湯小星 江小麗

（南通市中醫(yī)院介入科 江蘇 南通 226001）

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是臨床重癥患者重要的營(yíng)養(yǎng)手段，對(duì)于那些不能或不宜進(jìn)食但腸道功能良好的患者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)作為首選途徑[1]。近年來(lái)空腸營(yíng)養(yǎng)管的放置技術(shù)得到長(zhǎng)足發(fā)展，盡管如此，當(dāng)患者胃腔明顯擴(kuò)張時(shí)置管常較困難甚至失敗。本文分析我院16例因胃腔擴(kuò)張而致空腸營(yíng)養(yǎng)管置入困難的患者，總結(jié)其技術(shù)要點(diǎn)，報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2015年7 月－2019年4月南通市中醫(yī)院因各類(lèi)疾病需行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的住院患者中16例因胃腔明顯擴(kuò)張而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)管置入困難，男11例，女5例，年齡58歲～87歲。其中食管癌7例，胃癱、幽門(mén)梗阻、十二指腸梗阻、食管縱隔瘺、膽囊癌、急性胰腺炎、胰腺癌、結(jié)腸癌術(shù)后、T細(xì)胞淋巴瘤各1例，所有患者均不能或不宜正常進(jìn)食，但腸道功能良好。

1.2 主要器材

DSA(Philips Allura Xper FD-20)，空腸營(yíng)養(yǎng)管(復(fù)爾凱，1.3m)，MPA導(dǎo)管（Cordis，1.25m），超滑導(dǎo)絲(Merit，2.6m)，Amplaz Ultra Stiff導(dǎo)絲（Cook，2.6m），Amplaz Extra Stiff導(dǎo)絲（Cook，2.6m），長(zhǎng)鞘（Cook，0.55m）。

1.3 置管過(guò)程

患者先口服利多卡因凝膠行咽喉部麻醉，然后仰臥于檢查床，常規(guī)經(jīng)右側(cè)鼻孔插入MPA導(dǎo)管和超滑導(dǎo)絲，透視下先將導(dǎo)絲插入食管，然后跟進(jìn)導(dǎo)管直至到達(dá)胃內(nèi)，透視下可見(jiàn)胃內(nèi)積氣積液處于擴(kuò)張狀態(tài)。繼續(xù)插入導(dǎo)管導(dǎo)絲，可見(jiàn)其在胃內(nèi)盤(pán)曲，調(diào)節(jié)導(dǎo)管頭方向?qū)?dǎo)管導(dǎo)絲插入幽門(mén)及十二指腸，造影明確腸道走行，導(dǎo)管導(dǎo)絲配合前進(jìn)直至將導(dǎo)絲置于空腸近端，營(yíng)養(yǎng)管表面以石蠟油潤(rùn)滑后經(jīng)導(dǎo)絲置入，頭端進(jìn)入空腸近段，注入造影劑示腸道蠕動(dòng)正常且無(wú)造影劑返流確定為技術(shù)成功；經(jīng)超滑導(dǎo)絲置入困難者置換Amplaz Extra Stiff導(dǎo)絲后再置入營(yíng)養(yǎng)管；胃明顯擴(kuò)張者導(dǎo)管導(dǎo)絲進(jìn)入幽門(mén)困難，置入6F長(zhǎng)鞘，輔助其進(jìn)入幽門(mén)、十二指腸直至空腸，置換Amplaz Ultra Stiff導(dǎo)絲后再置入營(yíng)養(yǎng)管。

2.結(jié)果

12例首次置管時(shí)導(dǎo)管導(dǎo)絲在胃內(nèi)盤(pán)曲一圈，超滑導(dǎo)絲成功送入空腸后推送營(yíng)養(yǎng)管，2例成功，10例失??；失敗病例重復(fù)首次操作后置換Amplaz Extra Stiff導(dǎo)絲，二次置管成功。4例胃腔明顯擴(kuò)張者首次置管時(shí)導(dǎo)管導(dǎo)絲在胃腔內(nèi)盤(pán)曲≥2圈，無(wú)法插入幽門(mén)，置入長(zhǎng)鞘，在其輔助下導(dǎo)管導(dǎo)絲順利插至空腸，置換Amplaz Ultra Stiff導(dǎo)絲后再置入營(yíng)養(yǎng)管獲得成功。本組病例置管總成功率100%，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3.結(jié)論

空腸營(yíng)養(yǎng)管置入方法多種多樣，目前主流的有盲插置管、內(nèi)鏡下置管、DSA引導(dǎo)下置管三種。盲插置管開(kāi)展容易，但失敗率高；內(nèi)鏡下置管成功率較高，但將營(yíng)養(yǎng)管向十二指腸及空腸推送時(shí)較為困難，當(dāng)上消化道存在嚴(yán)重的狹窄時(shí)常會(huì)置管失??；DSA圖像清晰，能多角度實(shí)時(shí)觀察，置管成功率高達(dá)90%以上，適應(yīng)癥廣，即使存在上消化道狹窄梗阻，通過(guò)導(dǎo)管導(dǎo)絲技術(shù)亦能成功置管，且不易損傷消化道，并發(fā)癥極少，優(yōu)勢(shì)明顯[2]。

本組16個(gè)患者均有禁食史，胃動(dòng)力減弱甚至胃癱，胃內(nèi)有較多積氣積液，胃底上移致食管胃底夾角增大，胃體部向右下方移位致幽門(mén)與十二指腸呈明顯銳角，增大了操作難度。MPA導(dǎo)管是一款單弧導(dǎo)管，其頭端成鈍角彎曲，指向性強(qiáng)，本組12例患者當(dāng)MPA導(dǎo)管及超滑導(dǎo)絲進(jìn)入胃內(nèi)后，在胃內(nèi)打彎盤(pán)曲一圈，通過(guò)調(diào)整導(dǎo)管頭端方向使其指向幽門(mén)，緩慢插入導(dǎo)絲進(jìn)入幽門(mén)及十二指腸，跟進(jìn)導(dǎo)管后造影明確腸道走向，再繼續(xù)插入導(dǎo)管導(dǎo)絲，最終將導(dǎo)絲成功送入空腸。超滑導(dǎo)絲表面光滑摩擦力小，但剛性不足，在巨大的胃腔內(nèi)無(wú)法提供足夠的支撐力，本組12例導(dǎo)絲到位后僅2例置管成功，其余10例均在推送營(yíng)養(yǎng)管過(guò)程中導(dǎo)絲從空腸脫出，置管失敗。Amplaz Extra Stiff導(dǎo)絲是一款優(yōu)秀的輸送導(dǎo)絲，其剛性程度介于超滑導(dǎo)絲和超硬導(dǎo)絲之間，既能提供優(yōu)秀的支撐力又因其表面光滑而易于推送導(dǎo)管；本組10個(gè)超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下置管失敗病例，重新將導(dǎo)管在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入空腸，置換Amplaz Extra Stiff導(dǎo)絲后置管成功。本組另外4例首次置管時(shí)發(fā)現(xiàn)胃腔過(guò)度擴(kuò)張，導(dǎo)管及超滑導(dǎo)絲在胃內(nèi)盤(pán)曲≥2圈，無(wú)法進(jìn)入幽門(mén)，遂使用長(zhǎng)鞘輔助技術(shù)；Cook公司長(zhǎng)鞘具有強(qiáng)支撐性及可塑形性，根據(jù)透視下胃腔形態(tài)將長(zhǎng)鞘在體外塑形，插入胃腔后其頭端可很好的指向幽門(mén)，再經(jīng)長(zhǎng)鞘插入導(dǎo)管及超滑導(dǎo)絲，可較容易插入幽門(mén)、十二指腸及空腸，當(dāng)導(dǎo)管頭端進(jìn)入空腸后，置換Amplaz Ultra Stiff導(dǎo)絲，這是一款超硬導(dǎo)絲，具有極強(qiáng)的支撐性，即使在明顯擴(kuò)張的胃腔內(nèi)也不會(huì)輕易盤(pán)曲，4個(gè)病例通過(guò)此方法順利置管。

綜上所述，各種原因引起的胃腔擴(kuò)張會(huì)導(dǎo)致空腸營(yíng)養(yǎng)管置入困難，術(shù)前充分胃腸減壓非常重要，而一些患者未能做到充分減壓又必須放置營(yíng)養(yǎng)管時(shí)，DSA引導(dǎo)下聯(lián)合普通硬導(dǎo)絲、超硬導(dǎo)絲及長(zhǎng)鞘輔助技術(shù)可明顯提高置管成功率，可作為此類(lèi)患者的理想解決方案。