1、2次宮縮確認(rèn)胎頭入盆后即可退出手指，待羊水緩慢釋放，以防出現(xiàn)臍帶脫垂?fàn)顩r。破膜后指導(dǎo)產(chǎn)婦選擇其認(rèn)為舒適的體位待產(chǎn)，特別是站立、行走、下蹲等直立體位為宜，待宮口開(kāi)全后協(xié)助產(chǎn)婦上產(chǎn)床分娩。

對(duì)照組在采用自由體位待產(chǎn)，在此過(guò)程中不予任何干預(yù)措施待胎膜自然破裂。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）妊娠結(jié)局、并發(fā)癥：記錄兩組的剖宮產(chǎn)發(fā)生情況，分析原因，計(jì)算剖宮產(chǎn)率；記錄兩組經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)程時(shí)間與產(chǎn)后2h出血量；記錄產(chǎn)后并發(fā)癥，包括宮頸水腫、宮頸撕裂、尿潴留、產(chǎn)褥感染等，計(jì)算發(fā)生率。（2）圍生兒結(jié)局[6]：記錄并計(jì)算兩組新生兒窒息、產(chǎn)瘤的發(fā)生比例；比較兩組新生兒1分鐘Apgar評(píng)分，評(píng)分為8～10分新生兒正常，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用 [n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者妊娠結(jié)局比較

觀察組因枕位異常、胎兒宮內(nèi)窘迫而采取剖宮產(chǎn)的發(fā)生率為21.43%（15/70），高于對(duì)照組的10.00%（7/70），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.021，P＜0.05）；觀察組經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦的第1產(chǎn)程、第2產(chǎn)程短于對(duì)照組，產(chǎn)后2h出血量也少于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；見(jiàn)表1。

表1 兩組患者妊娠結(jié)局比較（±s）

表1 兩組患者妊娠結(jié)局比較（±s）

組別 n 第1產(chǎn)程（min）產(chǎn)后2h出血量（mL）觀察組 70 536.8±49.6 35.1±9.6 182.6±36.9對(duì)照組 70 549.1±56.3 38.9±10.2 190.5±39.8 t 1.356 1.610 1.263 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05第2產(chǎn)程（min）

2.2 兩組患者圍生兒結(jié)局比較

觀察組經(jīng)陰道分娩的圍生兒的窒息發(fā)生率略低于對(duì)照組，產(chǎn)瘤發(fā)生率與1分鐘Apgar評(píng)分均高于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組均未出現(xiàn)重度窒息、死胎等情況，見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較

兩組產(chǎn)褥感染、宮頸水腫等并發(fā)癥的總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

在圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展進(jìn)步的同時(shí)，促進(jìn)母嬰的健康引起了越來(lái)越多的關(guān)注，臨床工作者也在不斷探求如何減少正常產(chǎn)程中不必要的干預(yù)，進(jìn)而支持、保護(hù)自然分娩，使得分娩成為一個(gè)更加自然、輕松的生理過(guò)程[7]。產(chǎn)婦分娩受產(chǎn)道、產(chǎn)力、產(chǎn)婦精神因素、胎兒的影響，各因素協(xié)調(diào)作用、彼此適應(yīng)是胎兒順利娩出的有利條件。在產(chǎn)婦待產(chǎn)時(shí)醫(yī)護(hù)工作者常指導(dǎo)其采用坐、立、走、蹲等自由體位，其中以上身直立體位效果最為理想。在采用上身直立體位時(shí)產(chǎn)軸同胎兒縱軸，胎兒的重力對(duì)宮頸的作用達(dá)到最大，不僅能加強(qiáng)反射性宮縮，還能促使骨盆適應(yīng)生產(chǎn)過(guò)程，為胎先露的銜接、胎兒娩出提供條件，縮短產(chǎn)程[8-9]。有學(xué)者[10]的研究證實(shí)，自由體位待產(chǎn)對(duì)提高產(chǎn)婦舒適度、緩解產(chǎn)婦心理壓力、減輕宮縮疼痛等方面具有積極意義。

表2 兩組患者圍生兒結(jié)局比較

表3 兩組并發(fā)癥比較

人工破膜是一種臨床常用的引產(chǎn)方式，它也被稱為“羊膜腔穿刺術(shù)”。這種方式常在產(chǎn)程進(jìn)入活躍階段進(jìn)行人工破膜操作，操作成功后羊水流出，繼而改變宮腔容受性，反射性引發(fā)宮縮；同時(shí)，羊膜細(xì)胞受到影響后將大量的磷酸酯酶釋放，此時(shí)加速宮頸細(xì)胞中彈性蛋白酶與膠原酶釋放的前列腺素合成增多，使得膠原的降解被進(jìn)一步加快，促進(jìn)宮頸成熟；前列腺素表達(dá)水平的升高還能促發(fā)鈣離子釋放，肌原纖維系統(tǒng)在胞漿內(nèi)鈣離子作用下被激活并誘發(fā)宮縮。除此之外，在胎頭下降使宮頸受到壓迫后，宮頸旁Frankenhauser神經(jīng)在刺激下釋放催產(chǎn)素，宮縮進(jìn)一步加強(qiáng)，分娩由此啟動(dòng)。國(guó)內(nèi)有學(xué)者[11]研究報(bào)道稱在活躍期實(shí)行人工破膜能夠使胎頭直接壓迫宮頸，刺激使產(chǎn)婦宮縮加強(qiáng)，產(chǎn)程因此而縮短，剖宮產(chǎn)率也降低。曾有學(xué)者[12]對(duì)自然破膜與人工破膜兩種不同破膜方式的產(chǎn)程進(jìn)行Meta分析，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)人工破膜不僅未縮短第1產(chǎn)程的時(shí)間，還增加了剖宮產(chǎn)的發(fā)生率。

鑒于兩種不同破膜方式對(duì)分娩方式、產(chǎn)程、妊娠結(jié)局、圍產(chǎn)兒結(jié)局等的影響的觀點(diǎn)尚無(wú)統(tǒng)一定論，本研究以2016年6～12月期間來(lái)院待產(chǎn)的產(chǎn)婦為研究對(duì)象，對(duì)比分析2種不同破膜方式對(duì)剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)程時(shí)間、新生兒結(jié)局、經(jīng)陰道分娩并發(fā)癥等方面的差異。結(jié)果顯示，觀察組因胎兒宮內(nèi)窘迫、枕位異常而選擇剖宮產(chǎn)的發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組的人工破膜聯(lián)合自由體位待產(chǎn)的方式對(duì)第一、第二產(chǎn)程、產(chǎn)后2h出血量及產(chǎn)婦分娩后并發(fā)癥、新生兒窒息、新生兒產(chǎn)瘤的發(fā)生率的影響較對(duì)照組均無(wú)明顯差異。分析原因，筆者認(rèn)為在陰道自然分娩的過(guò)程中，宮縮階段胎先露的前方產(chǎn)生前羊水囊，該囊在宮頸口的擴(kuò)張中發(fā)揮有利作用，同時(shí)也有助于胎頭順利銜接；此外，該囊起緩沖效果，它能保護(hù)臍帶和胎兒、減輕產(chǎn)道的擠壓。前羊水囊在子宮羊膜腔內(nèi)的壓力上升至一定壓力時(shí)便自然破裂，宮口在這時(shí)幾近完全張開(kāi)，為胎兒自然娩出提供有利條件[13]。與自然破膜不同的是，人工破膜操作使前羊水膜破裂、羊水流出，前羊水的潤(rùn)滑與緩沖作用喪失，在宮縮擠壓作用下胎頭失去保護(hù)作用引起皮下血腫，增加新生兒產(chǎn)瘤的發(fā)生率；與此同時(shí)，胎兒在產(chǎn)后擠壓作用下還易發(fā)生宮內(nèi)窘迫，反之又增加羊水污染的可能性；在前羊水減少的情況下胎頭旋轉(zhuǎn)受阻，這在一定徹底上加大了枕位分娩的發(fā)生概率，易引發(fā)難產(chǎn)[14-16]。盡管上述因素使得新生兒產(chǎn)瘤、剖宮產(chǎn)的發(fā)生率增加，但在活躍期進(jìn)行人工破膜操作也并非百無(wú)一是，有研究認(rèn)為在胎先露銜接后給予人工破膜是可行的。第一，人工破膜后即可早期觀察羊水狀況，輔助判斷胎兒在宮內(nèi)的情況，有利于盡早的干預(yù)處理；第二，在人工破膜后，前羊水緩沖作用減弱或消失，胎兒下降的速度加快，這有利于臨床醫(yī)師盡早診斷頭盆不稱；第三，產(chǎn)婦可能在宮口幾乎全開(kāi)后受到體力消耗的影響而出現(xiàn)宮縮極度乏力的情況，人工破膜引起的反射性宮縮能夠較好解決這一問(wèn)題，提高分娩產(chǎn)力。但從整體出發(fā)，筆者認(rèn)為與自然破膜聯(lián)合自由體位待產(chǎn)相比，在活躍期進(jìn)行人工破膜操作對(duì)產(chǎn)程的影響不大，但會(huì)增加產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上，在正常產(chǎn)程進(jìn)展的活躍期盡量不考慮人工破膜干預(yù)，減少對(duì)產(chǎn)程進(jìn)展的干擾。