張蒙閣， 張蒙惠， 王友明， 李 敏， 楊 艷， 王敏佳， 李 昊， 張如路

短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA)是一種神經(jīng)內(nèi)科常見的、病因復(fù)雜的綜合性疾病，被公認(rèn)為缺血性腦卒中最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其發(fā)病機(jī)制及病因尚未明確，可能與動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊形成、血流動(dòng)力學(xué)改變、動(dòng)脈狹窄等多種因素相關(guān)[1～3]。已有大量研究表明，TIA與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生及性質(zhì)相關(guān)，易損斑塊則是導(dǎo)致TIA發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素之一[4]。紅細(xì)胞分布寬度(red blood cell distribution width,RDW)是反映紅細(xì)胞大小不等的客觀指標(biāo)。

隨著人們對RDW的關(guān)注度增高，國內(nèi)外文獻(xiàn)陸續(xù)報(bào)道，高水平的RDW與心衰、急性心肌梗死、腦卒中的預(yù)后有明顯的關(guān)系，且與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊相關(guān)[5～8]，研究發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈存在粥樣硬化斑塊的TIA患者RDW高于頸動(dòng)脈無斑塊的患者[7]，但TIA患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性與RDW的關(guān)系尚無相關(guān)報(bào)道。

本研究旨在探討RDW與TIA患者頸動(dòng)脈斑塊及穩(wěn)定性的關(guān)系，為臨床評估TIA患者頸動(dòng)脈斑塊風(fēng)險(xiǎn)提供一個(gè)廉價(jià)檢測指標(biāo)。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

1.1.1 收集2017年12月-2019年8月于河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的86例TIA且合并頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的患者為病例組，其中男49例，女37例；平均年齡為(61.33±4.64)歲；糖尿病人數(shù)26例，高血壓人數(shù)42例。依據(jù)頸部血管彩超檢查結(jié)果將病例組分為：頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定組(32例)和不穩(wěn)定組(54例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷均符合TIA診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，且行頭部核磁檢查排除急性期腦梗死。高血壓及糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：既往有明確的高血壓、糖尿病病史，正在接受降壓及降糖藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)貧血(血紅蛋白：男性<120 g/L，女性<110 g/L)等血液系統(tǒng)疾病及結(jié)締組織??；嚴(yán)重肝腎功能不全；近1 m有嚴(yán)重感染者；(2)嚴(yán)重的心力衰竭、房顫、慢阻肺、惡性腫瘤、放化療及器官移植病史；近期有消化道大出血病史、輸血史；(3)既往有腦梗死、心源性腦栓塞或其他原因的腦栓塞病史；(4)資料不全者。

1.1.2 對照組 選取同期本院健康體檢中心體檢者60例(年齡和性別與病例組相匹配)，其中男34例，女26例；平均年齡為(61.87±5.23)歲；既往無腦血管病史。

1.2 方 法

1.2.1 一般資料及生化指標(biāo)測定 收集所有入選對象的年齡、性別、相關(guān)病史(高血壓和糖尿病)及臨床實(shí)驗(yàn)室檢測資料，研究對象均禁飲禁食12 h后于第2天6：00-8：00取外周靜脈血，對照組于體檢當(dāng)日采血，血標(biāo)本送本院檢驗(yàn)科，其中血常規(guī)采用D7-CRP血球儀(DYMID)進(jìn)行檢測；纖維蛋白原采用CS-5100希森美康(Sysmex)進(jìn)行檢測；血糖、血脂系列檢測采用西門子ADVISE2400全自動(dòng)生化分析儀檢測。

1.2.2 頸動(dòng)脈超聲檢 采用飛利浦(PHILIPS)iE33超聲診斷儀進(jìn)行檢查，探頭為L9-3換聲頭，由專業(yè)超聲科醫(yī)師操作。測量及判定標(biāo)準(zhǔn)：血管內(nèi)中膜厚度(IMT)≥1.2 mm且局部向管腔內(nèi)凸出為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，依據(jù)斑塊回聲特點(diǎn)和形態(tài)學(xué)分為：較均勻低回聲(脂質(zhì)型軟斑塊)、等回聲(纖維性斑塊)、強(qiáng)回聲或伴聲影(鈣化性硬斑塊)、回聲強(qiáng)弱不等(潰瘍型混合斑塊)。當(dāng)硬斑塊與軟斑塊同時(shí)存在時(shí)可視為軟斑塊[10]，混合斑塊和軟斑塊為不穩(wěn)定斑塊；纖維斑塊和鈣化斑塊為穩(wěn)定斑塊[3]。

2 結(jié) 果

2.1 病例組與對照組一般資料及生化指標(biāo)比較 與對照組相比，病例組患者的高血壓、糖尿病、血糖、RDW、低密度脂蛋白、纖維蛋白原均有顯著性差異(P<0.05)；年齡、性別、血小板、白細(xì)胞、總膽固醇和甘油三酯在兩組間的差異，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

2.2 斑塊不穩(wěn)定組和斑塊穩(wěn)定組的組間參數(shù)比較 納入研究的86例TIA患者按頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)分為斑塊穩(wěn)定組32例和不穩(wěn)定組54例。斑塊不穩(wěn)定組的RDW(13.21±0.46)%明顯高于斑塊穩(wěn)定組(12.8±0.69)%，且差異性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005)。此外，斑塊不穩(wěn)定組高血壓人數(shù)也明顯高于斑塊穩(wěn)定組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.012<0.05)(見表2)。經(jīng)Logistic回歸分析顯示，患者RDW、高血壓病是頸動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(見表3)。

表1 病例組與對照組一般資料及生化指標(biāo)比較

與對照組相比，病例組患者的高血壓、糖尿病、血糖、紅細(xì)胞分布寬度、低密度脂蛋白、纖維蛋白原P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表2 TIA患者頸動(dòng)脈斑不穩(wěn)定組與穩(wěn)定組各指標(biāo)比較

兩組比較，RDW、高血壓P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表3 Logistic回歸分析

注：P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

3 討 論

TIA是缺血性卒中發(fā)生的重要信號，被公認(rèn)為是一種高危狀態(tài)，具有較高的復(fù)發(fā)率，是一種關(guān)鍵而危險(xiǎn)的缺血性卒中預(yù)示事件，有資料指出，TIA患者發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[11]，而在引起TIA的相關(guān)因素中，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，頸動(dòng)脈粥樣硬化的作用至關(guān)重要，隨著人們對此機(jī)制的深入研究，目前已認(rèn)識到頸動(dòng)脈硬化斑塊結(jié)構(gòu)、組成及不穩(wěn)定性在TIA中的重要作用。同時(shí)，在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展過程中，炎癥反應(yīng)起著非常重要的作用，而炎性細(xì)胞對斑塊纖維帽的浸潤又是造成斑塊破裂的關(guān)鍵?，F(xiàn)有研究表明，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的破裂及血栓形成是導(dǎo)致急性缺血性腦卒中的主要原因，而且前者又主要取決斑塊的穩(wěn)定性。同時(shí)，斑塊內(nèi)的氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)、斑塊的切應(yīng)力改變是致使斑塊易損的重要因素[12]。

RDW是反映紅細(xì)胞異質(zhì)性的血常規(guī)指標(biāo)，近來，新的證據(jù)表明，在慢性或進(jìn)行性炎癥性疾病患者中，RDW常常受到炎癥和氧化應(yīng)激的影響，且高水平的RDW增加疾病的不良預(yù)后[13]。目前，越來越多的證據(jù)顯示，RDW升高可提示機(jī)體的潛在炎癥過程，其機(jī)制有可能是炎癥反應(yīng)通過遏制鐵的代謝、減緩促紅細(xì)胞生成素的生成、縮短紅細(xì)胞的壽命從而使RDW升高[14]。此外，RDW升高與紅細(xì)胞聚集性高，變形能力差，導(dǎo)致全血粘度增高，血液流動(dòng)性差有關(guān)，并可能損害微循環(huán)血流，介導(dǎo)缺血性血管事件的增加[15]。RDW值可作為一個(gè)強(qiáng)有力的預(yù)測值，并且可反映機(jī)體整體炎癥和氧化應(yīng)激的程度[16]，而炎癥和氧化應(yīng)激參與了動(dòng)脈粥樣硬化的形成已被證實(shí)[17]，但是，目前RDW與動(dòng)脈粥樣硬化和斑塊形成相關(guān)的確切機(jī)制仍不清楚，尚可推測慢性炎癥及氧化應(yīng)激有可能起到一定作用。如何早期識別頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的易損性，探尋新的穩(wěn)定和消減動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的方法，進(jìn)而降低TIA的發(fā)生是今后研究的重要方向。

本研究不足：(1)本研究屬于回顧性研究，而且是單個(gè)中心研究,僅對頸動(dòng)脈斑塊做了定性分析，缺乏進(jìn)一步斑塊性質(zhì)的定量分析；(2)未對服用調(diào)脂藥物的時(shí)間及計(jì)量進(jìn)行分析，血脂對斑塊的影響可能出現(xiàn)偏差；(3)研究例數(shù)偏少，結(jié)果容易出現(xiàn)偏差。

綜上所述，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，TIA合并頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者的高血壓、糖尿病、血糖、RDW、低密度脂蛋白、纖維蛋白原與對照組相比有顯著性差異，與既往研究結(jié)果一致[7]；且斑塊不穩(wěn)定性與高血壓、RDW水平高低密切相關(guān)，RDW水平可能是TIA患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但本研究例數(shù)較少，仍需更多研究進(jìn)一步證實(shí)。由于地區(qū)、種族等不同，多種危險(xiǎn)因素對TIA的影響程度各有所差異，在國內(nèi)，目前仍缺乏多種危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)評估模型及工具在缺血性腦卒中人群中的驗(yàn)證[18]。目前，頸動(dòng)脈超聲作為無創(chuàng)檢查，較磁共振及血管造影相對廉價(jià)，患者易于接受，已在臨床廣泛應(yīng)用，結(jié)合RDW檢測，盡早服用調(diào)脂藥物，增強(qiáng)斑塊的穩(wěn)定性，減少缺血性腦卒中的發(fā)生。因此在未來研究中，探究影像檢查及生化檢測也勢必為TIA的預(yù)測及評估提供更多參考，也將成為臨床研究熱點(diǎn)。