王 敏,簡文文,魚 慶,楊淑莉

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科,吉林 長春130041)

外陰惡性黑色素瘤(malignant melanoma,MM) )是臨床上較為少見的惡性腫瘤,在外陰惡性腫瘤中居第2位,常發(fā)生于皮膚粘膜和色素膜層,年增長率為3%-5%[1]。陽性家族史、既往存在黑色素瘤病史、發(fā)育異常的或者不典型的痣、遺傳突變以及日光暴露常是黑色素瘤發(fā)生的高危因素。臨床上也發(fā)現(xiàn)本病有自然消退的可能。老年人MM發(fā)病率要比青壯年高,可能與老年人免疫功能降低有關(guān)。目前,臨床上對此病無規(guī)范、有效的治療手段,因此,尋找有效的治療方法是臨床上的重點(diǎn)[2]?，F(xiàn)將我院收治的1例外陰惡性黑色素瘤的病例分析報告如下。

1 臨床資料

患者,女,66歲,因發(fā)現(xiàn)外陰病變10天,要求治療入院。該患絕經(jīng)12年,1年前察覺外陰腫物,如豆粒樣,未在意。近半年自覺外陰腫物增大,如蠶豆大,且蒂部有滲出液,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,行外陰腫物病理活檢,結(jié)果回報:考慮為惡性黑色素瘤,建議會診,及早治療。遂就診于我院行病理會診,結(jié)果為:(外陰)惡性黑色素瘤。入院婦科檢查:外陰萎縮,左側(cè)小陰唇萎縮,右側(cè)小陰唇可見一形狀不規(guī)則腫物,色黑,大小約3.0×3.0×2.0 cm,質(zhì)脆,表面有滲出液,陰道通暢,粘膜皺襞彈性減退,分泌物量中,色白,無異味,宮頸尚光滑,子宮及雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常。輔助檢查:婦科彩超:子宮前位,宮腔線清,內(nèi)膜厚0.5 cm,似宮腔內(nèi)見4.0 cm×2.8 cm的不均質(zhì)低回聲,形態(tài)欠規(guī)則,界限欠清,內(nèi)無血流,宮壁回聲欠均勻。雙附件區(qū)未見明顯異常。COFI:未見異常血流信號。影像診斷:宮腔內(nèi)異常回聲,請結(jié)合臨床。行宮腔鏡下探查術(shù)、外陰病灶擴(kuò)大切除術(shù)。術(shù)中右側(cè)小陰唇一形狀不規(guī)則腫物,色黑,質(zhì)脆,表面有滲出液,上至陰蒂,下至小陰唇下緣。術(shù)后病理回報:(外陰)惡性黑色素瘤(結(jié)節(jié)型,厚度8 mm),核分裂象數(shù)14個/10HPF,脈管未見確切浸潤,表面上皮缺失,有潰瘍形成,腫物周圍有淋巴細(xì)胞浸潤。免疫組化染色結(jié)果:SALL-4(-)、HMB45(+)、S-100(+)、Ki(陽性率60%)、CK(AE1/AE3)(-)、P16(局灶+)、p63(-)、Vimentin(+)、MelanA(+)、LCA(-)、BRAFV600E突變特異性抗體(VE1)(Ventana免疫組化增強(qiáng)擴(kuò)增試劑盒)(部分+)、CD117(+)、D2-40(-)、CD31(-)。診斷：外陰惡性黑色素瘤Breslow4級?；颊咝g(shù)后恢復(fù)好,未予特殊治療,出院。隨訪1個月,患者外陰愈合良好,未見腫瘤擴(kuò)散,繼續(xù)隨訪中。

2 討論

MM大多起源于表皮基底層黑色素細(xì)胞,可見于鼻腔和眼部等處[3]。MM在女性惡性腫瘤中比較罕見,發(fā)生于生殖道更為少見,惡性程度相對較高、早期易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,所以預(yù)后比較差。即使為Ⅰ期病變,也有11%的患者術(shù)后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。進(jìn)展期患者中位生存期僅有2年8個月,5年生存率更不足5%[4]。外陰MM占外陰惡性腫瘤的11%,最常發(fā)生的部位為小陰唇,其次是陰蒂和會陰。女性生殖道MM發(fā)病高峰年齡段為60-70歲。多數(shù)患者臨床表現(xiàn)為外陰部出現(xiàn)腫塊,有些伴有持續(xù)性瘙癢,晚期通?？砂橛刑弁础⒂|痛、潰瘍和出血,伴有出血的患者,預(yù)后相對較差。早期MM患者臨床上常常會出現(xiàn)下列色素性皮損者的表現(xiàn)[5]：(1)色澤斑駁；(2)邊緣有切跡,不規(guī)則；(3)表面凹凸不平,不光滑；(4)病灶周圍皮膚多數(shù)有水腫或者喪失原來具有的光澤或者變?yōu)榘咨?、灰色?5)一些患者常出現(xiàn)感覺異常,其中多數(shù)伴有局部的發(fā)癢,有的出現(xiàn)灼痛或者壓痛感。以上早期征象如果出現(xiàn)在外陰和陰道的色素性病變中,應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的警惕。由于科學(xué)手段的限制,曾對此病認(rèn)識不足,既往研究曾認(rèn)為如果懷疑為原發(fā)外陰、陰道的MM時,在進(jìn)行有效治療之前,禁止局部進(jìn)行病理活檢。但是,一些學(xué)者,如Bong等[6]大數(shù)據(jù)對照研究結(jié)果表示,一些外陰MM的患者,切除活檢與切取活檢的病死率和復(fù)發(fā)率不存在明顯的差異,切取活檢并不影響患者的預(yù)后。MM的預(yù)后情況與直徑相關(guān)性較小,與腫瘤的浸潤深度有很大關(guān)系,故臨床分期應(yīng)參考Breslow分期、Clark分期及AJCC分期。目前尚不存在統(tǒng)一的分期標(biāo)準(zhǔn)。

本病的誤診率相對較高,確診主要是依據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果。外陰惡性黑色素瘤65%-84%是由色素痣惡變而來。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者存在外陰黑色素痣時,直徑>2 cm,應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)生的注意,盡早給予切除。有學(xué)者認(rèn)為理想的活檢標(biāo)本至少是1-2 mm的正常組織,深達(dá)脂肪,便于準(zhǔn)確評估腫瘤浸潤范圍和深度[7,8]。免疫組化檢驗方法對MM的診斷具有較好的價值,HMB-45、S100蛋白均為陽性,是惡性黑色素瘤的特點(diǎn),有助于本病的確診度。

手術(shù)是治療外陰MM的首選方法[9,10],治療方法為外陰廣泛局部切除術(shù),切緣距離病變至少1 cm。近年來,有學(xué)者指出對于一些年齡≤60歲的患者,浸潤深度若在1-2 mm之間,腫瘤表面不存在潰瘍,可以行選擇性淋巴結(jié)切除術(shù),研究表明,這些患者的生存率要相比增高[11]。外陰MM對放、化療不敏感,化療一般用于晚期患者的姑息治療,化療藥中最有效的藥物為達(dá)卡巴嗪(DTIC)。但有報道稱替莫唑胺治療效果較好[12],尤其在預(yù)防和治療腦轉(zhuǎn)移方面,可以顯著提高患者生存質(zhì)量[5]。術(shù)后可以輔助免疫治療。免疫治療在黑色素瘤的治療中占有極其重要的地位,其發(fā)生、轉(zhuǎn)移和機(jī)體免疫功能有關(guān)[13,14]。有國內(nèi)學(xué)者研究表示,在增強(qiáng)晚期惡黑患者治療的有效率方面,半抗原DNP原位免疫治療輔助化療技術(shù)可能會發(fā)揮較大的作用,這將成為治療惡性黑色素瘤患者的重要手段,并且它可能對殺滅殘留癌細(xì)胞、阻抑腫瘤復(fù)發(fā)發(fā)揮一定的作用,繼而能夠改善患者的生活質(zhì)量、延長患者生存的時間[15,16]。因黑色素瘤對激光吸收好,不易引起腫瘤擴(kuò)散,激光治療惡性黑色素瘤效果尚待進(jìn)一步觀察[17]。

性別、腫瘤的部位、腫瘤的厚度、腫瘤的分期和手術(shù)的切除范圍將是影響外陰MM患者預(yù)后的重要原因[18],因此,臨床醫(yī)生應(yīng)該增強(qiáng)對于此病的認(rèn)識,做到早期診斷、早期治療,這是改善MM預(yù)后的決定性因素。Jeffrey等和Abramova等認(rèn)為前哨淋巴結(jié)(SLN)活檢是臨床淋巴結(jié)陰性的早期MM患者術(shù)后復(fù)發(fā)的重要預(yù)后因素。