王 剛，高 嶺，劉 偉，馬騏驥，柏玉卓，劉學(xué)軍

肉芽腫性乳腺炎(granulomatous mastitis,GM)，又稱為肉芽腫性小葉性乳腺炎，是一種臨床較為少見的乳腺慢性炎癥，在所有乳腺良性疾病中, 肉芽腫性乳腺炎約占1.8%[1]。GM的病理表現(xiàn)主要為非干酪樣壞死的肉芽腫性炎。目前GM病因不詳，缺乏有效的診斷手段，也無較為統(tǒng)一有效的治療規(guī)范，因此GM的治療成為一道難題。因GM是一種慢性肉芽腫性炎癥，其對乳腺破壞作用較強(qiáng)，若治療不當(dāng)或不及時，常致乳腺表面皮膚紅腫、破潰、乳腺外形改變[2]。常規(guī)開放手術(shù)切除后易復(fù)發(fā)，反復(fù)手術(shù)切除導(dǎo)致乳腺外形改變，甚至需要全乳切除，給患者的身心健康帶來較大不良影響。因此，找到一種創(chuàng)傷小、療效確切的治療方法顯得較為關(guān)鍵。我院2017年6月—2017年12月采用微創(chuàng)旋切聯(lián)合中藥治療GM40例，效果較為顯著，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組40例經(jīng)穿刺病理確診GM患者，均為女性，年齡25～48歲，平均年齡30.5歲，病程6～24個月，平均4.5個月。40例患者中有37例已婚已育，有哺乳史，但是均處于非哺乳期，剩余3人未婚未育。所有病人均無激素類藥物服用史。

1.2 臨床表現(xiàn) 40例患者均以發(fā)現(xiàn)乳房腫塊就診，均無發(fā)熱癥狀，其中伴疼痛癥狀者30例(75%)，伴乳腺表明皮膚局部紅腫者15例(37.5%)，可觸及波動感者5例(12.5%)，伴有乳頭溢液者4例(10%)。乳腺腫塊多位于外象限，腫塊直徑范圍1.5～6.5 cm，平均3.9 cm。?？撇轶w乳腺腫物均較硬，界限欠清晰，活動度欠佳，合并同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大6例。

1.3 治療方法 入院后完善檢查，急性期白細(xì)胞計數(shù)升高病人使用廣譜抗生素(根據(jù)藥敏結(jié)果)。所有患者入院確診后即內(nèi)服中藥，中藥方劑自擬乳癰散結(jié)湯（牡蠣、土茯苓各30 g，夏枯草20 g，貓爪草、荔枝核、海蛤殼、陳皮、橘核、路路通、山慈菇、石見穿、皂角刺、連翹、益母草、浙貝母、三棱、甘草各10 g），治療時間一般為2～3周。局部皮膚紅腫者外敷金黃膏(成分主要為大黃、黃連、當(dāng)歸、姜黃等)，并輔以紅光治療儀（輸出波長600～700 nm為主的紅色可見光波）照射乳腺紅腫處，每次20 min左右，若腫塊較深，則改用深部熱療法，均為1次/d，用至術(shù)前1 d，與內(nèi)服中藥基本同步。腫塊發(fā)生液化者必要時可反復(fù)穿刺引流，使炎癥范圍縮小、腫塊縮小，為微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)造時機(jī)。待腫塊長徑縮小邊界明顯清楚后，局麻下采用彩超引導(dǎo)下真空輔助旋切(VABB，安珂)徹底切除炎性腫塊及周圍透聲差的炎性組織，切除范圍大于炎性回聲區(qū)，術(shù)后充分沖洗創(chuàng)腔，留置引流，并加壓包扎。術(shù)后繼續(xù)給予口服中藥2～4周，并停用抗生素。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期治療效果 40例經(jīng)病理確診為肉芽腫性乳腺炎患者經(jīng)術(shù)前中藥加抗生素治療后，乳房腫塊長徑明顯縮小[(40.2±18.9) mm vs(16.8±9.2) mm, P＜0.05]，癥狀均得到明顯緩解。經(jīng)同一手術(shù)團(tuán)隊給予微創(chuàng)旋切治療，術(shù)程順利，術(shù)后恢復(fù)良好。

2.2 切口愈合及術(shù)后并發(fā)癥 所有手術(shù)患者切口均在10 d內(nèi)愈合，平均愈合天數(shù)6.5 d。術(shù)后均未出現(xiàn)切口感染、延遲愈合或不愈合等并發(fā)癥，順利出院。

2.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后3個月復(fù)查，34例患者乳腺形狀、大小與對側(cè)乳腺基本一致，6例患者乳腺回縮程度和累及皮膚＜15%。術(shù)后6個月隨訪，所有患者均無復(fù)發(fā)。

3 討論

GM臨床上較為少見，但是近年來發(fā)病率逐漸升高[3]。GM主要好發(fā)于育齡期的經(jīng)產(chǎn)婦女，未生育婦女較少發(fā)病，常發(fā)生于單側(cè)乳腺，任何部位均可發(fā)生，以乳暈區(qū)周圍多見。目前該病具體病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確[4-5]，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其與自身免疫及炎性反應(yīng)等因素相關(guān)[6]，部分學(xué)者認(rèn)為合并有棒狀桿菌感染[7]，同時也有研究表明性激素紊亂尤其是催乳素升高是潛在致病因素[5]。目前病理學(xué)檢查是診斷GM的金標(biāo)準(zhǔn)，乳腺彩超、X線以及MRI檢查也是重要的輔助檢查手段[7]。

關(guān)于GM的治療，尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范及指南，傳統(tǒng)的治療方法包括病因治療、手術(shù)治療、激素聯(lián)合抗生素治療、抗桿菌治療和中藥輔助治療等[8-9]。病因治療中，發(fā)現(xiàn)血清泌乳素高者給予口服溴隱亭治療。手術(shù)治療包括腫塊單純切除、擴(kuò)大切除、乳腺區(qū)段切除、乳房單純切除、膿腫切開引流術(shù)等。激素聯(lián)合抗生素治療可使腫塊縮小，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件，還可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，縮短治療時間[9]。抗桿菌治療常用藥物有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺等。目前最有效的治療方法為手術(shù)切除，但是如果采取較小切除范圍的手術(shù)方式，術(shù)后易復(fù)發(fā)，反復(fù)手術(shù)切除導(dǎo)致乳腺外形改變，而采取乳腺多區(qū)段切除及全乳切除，雖然復(fù)發(fā)率相對降低，但是導(dǎo)致乳腺外觀損毀，嚴(yán)重影響乳腺的美觀，給患者的身心健康帶來極大不良影響。因此，找到一種創(chuàng)傷小、療效確切的治療方法是解決該疾病的關(guān)鍵。

中藥治療是有效的輔助治療手段，對于GM，中醫(yī)辯證屬于乳癰，但又與一般的乳癰不同，癥見乳痛，硬腫，局部或熱或皮溫正常，腫塊蔓延無邊界，質(zhì)地偏硬，舌偏紫暗少苔，脈滑，病程遷延，多邪毒留連。本組患者服用方劑中以解毒化瘀散結(jié)為主，方中夏枯草、貓爪草共為君藥，以軟堅散結(jié)；路路通疏通乳絡(luò)，取中醫(yī)“通則不痛，通則不痛”之意；荔枝核、海蛤殼協(xié)同軟堅散結(jié)；土茯苓除濕，解毒；陳皮、橘核燥濕化痰、理氣，散結(jié)，止痛，主治乳癰乳癖；山慈菇清熱解毒、化痰散結(jié)，主治癰腫疔毒、瘰疬痰、蛇蟲咬傷、瘸瘕痞塊；石見穿化痰散結(jié)；皂角刺消腫托毒，排膿；連翹清熱解毒，消腫散結(jié)；益母草活血調(diào)經(jīng)，利水消腫、清熱解毒；牡蠣軟堅散結(jié)，浙貝母清熱散結(jié)；三棱破血，行氣，消積，止痛，主治癥瘕積聚，氣血凝滯；甘草調(diào)和諸藥。全方均以軟堅散結(jié)，化痰消腫為主，因此既可以減輕疼痛癥狀，還可以使腫塊縮小，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件。藥物浸泡1 h，三煎取汁450 mL，3次/d口服，療程2～3周。

微創(chuàng)旋切術(shù)目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于乳腺良性腫塊的治療，具有諸多優(yōu)點，如通過定位精確切除病灶，切口微小、美容效果好，手術(shù)快速、方便，術(shù)后感染率低、更經(jīng)濟(jì)等[10-11]。因此我們將微創(chuàng)旋切系統(tǒng)引入GM的治療，但是目前一般認(rèn)為微創(chuàng)旋切手術(shù)對3 cm以下的腫塊效果較好，病灶約大,發(fā)生殘留及血腫等相關(guān)并發(fā)癥的可能性越大，因此還需要在術(shù)前將GM腫塊縮小至一定程度，對于急性期病人，給予常規(guī)廣譜抗生素治療，腫塊發(fā)生液化病人必要時反復(fù)穿刺引流，并給予中藥外敷內(nèi)服，治療后腫塊均縮減至3 cm以內(nèi)，療效滿意。采用彩超引導(dǎo)下微創(chuàng)旋切術(shù)切除腫塊，術(shù)后繼續(xù)給予內(nèi)服中藥，并停用抗生素。我們在治療過程中未使用激素，因此可以避免應(yīng)用激素導(dǎo)致的副作用。

本組40例患者術(shù)后3個月返院復(fù)查，34例患者乳腺形狀、大小與對側(cè)乳腺基本一致，6例患者乳腺回縮程度和累及皮膚＜15%。術(shù)后6個月隨訪，所有患者均無復(fù)發(fā)，治療效果滿意。綜上所述，采用微創(chuàng)旋切聯(lián)合中醫(yī)治療肉芽腫性乳腺炎可以最大程度保持乳房外形及功能，提高了患者生活質(zhì)量。