孫佩佩 朱濤

隨著加速康復(fù)外科理念（ERAS）的提出，術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛及快速康復(fù)越來越受到臨床醫(yī)生的重視。在小兒下肢、泌尿生殖系統(tǒng)及腹部手術(shù)中，骶管麻醉聯(lián)合全身麻醉既可減少術(shù)中全麻藥的用量又具有術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。但骶管單次用藥鎮(zhèn)痛作用維持時(shí)間較短，為了延長術(shù)后鎮(zhèn)痛作用時(shí)間，臨床運(yùn)用時(shí)常加入各種輔助藥物?，F(xiàn)將目前小兒骶管麻醉鎮(zhèn)痛用藥的研究進(jìn)展綜述如下。

1 骶管解剖

小兒骶管解剖標(biāo)記明顯，定位較成人容易。通常患兒取側(cè)臥，術(shù)者可先觸及骶骨裂孔及兩側(cè)骶骨角連線的凹陷處。尾骨上方也有兩個(gè)明顯的骨性突角稱為尾骨角，術(shù)者先用左手示指觸摸和識別尾骨，并向頭側(cè)稍移動(dòng)至尾骨角，這樣更容易摸出骶骨角，確定穿刺部位。用碘伏或新潔爾滅消毒皮膚，確認(rèn)骶骨裂孔后，用6號長2.5cm穿刺針，注射皮丘，將針與皮膚呈60°方向進(jìn)針至骶尾韌帶。當(dāng)針進(jìn)入骶管時(shí)感覺到輕微的突破感，仔細(xì)回吸無血、無腦脊液、注氣無阻力，即可注入少量局麻藥。

2 局麻藥

2.1 布比卡因 是一種長效的酰胺類局麻藥，局麻作用比利多卡因強(qiáng)約4倍，持續(xù)時(shí)間大約4～6h。因起效時(shí)間快，作用時(shí)間較長，在骶管阻滯中運(yùn)用廣泛。布比卡因的不良反應(yīng)有運(yùn)動(dòng)麻痹、尿潴留、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)毒性。已有成人意外靜脈注射發(fā)生中毒和死亡的報(bào)道，這些不良反應(yīng)促使人們一直在尋找更安全的新長效局麻藥。

2.2 羅哌卡因 是一種長效酰胺類局麻藥，比布比卡因更安全，心臟和中樞中毒的危險(xiǎn)性更小，靜脈注射后很少發(fā)生并發(fā)癥。羅哌卡因運(yùn)動(dòng)阻滯比布比卡因差，這對門診手術(shù)的患兒有利。有研究顯示，0.2%～0.25%羅哌卡因1ml/kg是小兒骶管阻滯的最佳濃度[1]，且在低濃度（0.2%）時(shí)即可產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)與感覺阻滯分離[2]，可提供確切的鎮(zhèn)痛效果，也有利于術(shù)后早期康復(fù)，縮短患兒的住院時(shí)間。

2.3 左旋布比卡因 是一新型長效酰胺類局麻藥，是消旋布比卡因的S異構(gòu)體。比布比卡因的中樞毒性低，較少引起心肌抑制和致命性心律失常，其阻滯強(qiáng)度和布比卡因相近。Astuto等[3]研究表明，對2～6歲行下腹部手術(shù)的小兒作骶管麻醉時(shí)，用0.25%左旋布比卡因1ml/kg與等濃度等劑量的羅哌卡因在起效時(shí)間、術(shù)中耐受性、持續(xù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量和不良反應(yīng)方面無明顯區(qū)別。

3 局麻藥輔助藥

3.1 腎上腺素 臨床上很早就開始用1∶20萬（5μg/ml）腎上腺素加入局麻藥中，既可作為局麻藥輔助藥來延長局麻藥的作用時(shí)間又可預(yù)防吸收中毒。由于腎上腺素作用時(shí)間較短，一般情況下骶管麻醉會(huì)選擇長效局麻藥以保證術(shù)后鎮(zhèn)痛，故臨床上很少與腎上腺素混用，但骶管麻醉時(shí)加入腎上腺素可早期發(fā)現(xiàn)局麻藥誤入血管中。

3.2 α2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑

3.2.1 可樂定 是中樞性α2受體激動(dòng)劑，早期主要應(yīng)用其降壓作用，近年來發(fā)現(xiàn)還具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感作用，已用于外科及慢性疼痛的治療。研究顯示可樂定與局麻藥合用能增強(qiáng)局麻藥的效果，同時(shí)也有血壓下降，心率減慢，過度鎮(zhèn)靜的不良反應(yīng)[4]。Dilip Kumar等[5]研究考察了40例1～7歲小兒臍以下水平手術(shù)骶管麻醉的鎮(zhèn)痛效果，0.25%布比卡因（0.75ml/kg）與可樂定（1μg/mg）混合液的平均鎮(zhèn)痛時(shí)間為10.2h，明顯長于單獨(dú)用0.25%布比卡因的平均鎮(zhèn)痛時(shí)間（4.21h），同時(shí)也觀察到運(yùn)用可樂定會(huì)出現(xiàn)血壓下降、心率減慢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。骶管麻醉中運(yùn)用可樂定的濃度在1～5μg/kg，有研究表明延長局麻藥作用時(shí)間的最佳濃度為1μg/kg且無全麻術(shù)后躁動(dòng)的并發(fā)癥[6-7]，可樂定濃度為2μg/kg時(shí)增加術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率[8]。有報(bào)道稱，可樂定運(yùn)用于早產(chǎn)嬰兒時(shí)可能增加術(shù)后呼吸暫停的風(fēng)險(xiǎn)[9]，故臨床上不推薦其用于嬰兒。

3.2.2 右美托咪定 與可樂定相比，右美托咪定是選擇性更高的α2受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感、腦保護(hù)等作用，有研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定也是區(qū)域麻醉的一種有效輔助方法。雖然右美托咪定比可樂定的半衰期短，但是在延長骶管阻滯的麻醉作用時(shí)間兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[10]。就骶管麻醉中加入右美托咪定的用量而言，Khaled等[11]研究中1μg/kg與2μg/kg的右美托咪定分別與布比卡因混合用于小兒骶管麻醉，結(jié)果顯示兩種濃度均可以延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)長，但1μg/kg的右美托咪定術(shù)后清醒得更快且術(shù)后鎮(zhèn)靜效果更小，不良反應(yīng)發(fā)生率更低。3.3 阿片類 阿片類藥在提供鎮(zhèn)痛的同時(shí)不會(huì)產(chǎn)生像局麻藥所伴有的交感和運(yùn)動(dòng)阻滯。這種鎮(zhèn)痛作用與脊髓水平的阿片受體被阻斷有關(guān)，而非全身吸收的結(jié)果。自從Jensen在1981年首次將嗎啡用于骶管麻醉以來，已有多項(xiàng)研究證實(shí)了其具有延長鎮(zhèn)痛時(shí)間的作用。然而嗎啡用于神經(jīng)阻滯中，用無防腐劑的藥物作為輔助藥是很必要的，因?yàn)楦鞣N防腐劑均有不同程度的神經(jīng)毒性反應(yīng)。有研究表明，阿片類藥物有呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、減少胃腸蠕動(dòng)等不良反應(yīng)[12]。因此，目前骶管內(nèi)注入嗎啡運(yùn)用較少，但是其在臨床上仍具有重要地位。

對于芬太尼和舒芬太尼兩種人工合成的阿片類藥物作為局麻藥的輔助藥，能否安全用于小兒骶管麻醉中，目前尚缺乏足夠的實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

3.4 氯胺酮 目前國內(nèi)使用氯胺酮的是右旋結(jié)構(gòu)（S-氯胺酮）與左旋結(jié)構(gòu)（R-氯胺酮）的消旋體，已經(jīng)證實(shí)右旋氯胺酮具有更強(qiáng)的麻醉催眠、鎮(zhèn)痛作用，因而臨床使用劑量更低，顯著減少其不良反應(yīng)的發(fā)生，而且機(jī)體對于右旋結(jié)構(gòu)具有更高的消除率，因此患者蘇醒更快，更舒適。

早在1991年外消旋的氯胺酮作為輔助藥已經(jīng)成功開始運(yùn)用于骶管麻醉中。Meta分析中也提供了許多關(guān)于氯胺酮作為輔助藥有效性的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)[13]。在某些國家，S-氯胺酮已投入臨床使用，Marhofer等[14]也證實(shí)了在骶管阻滯中S-氯胺酮可以作為輔助藥，其是與脊髓灰質(zhì)后角的N-甲基-D-天冬氨酸受體結(jié)合而發(fā)揮其藥物作用的。

作為輔助藥來延長鎮(zhèn)痛作用時(shí)間，氯胺酮被證實(shí)了比可樂定更有效[15]。而且有研究表明，在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中，用0.9%氯化鈉溶液稀釋的S-氯胺酮與可樂定的混合液（不加入局麻藥物）注入骶管內(nèi)可以提供大約24h的鎮(zhèn)痛作用[16]。氯胺酮作為局麻藥輔助藥的使用劑量和作為麻醉誘導(dǎo)藥使用劑量不同，但是作為輔助藥很少出現(xiàn)其不良反應(yīng)。有學(xué)者建議對于年齡＜1歲的患兒，不要將氯胺酮作為局麻藥輔助藥用于骶管麻醉中，因?yàn)樵趧?dòng)物實(shí)驗(yàn)中用氯胺酮作椎管內(nèi)麻醉，其促使了脊髓中的神經(jīng)細(xì)胞的凋亡且影響了神經(jīng)細(xì)胞的功能[17]。

3.5 其他藥物 在骶管麻醉中還有其他藥物作為輔助藥，比如新斯的明，雖然可以延長局麻藥的作用時(shí)間，但是易引起術(shù)后惡心、嘔吐[18]。再如咪達(dá)唑侖，其作用機(jī)制不明，且相關(guān)報(bào)道較少。最近地塞米松作為輔助藥用于神經(jīng)阻滯中，因?yàn)槠洳涣挤磻?yīng)較少在臨床上也越來越受歡迎，了解到地塞米松可以延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，許多學(xué)者開始嘗試運(yùn)用于小兒骶管麻醉中[19-20]。Murni等[21]研究顯示，靜脈注入地塞米松和地塞米松注入骶管中都有相同作用。Abdelsalam等[22]研究表明，地塞米松作為局麻藥輔助藥不僅可以顯著延長術(shù)后鎮(zhèn)痛的時(shí)間，減少術(shù)后止痛藥的運(yùn)用，而且還有止吐作用，也不會(huì)引起血糖顯著升高和傷口難愈的情況。其止吐作用機(jī)制不明，可能與拮抗前列腺素、促進(jìn)內(nèi)啡肽釋放、降低5-羥色胺的水平等作用有關(guān)。但是對于地塞米松用于神經(jīng)阻滯還存在很多爭議，且其增強(qiáng)局麻藥的鎮(zhèn)痛作用機(jī)制也不明確，也缺乏足夠證據(jù)來說明強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素用于神經(jīng)系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟的患兒是安全的。

4 總結(jié)

布比卡因、羅哌卡因、左旋布比卡因都是臨床上較常用于骶管麻醉中的局麻藥，為了使鎮(zhèn)痛效果更長，向局麻藥中加各種的輔助藥。在這些輔助藥中，無防腐劑的嗎啡、α2腎上腺素受體激動(dòng)劑、氯胺酮在臨床上應(yīng)用較廣泛。其他輔助藥如新斯的明、咪達(dá)唑侖、糖皮質(zhì)激素、阿片類等仍需更多的隨機(jī)對照試驗(yàn)來證明其安全性。