常建琦,馮樹強(qiáng),李然偉,范海濤,張 明

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 泌尿外科，吉林 長(zhǎng)春130041)

血管母細(xì)胞瘤是一種組織來(lái)源仍未確定的良性腫瘤，多發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，最常見(jiàn)的是小腦和視網(wǎng)膜，發(fā)生率分別為60%至80%和60%[1]，約25%的病例與Von Hippel-Lindau(VHL)相關(guān)，多為散發(fā)性[2]。它可以在任何年齡發(fā)生，甚至有先天性病變報(bào)告。中樞系統(tǒng)外的病例少見(jiàn)，但亦陸續(xù)有文獻(xiàn)報(bào)道，如周圍神經(jīng)、腹膜后、皮膚、肌肉、腎、腎上腺、骨、腸、胃等[3-10]。原發(fā)于腎臟的血管母細(xì)胞瘤比較罕見(jiàn)，我院泌尿外科收治1例腎臟原發(fā)血管母細(xì)胞瘤，根據(jù)術(shù)后病理診斷為原發(fā)腎臟血管母細(xì)胞瘤，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，男，52歲，該患于5天前體檢行腹部CT示：左腎實(shí)質(zhì)低密度，建議增強(qiáng)進(jìn)一步檢查。于是因“檢查發(fā)現(xiàn)左腎腫物5天”于2017年10月20日入我科，無(wú)腰背部疼痛，無(wú)肉眼血尿。既往5個(gè)月前因直腸惡性腫瘤于我院行手術(shù)治療。入院查體：生命體征平穩(wěn)，心肺腹無(wú)明顯異常，雙側(cè)腰背部壓痛(-)，叩擊痛(-)。實(shí)驗(yàn)室結(jié)果示：血白細(xì)胞 5.8×109/L,中性粒細(xì)胞3.30×109/L，紅細(xì)胞 4.36×1012/L,癌胚抗原CEA 2.43 ng/ml，腫瘤相關(guān)抗原CA125 8.40 U/ml，血尿素氮 7.58 mmol/L，血肌酐 86 μmol/L，血尿酸378 μmol/L，尿白細(xì)胞 1.1/HPF，尿紅細(xì)胞0.3/HPF，均未見(jiàn)異常。雙腎(平掃+增強(qiáng))CT示：左腎占位，惡性待除外。術(shù)前診斷：左腎腫瘤。完善相關(guān)檢查，充分術(shù)前準(zhǔn)備，于2018年10月23日行腹腔鏡下左腎部分切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腫瘤位于左腎下極，局部突出局部突出于腎實(shí)質(zhì)外。術(shù)后病理：(左腎)結(jié)合免疫組化染色結(jié)果及形態(tài)學(xué)特征考慮為血管母細(xì)胞瘤，請(qǐng)結(jié)合臨床，建議定期復(fù)查，(左腎腫瘤旁脂肪)未見(jiàn)腫瘤性病變。免疫組化染色示：Vimentin(+)、PAX-8(+)、CD10(少部分+)、CAIX(+)、S-100(-)、Ki67(陽(yáng)性率1%)、CK(AE1/AE3)(+)、CD34(血管+)、CK7(散在+)、NSE(+)、a-inhibin(-)、CD56(部分+)、CgA(-)、Syn(-)、EMA(散在+)、GFAP(-)。

2 討論

血管母細(xì)胞瘤原發(fā)于腎臟的病例較罕見(jiàn)，可查詢到國(guó)內(nèi)外共有29例[7,9,10-25]，Nonaka等[7]最先報(bào)道。患者年齡多介于40歲至60歲之間，最小16歲，最大71歲,病例中并無(wú)發(fā)現(xiàn)有性別優(yōu)勢(shì)。其中28例為散發(fā)性腫瘤，僅一例提示VHL相關(guān)，均未發(fā)現(xiàn)有家族遺傳傾向。大多數(shù)病例無(wú)明顯癥狀，少數(shù)患者存在腰背部疼痛、血尿等癥狀，一例患者則報(bào)告了反應(yīng)性紅細(xì)胞增多癥。多數(shù)病例因體檢發(fā)現(xiàn)腎占位性病變?nèi)朐海珻T檢查并無(wú)明顯特異性，多提示：腎實(shí)質(zhì)類圓形稍低密度影，增強(qiáng)掃描后呈不均勻強(qiáng)化。對(duì)于上述收集的29例腎臟血管母細(xì)胞瘤病例，應(yīng)加入更多未發(fā)表的病例。

單從影像學(xué)檢查來(lái)看，腎血管母細(xì)胞瘤常被誤診為上皮樣血管平滑肌脂肪瘤和原發(fā)性腎透明細(xì)胞癌，尤其是后者，因其與血管母細(xì)胞瘤還擁有類似的結(jié)構(gòu)(如豐富的血管網(wǎng)絡(luò))和細(xì)胞學(xué)特征(常呈上皮樣，胞質(zhì)豐富、透亮)。①腎透明細(xì)胞癌患者多因血尿癥狀就診，可伴隨腰痛，老年男性更常見(jiàn)。CT結(jié)果多顯示：腎局部突起，內(nèi)部密度偏低且不均勻，增強(qiáng)掃描后不均勻增強(qiáng)。鏡下：癌細(xì)胞常排列成片狀和條索狀，也可呈腺泡狀或管狀。免疫組化：對(duì)細(xì)胞角蛋白，PAX8和AE1/AE3通常呈陽(yáng)性，對(duì)S100、抑制素和NSE通常呈陰性[26,27]。而腎血管母細(xì)胞瘤對(duì)S100、抑制素和NSE通常呈陽(yáng)性，據(jù)此可鑒別。②上皮樣血管平滑肌脂肪瘤，顯微鏡下可見(jiàn)典型的上皮樣平滑肌細(xì)胞，一些腎血管母細(xì)胞瘤鏡下也會(huì)見(jiàn)到上皮樣區(qū)域。上皮樣血管平滑肌脂肪瘤CT平掃示：可見(jiàn)等密度或高密度腫塊影，多數(shù)邊界清楚。增強(qiáng)掃描后可呈均質(zhì)或不均質(zhì)強(qiáng)化。免疫組化：對(duì)黑素細(xì)胞標(biāo)志物HMB-45和Melan-A通常陽(yáng)性表達(dá)，而對(duì)S100呈陰性[28]，據(jù)此可鑒別。

由于原發(fā)腎臟血管母細(xì)胞瘤的確診需要靠術(shù)后病理，所以收集病例中大都因術(shù)前診斷為腎透明細(xì)胞癌或腎血管平滑肌脂肪瘤，而行根治性腎切除術(shù)，或腎腫瘤切除術(shù)。由此而見(jiàn)，術(shù)前診斷尤為重要，決定著術(shù)式的選擇。因此如何在術(shù)前診斷原發(fā)腎臟血管母細(xì)胞瘤應(yīng)成為以后探究的重點(diǎn)。腎血管母細(xì)胞瘤屬于良性腫瘤[29]，在術(shù)式上應(yīng)選擇腎腫瘤切除術(shù)，完全切除腫瘤，并應(yīng)盡量多的保留正常腎組織，而當(dāng)腫瘤較大難以保腎或懷疑惡性可能性大時(shí)，可行根治性腎切除術(shù)。