頭痛性疾病肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)的電生理、超聲及影像學(xué)評(píng)估

郝雨雁綜述， 肖哲曼審校

偏頭痛和緊張型頭痛屬于原發(fā)性頭痛，是致殘性疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。偏頭痛與其他疾病高度合并癥，其中大多數(shù)是疼痛的，如纖維肌痛、內(nèi)臟疼痛、慢性盆腔疼痛以及肌筋膜疼痛綜合征(myofascial pain syndrome，MPS)的觸發(fā)點(diǎn)(myofascial trigger points，MTrPs)。MTrPs對(duì)于偏頭痛和緊張型頭痛的病理機(jī)制及治療都有重要的臨床意義，因此對(duì)于MTrPs的探究一直在不斷進(jìn)行。到目前為止，臨床上定位肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是觸診，然而觸診內(nèi)部可靠性差，具有較大的主觀性，且可能會(huì)因?yàn)橛|診時(shí)刺激MTrPs而導(dǎo)致頭痛發(fā)作，因此許多研究人員都對(duì)尋找一種安全可靠定位MTrPs的客觀影像學(xué)技術(shù)感興趣。本文主要論述肌電圖、超聲、磁共振技術(shù)在MTrPs方面的研究成果。

1 肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)的定義

肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)(MTrPs)是位于緊繃的骨骼肌或筋膜帶內(nèi)的超激痛點(diǎn)，當(dāng)受到壓迫時(shí)，會(huì)引起牽涉性疼痛、局部壓痛和自主神經(jīng)改變。MTrPs的兩種基本類型(活躍的和潛在的)所產(chǎn)生的效應(yīng)存在根本差異。活躍的觸發(fā)點(diǎn)(active myofascial trigger points，A-MTrPs)通常產(chǎn)生自發(fā)性疼痛、牽涉性疼痛和壓痛。相反，潛在的觸發(fā)點(diǎn)(latent myofascial trigger points，L-MTrPs)是緊繃的肌肉帶的高過敏性病灶，臨床上與局部抽搐反應(yīng)、壓痛和手動(dòng)檢查時(shí)的疼痛有關(guān)。L-MTrPs可能存在于許多無痛骨骼肌中，并可能被持續(xù)的有害刺激激活并轉(zhuǎn)化為A-MTrPs。A-MTrPs可通過不同的治療策略失活，然而，它們從來沒有完全消失，而是轉(zhuǎn)化為潛在的形式[1]。在機(jī)械刺激下，由潛在肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)引起的局部壓痛和牽涉痛在持續(xù)時(shí)間上是短暫的，潛在肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)沒有自發(fā)性疼痛。潛在肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)不僅會(huì)變成活躍的肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)，還會(huì)導(dǎo)致肌肉運(yùn)動(dòng)功能的下降，使得肌肉進(jìn)一步受損。潛在肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)會(huì)使得肌內(nèi)肌電幅度增加，一方面會(huì)導(dǎo)致肌肉的過度使用、過早疲勞，從而使得同一塊肌肉的其它肌纖維過度負(fù)荷;另一方面會(huì)導(dǎo)致肌肉聯(lián)合運(yùn)動(dòng)時(shí)協(xié)同肌的不連續(xù)性激活，這就與肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)由潛在變成活躍有關(guān)，也與形成新的肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)有關(guān)。與此同時(shí)，潛在的肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)還出現(xiàn)自發(fā)性的電活動(dòng)，這就會(huì)導(dǎo)致肌肉持續(xù)性的收縮和痙攣，從而導(dǎo)致肌肉缺血和一些疼痛的炎性物質(zhì)積聚，就會(huì)出現(xiàn)肌肉的疼痛、壓痛、功能障礙等相應(yīng)的臨床癥狀[2]。

2 肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)與頭痛

研究表明，偏頭痛患者中活躍和潛在的MTrPs發(fā)生率較高。與健康對(duì)照組相比，活躍的MTrPs發(fā)生率明顯更高，但MTrPs的數(shù)量是否與頭痛發(fā)作的頻率和強(qiáng)度有關(guān)并不清楚[3]。 活躍的肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)也在緊張型頭痛中普遍存在，這與周圍機(jī)制參與這種頭痛障礙的病理生理學(xué)假說相一致。緊張型頭痛患者顱周肌肉中活躍的肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)與普遍較低的痛壓閾值相關(guān)，表明它們可能有助于中樞敏化。正是由于MTrPs在偏頭痛和緊張型頭痛的存在和其作用，因此，人們對(duì)探索MTrPs有興趣[3]。針對(duì)MTrPs的干預(yù)研究有著光明的前景，但是研究的質(zhì)量差異很大，且缺乏安慰劑對(duì)照。Giambierardino等人證明MTrPs的局部麻醉浸潤導(dǎo)致偏頭痛癥狀的頻率和強(qiáng)度的減少。類似地，Ranoux等人在MTrPs中注射肉毒桿菌毒素，在減少頭痛天數(shù)方面也有類似的結(jié)果。Gandolfi等人通過控制MTrPs治療慢性偏頭痛患者，提高了預(yù)防性肉毒桿菌毒素治療的效果。同樣，Ghanbari等報(bào)道，針對(duì)MTrPs的位置釋放治療聯(lián)合藥物治療比單純藥物治療更有效[3]。所有的這些針對(duì)MTrPs的干預(yù)治療，都得在準(zhǔn)確定位MTrPs的基礎(chǔ)上，雖然已經(jīng)嘗試將肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)可視化，但檢測(cè)肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)的金標(biāo)準(zhǔn)自1950年代以來一直沒有改變，仍然是通過觸診受影響的肌肉來實(shí)現(xiàn)的。兩項(xiàng)非盲研究表明，手工觸診MTrPs可引起偏頭痛發(fā)作。Calandre等人通過觸診MTrPs在三分之一的偏頭痛患者中引發(fā)偏頭痛發(fā)作[4]。與此同時(shí)，單靠觸診，其結(jié)果存在不一致性，因?yàn)楫?dāng)由不同的醫(yī)生檢查時(shí)，對(duì)MTrPs的位置存在分歧[5]。因此，研究者們致力尋找一種精準(zhǔn)的定位MTrPs的方法，將疼痛的不可視化變?yōu)榭梢暬?。本文主要論述肌電圖、超聲和磁共振技術(shù)的研究結(jié)果。

3 肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)的電生理評(píng)估

Seong Hun Yu等人研究比較了正常肌肉與潛在或活躍肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)的肌肉電生理特性的差異,測(cè)量所有受試者最大自主等長收縮(maximum voluntary isometric contraction，MVIC)、耐力、中位數(shù)頻率(median frequency，MDF)和肌肉疲勞指數(shù)。結(jié)果顯示3組間MVIC、耐力無明顯差異。而活躍觸發(fā)點(diǎn)組MDF、肌肉疲勞指數(shù)與對(duì)照組相比有顯著性差異。他們發(fā)現(xiàn)由于有活躍肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)肌肉的MDF增加，更容易發(fā)生肌肉疲勞。因此，他們認(rèn)為對(duì)這些肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)的電生理分析可用于評(píng)價(jià)物理治療的效果，為肌筋膜疼痛綜合征的定量診斷提供依據(jù)[6]。Hong-You Ge等人采用將針電極分別放在潛在肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)和非潛在肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)處記錄上斜方肌處于休息和外展90°(25%的最大收縮力)肌內(nèi)的肌電活動(dòng)。在三角肌中部，斜方肌上、中、下部使用表面電極。他們認(rèn)為潛在肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)與針電極肌電活動(dòng)增加有關(guān)，而與表面電極無關(guān)[2]。Ibarra等人觀察到后三角肌的L-MTrPs有較高的肌內(nèi)電活動(dòng)[7]。兔和人的研究表明，存在自發(fā)的低壓運(yùn)動(dòng)終板噪音和高壓峰電位，這是MTrPs的高度特征，但不能由此確診。Hubbard等人報(bào)道了高振幅的峰電位是觸發(fā)點(diǎn)的特征[8]。

4 緊張型頭痛的電生理評(píng)估

Jong-Hee Sohn等人通過表面肌電圖分析(surface electromyography，sEMG)了解發(fā)作性緊張型頭痛(episodic tension-type headache，ETTH)和慢性緊張型頭痛(chronic tension-type headache，CTTH)患者的肌肉功能障礙。他們發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，ETTH組和CTTH組的疲勞指數(shù)下降得更快。CTTH組在持續(xù)等長收縮的起始期和終末期的平均絕對(duì)均方根值和相對(duì)百分率顯著降低[9]。

5 電生理評(píng)估的限制

肌內(nèi)針肌電圖對(duì)單個(gè)運(yùn)動(dòng)單元?jiǎng)幼麟娢痪哂休^高的選擇性，可用于測(cè)量運(yùn)動(dòng)單元活動(dòng)。然而，在肌電圖分析中，Xu等人報(bào)道了L-MTrPs的疼痛刺激可以引發(fā)廣泛的中樞敏化，肌肉痙攣易誘導(dǎo)局部牽涉性疼痛[10]。因此肌內(nèi)針肌電圖因會(huì)引起患者不適而不能使用。表面肌電圖(sEMG)可以用來評(píng)估L-MTrPs。與針刺肌電圖相比，該技術(shù)更舒適，更容易被患者耐受，然而，作為肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)特征的峰電位可能不像針肌電圖那樣被清楚地檢測(cè)出來[1]。

6 肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)的超聲評(píng)估

6.1 超聲評(píng)估的可行性 越來越多的證據(jù)表明，MTrPs可以在超聲引導(dǎo)下顯示出來，診斷超聲已廣泛應(yīng)用于肌肉、肌腱、筋膜、血管等軟組織的實(shí)時(shí)非侵入性成像。超聲是一種可用的、便攜式的、廉價(jià)的檢查、評(píng)估和指導(dǎo)治療干預(yù)的方法。超聲是一種低風(fēng)險(xiǎn)的獲取組織相關(guān)信息(如脂肪、纖維和液體)和生物力學(xué)特性的方法，可用于檢查和評(píng)估治療結(jié)果。通過施加壓縮應(yīng)力，觀察超聲圖像的變化，可以檢測(cè)組織的生物力學(xué)特性，如剛度[11]。

6.2 超聲彈性成像的原理 超聲彈性成像是一種評(píng)估組織剛度的方法。目前市面上主要有兩種不同的方法，一種是應(yīng)變彈性法;另一種是剪切波(橫波)彈性法。剪切波彈性成像通過應(yīng)用聲脈沖來評(píng)估組織的硬度，聲脈沖使組織變形，這種變形會(huì)產(chǎn)生橫波。這些剪切波的速度與組織剛度成正比，并給出了剛度的定量值。應(yīng)變彈性成像基于進(jìn)行檢查的醫(yī)生施加的機(jī)械應(yīng)力，彈性是以視覺方式顯示在從藍(lán)色到紅色的色階上，并可計(jì)算出半定量值。橫波彈性成像可能是一種評(píng)估慢性頸部疼痛患者肌肉硬度的方法[12]。

6.3 超聲彈性成像的應(yīng)用 Mehdi Jafari 等人19例頸源性頭痛患者進(jìn)行超聲檢查，超聲圖像中的MTrPs通常被認(rèn)為是具有非均勻回波紋理的低回聲焦點(diǎn)，利用應(yīng)力與應(yīng)變的關(guān)系來確定彈性模量，然而他們只是對(duì)比治療前后彈性模量有無變化，并沒有給出一個(gè)具體的值[11]。Mehdi Jafari等人對(duì)29例胸鎖乳突肌肌筋膜疼痛綜合征患者進(jìn)行分析。通過施加壓縮應(yīng)力，觀察超聲圖像的變化，計(jì)算彈性模量(楊氏模量)。此研究提出了一種定量測(cè)量肌筋膜疼痛綜合征彈性模量的新方法，給出了MTrPs和正常組織彈性模量值，從而將MTrPs與正常鄰近肌肉組織區(qū)分開來[13]。

7 肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)的影像學(xué)評(píng)估

7.1 磁共振彈性成像 Chen等人利用磁共振彈性成像研究的肌筋膜的緊繃帶及其特征，他們發(fā)現(xiàn)緊繃帶確實(shí)比周圍的肌肉更硬。具體來說，緊繃帶剛度的平均值為11.5 kPa，而僅幾毫米遠(yuǎn)的未受累肌肉的剛度下降到5.8 kPa，不含緊繃帶的斜方肌的剛度為6.6 kPa。但在此研究中臨床醫(yī)生和影像評(píng)分者的一致性較差[14]。

7.2 高分辨MRI Nico Sollmann等人采用高分辨率MRI T2上斜方肌層成像技術(shù)，對(duì)偏頭痛患者的活躍MTrPs進(jìn)行識(shí)別和定量。當(dāng)比較斜方肌T2值與MTrPs引起的T2信號(hào)變化值時(shí)，他們觀察到統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異，與周圍肌肉組織相比，這種信號(hào)變化值升高。然而，盡管MRI有著優(yōu)越的軟組織成像對(duì)比的優(yōu)勢(shì),但這項(xiàng)技術(shù)還沒有在肌筋膜激痛點(diǎn)的重點(diǎn)研究[15]。

8 小 結(jié)

作為MTrPs的定位診斷，超聲和肌電圖似乎是最有前途的模式。超聲在頭痛性疾病中的應(yīng)用主要集中在血管變化上，而不是在肌筋膜結(jié)構(gòu)上，但如果應(yīng)用特定的分析方法或彈性成像，超聲也可用于識(shí)別肌筋膜激痛點(diǎn)。然而，并沒有這些技術(shù)的精確描述，也沒有關(guān)于這些技術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，這些技術(shù)本身也還沒有在頭痛患者中進(jìn)行評(píng)估。在肌電圖研究中，MTrPs影響肌肉電活動(dòng)。肌電圖分為針電極和表面電極，針電極的針刺入肌肉時(shí)，會(huì)引起局部疼痛[10]，而表面電極又不能像針電極那樣可以清楚的檢測(cè)觸發(fā)點(diǎn)的電活動(dòng)[1]，因此肌電圖有很大的局限性。磁共振與超聲和肌電圖相比，設(shè)備要求更高、花費(fèi)也更多，成本較大。在這3種模式中，超聲波被認(rèn)為是最可行的診斷測(cè)試，因?yàn)樗诖蠖鄶?shù)治療地點(diǎn)都是即時(shí)可用的，而且時(shí)間效率高、無創(chuàng)、費(fèi)用低[4]。