翟云青

1998年世界衛(wèi)生組織將肺康復(pulmonary rehabilitation,PR)納入慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease ,COPD)治療的重要措施之一,近期的多項研究也進一步證實了肺康復在COPD治療中的作用,并被多個指南所推薦［1］。2013年美國胸科協(xié)會和歐洲胸科協(xié)會發(fā)表聯(lián)合 聲明,對肺康復進行了重新定義,尤其提出了肺康復對于慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)患者的治療作用［2］。但是目前尚缺乏肺康復對于AECOPD合并呼吸衰竭患者療效的研究,因此本研究旨在探討肺康復聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機治療AECOPD合并呼吸衰竭的效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年7月1日～2017年6月30日本院急診科治療的120例AECOPD合并呼吸衰竭患者,納入標準：①既往經(jīng)肺功能診斷的AECOPD患者；②動脈血氣分析符合Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者；③需無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸患者。排除標準：①需氣管插管或氣管切開行有創(chuàng)呼吸支持治療或不能耐受無創(chuàng)呼吸機患者；②嚴重心、肝、腎臟功能不全患者,包括不穩(wěn)定型心絞痛、心力衰竭等；③嚴重的認知及精神異常、昏迷等患者。將患者隨機分為聯(lián)合治療組(62例)和無創(chuàng)呼吸機治療組(58例)。

1.2 治療方法 無創(chuàng)呼吸機治療組患者采用無創(chuàng)呼吸機治療,聯(lián)合治療組患者采用肺康復聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機治療。具體如下。

1.2.1 肺康復方法 ①健康宣教：包括肺康復鍛煉方法、出院后相關注意事項等；②呼吸肌鍛煉(縮唇式呼吸鍛煉)：患者取下無創(chuàng)呼吸機后改鼻導管低流量吸氧,取舒適體位(坐位、臥位、半臥位均可),閉嘴緩慢地用鼻深腹式吸氣,然后將嘴唇縮起似吹口哨狀位,用口慢慢呼氣,以2次/d、3 min/次開始,后逐漸增加次數(shù),最終目標為4次/d、5 min/次；③上肢訓練：主要采用手臂繞圈訓練,30圈/min,以1次/d、5 min/次開始,最終目標為20 min/次、2次/d,如有氣緊及肌肉疲勞則停止增加負荷；④營養(yǎng)指導：以低容積、高能量的營養(yǎng)攝入,減少糖類供能,營養(yǎng)素比例為蛋白質(zhì)：脂肪：糖=1∶1∶3。

1.2.2 無創(chuàng)呼吸機方法 呼吸機設置：采用BiPAP Vision呼吸機,采用S/T模式,備用呼吸頻率為12～18次/min,吸氣相氣道正壓(IPAP)初始設置為8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)、呼氣相氣道正壓(EPAP)初始為4 cm H2O,IPAP調(diào)整上限 20 cm H2O,EPAP上限為8 cm H2O,氧濃度最高≤45%,目標氧飽和度90%、氧分壓＞60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。若無創(chuàng)呼吸機不能達到目標,改為氣管插管接呼吸機輔助呼吸。

1.3 觀察指標及判定標準 ①比較兩組男性、年齡、有吸煙史、入院前GOLD分級、COPD病程、SGRQ評分及Ⅱ型呼吸衰竭、吸入任何糖皮質(zhì)激素、吸入LAMA、吸入LABA、家庭氧療、家庭呼吸機治療情況。其中Ⅰ型呼吸衰竭標準為：靜息狀態(tài)吸空氣時動脈PaO2＜8.0 kPa(60 mm Hg)或氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)＜ 300 mm Hg；Ⅱ型呼吸衰竭標準為：在Ⅰ型呼吸衰竭基礎上同時伴有PaCO2＞6.7 kPa(50 mm Hg)。②比較兩組患者無創(chuàng)呼吸機時間、平均住院時間、氣管插管發(fā)生情況及48 h后pH、PaCO2、PaO2指標。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組男性、年齡、有吸煙史、入院前GOLD分級、COPD病程、SGRQ評分及Ⅱ型呼吸衰竭、吸入任何糖皮質(zhì)激素、吸入LAMA、吸入LABA、家庭氧療、家庭呼吸機治療情況比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組患者無創(chuàng)呼吸機時間、平均住院時間、氣管插管發(fā)生情況及48 h后pH、PaCO2、PaO2比較 聯(lián)合治療組患者無創(chuàng)呼吸機時間、平均住院時間分別為(3.3±2.1)、(7.1±1.8)d,均短于無創(chuàng)呼吸機治療組的(5.4±4.1)、(9.3±2.5)d,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組患者氣管插管發(fā)生情況及 48 h后pH、PaCO2、PaO2比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組患者臨床資料比較 (n,±s)

注：兩組比較,P＞0.05

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表2 兩組患者無創(chuàng)呼吸機時間、平均住院時間、氣管插管發(fā)生情況及48 h后pH、PaCO2、PaO2比較［±s,n(%)］

注：與聯(lián)合治療組比較,aP＜0.05

指標 無創(chuàng)呼吸機治療組(n=58) 聯(lián)合治療組(n=62) t/χ2P無創(chuàng)呼吸機時間(d) 5.4±4.1a 3.3±2.1 3.56 ＜0.05平均住院時間(d) 9.3±2.5a 7.1±1.8 5.56 ＜0.05氣管插管 1(1.7) 2(3.2) 0.28 ＞0.05 48 h后pH 7.38±0.12 7.42±0.12 1.82 ＞0.05 48 h后PaCO2(mm Hg) 48.1±9.4 46.3±8.7 1.09 ＞0.05 48 h后PaO2(mm Hg) 67.5±10.5 68.8±11.3 0.65 ＞0.05

3 討論

COPD是常見的呼吸系統(tǒng)慢性疾病之一,除低流量吸氧、藥物治療等措施外,肺康復治療是COPD長期治療的重要組成部分［3］,但在急性加重期、尤其是合并呼吸衰竭患者,其治療作用尚有一定爭議。本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合治療組患者無創(chuàng)呼吸機時間、平均住院時間分別為(3.3±2.1)、(7.1±1.8)d,均短于無創(chuàng)呼吸機治療組的(5.4±4.1)、(9.3±2.5)d,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),說明對于AECOPD合并呼吸衰竭患者,與單用無創(chuàng)呼吸機治療相比,肺康復聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機治療可顯著縮短患者呼吸機使用時間和住院時間。

COPD患者可由多種原因?qū)е录毙约又?急性加重期患者可出現(xiàn)支氣管平滑肌痙攣、呼吸道黏膜水腫、氣道黏液分泌增加等多種病理改變［4］,這可導致呼吸阻力增大,使患者呼吸功增加、潮氣量減少,進一步導致低氧血癥及二氧化碳潴留。無創(chuàng)呼吸機輔助通氣是改善通氣、減少呼吸肌做功、改善低氧、糾正二氧化碳潴留的重要手段,尤其在AECOPD合并呼吸衰竭早期,呼吸肌疲勞是導致呼吸衰竭的重要因素,給予患者一定水平壓力支持的無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸可以保證有效的通氣,有利于呼吸肌功能的恢復。多項研究均顯示,無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸可顯著減輕AECOPD合并呼吸衰竭患者的二氧化碳潴留、改善氧和等作用［5］,因此對于符合適應證的AECOPD合并呼吸衰竭患者,可首選無創(chuàng)呼吸機治療。

肺康復治療是COPD長期治療的重要組成部分,但臨床應用卻十分缺乏。多項研究顯示［6-8］,肺康復可以顯著改善患者的體力活動、生活質(zhì)量評分、呼吸困難癥狀、肺功能等和動脈血氣。隨著研究的深入,除穩(wěn)定期外,肺康復也被認為是AECOPD治療的重要組成部分。Man等［7］研究顯示,對于AECOPD患者更早開始肺康復可顯著縮短患者住院時間并降低90 d再入院率。呼吸肌鍛煉可升高氣道內(nèi)壓,利于氣體在肺內(nèi)的二次分布,從而改善氣體交換。體能鍛煉通過改善COPD患者呼吸肌功能從而改善其肺通氣、肺換氣功能［9-13］。但對于AECOPD合并呼吸衰竭患者,肺康復的研究 尚十分缺少。本研究結(jié)果顯示,兩組患者氣管插管發(fā)生情況及48 h后pH、PaCO2、PaO2比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

綜上所述,肺康復聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機治療AECOPD合并呼吸衰竭患者可顯著縮短呼吸機使用時間、住院時間。