閆 旭,張愛臣，孫小淳

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 婦產(chǎn)科，吉林 長春130033)

1 臨床資料

女性患者，54歲(已絕經(jīng)4年)，因下腹部脹痛2個(gè)月，排便時(shí)加重就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胃腸外科，行胃鏡及腸鏡檢查未見異常，婦科彩超提示：宮頸后唇不均質(zhì)高回聲，邊界不清，子宮直腸窩不均質(zhì)低回聲，少量盆腹腔積液，遂就診于我院。婦科檢查：外陰、陰道老年性改變，宮頸表面光滑，穹窿變淺，后穹窿可觸及質(zhì)硬結(jié)節(jié)，兩側(cè)宮旁增厚，與雙側(cè)盆壁分界不清，呈“冰凍樣骨盆”。常規(guī)行宮頸癌篩查(液基細(xì)胞學(xué)檢查TCT和高危型HPV檢測(cè))均未見異常。由于婦檢及宮頸癌篩查均未見異常，考慮不除外為內(nèi)生型宮頸惡性腫瘤的可能，遂行分段診刮及宮頸活檢術(shù)，病理結(jié)果：子宮內(nèi)膜呈增生期改變，宮頸內(nèi)膜呈慢性炎癥改變，部分腺體磷化。腫瘤標(biāo)志物：CA125:284U/ml;CA199及CEA均正常，盆腔核磁宮頸癌IIB期，局部不除外腹膜受侵，盆腔內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可能性大，不除外直腸及乙狀結(jié)腸系膜及腸壁受侵。PET-CT結(jié)果回報(bào)：宮頸癌IIB期，不除外腹膜及盲腸、部分升結(jié)腸受侵。MRI和PET-CT均提示宮頸癌的可能，于超聲引導(dǎo)下經(jīng)后穹窿行宮頸腫物穿刺活檢，病理回報(bào)：鏡下增生的纖維組織間散在印戒樣細(xì)胞，可疑腺癌，免疫標(biāo)記結(jié)果提示可能來自胃腸道。因影像學(xué)檢查提示宮頸癌，但患者宮頸外觀、篩查及分段診刮均未見異常，但結(jié)合腫瘤標(biāo)志物及婦科查體考慮卵巢癌可能性大，因腫瘤分期較晚，故考慮不除外卵巢癌轉(zhuǎn)移至宮頸形成冰凍骨盆可能，故給予一個(gè)療程TC方案的新輔助化療。3周后回院復(fù)查腫瘤標(biāo)志物CA125降至93 U/ml，但婦科內(nèi)診檢查及彩超均未見好轉(zhuǎn)，遂于我院再次行胃鏡及腸鏡檢查并取活檢送病理：胃黏膜局部腺體輕度不典型增生，盲腸黏膜慢性炎癥伴炎性肉芽(腸鏡術(shù)中見：闌尾開口與回盲瓣間見一腫物，占管腔約1/3，色紅，表面可見潰瘍，因腫物位置較深，勉強(qiáng)活檢兩塊)。直腸指檢未見異常。各項(xiàng)檢查結(jié)果考慮婦科惡性腫瘤可能性大，故給予第二次新輔助化療。3周后患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行2個(gè)療程新輔助化療，后復(fù)查腫瘤標(biāo)志物仍降低不顯著，盆腔腫物活動(dòng)性仍差，后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹腔鏡下探查術(shù)，術(shù)中見：盲升結(jié)腸包塊型腫物，取部分腫塊并送術(shù)中快速病理檢查，結(jié)果回報(bào)為腸道印戒細(xì)胞癌。因術(shù)中見腫瘤已盆腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，故暫未行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，術(shù)后給予5次化療(具體化療方案不詳)，后因腸梗阻再次行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，術(shù)后放療，現(xiàn)為術(shù)后第5月，患者一般狀態(tài)尚可，定期復(fù)查。

2 討論

卵巢癌缺乏特異性癥狀，因其位于盆腔深部，早期可無癥狀，待腫瘤增大可能出現(xiàn)一些消化道癥狀，例如腹脹，隱痛，食欲減退，本例患者婦科查體中后穹窿質(zhì)硬結(jié)節(jié)、冰凍骨盆樣改變等與卵巢癌的?？撇轶w極為相似,CA125多提示卵巢腫瘤，CA199多提示胃腸道腫瘤，兩次胃腸鏡檢查均未明確回報(bào)，僅有盆腹腔積液、網(wǎng)膜或腹膜轉(zhuǎn)移灶，卵巢癌和消化道腫瘤尤以位于盆腔的盲升結(jié)腸段腫瘤難以鑒別。

總結(jié)此例患者的病史及治療經(jīng)過，我們?cè)谂R床工作中還需注意以下幾個(gè)方面。首先，在臨床工作中由于專業(yè)的局限，往往忽視患者的胃腸道癥狀，自動(dòng)將其歸為簡單的胃腸炎或卵巢癌的非特異性癥狀。由此可見，當(dāng)遇到消化道癥狀時(shí)應(yīng)首先排除消化系統(tǒng)疾病，進(jìn)而考慮其他可能的疾病。第二，過分依賴輔助檢查，患者已行2次腸鏡檢查，就基本排除了胃腸道來源腫瘤，而忽視了胃腸鏡檢查的局限性，腸道的清潔程度是結(jié)腸鏡檢查成功的關(guān)鍵，患者檢查前是否進(jìn)行了充分的腸道準(zhǔn)備(若單純灌腸而沒有口服導(dǎo)瀉劑，則僅僅清潔了乙狀結(jié)腸，而升結(jié)腸、橫結(jié)腸仍有大量糞便，進(jìn)而影響進(jìn)境及觀察)；盲升結(jié)腸皺襞過大過深，腸鏡下不能完全展開；以及內(nèi)鏡醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)(沒有做到病灶部位視野清晰，多部位取材，必要時(shí)重復(fù)取材)。這就要求臨床醫(yī)師對(duì)患者所做的每一項(xiàng)檢查充分掌握，既要會(huì)分析結(jié)果，也要掌握檢查成功的關(guān)鍵步驟，必要時(shí)可以重復(fù)多次檢查。第三，腫瘤標(biāo)志物的特異性只有50%-70%，故只能提示卵巢來源的腫瘤可能性大，而不能忽視胃腸道腫瘤。CA125來源于胚胎發(fā)育期體腔上皮，不僅是卵巢癌的特異性標(biāo)志物，輸卵管癌、內(nèi)膜癌、宮頸癌、胰腺癌、腸癌及乳腺癌患者CA125水平也會(huì)升高。影像學(xué)檢查雖是必不可少的輔助檢查手段，能幫助我們臨床醫(yī)師評(píng)估腫瘤位置，轉(zhuǎn)移情況等，但也不能完全依賴影像學(xué)檢查，其結(jié)果與技師及閱片醫(yī)師的水平關(guān)系密切。第四，應(yīng)注意病理檢查結(jié)果。病理檢查是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，本例穿刺病理結(jié)果為印戒樣細(xì)胞(腺癌)，且免疫標(biāo)記結(jié)果提示可能來自胃腸道，強(qiáng)烈提示我們需注意消化道腫瘤。