劉虹偉 董飛 安麗

延髓梗死是缺血性腦卒中非常少見(jiàn)的類(lèi)型,有報(bào)道顯示其發(fā)病率≤2.5%,常見(jiàn)病因是椎動(dòng)脈粥樣硬化。可因咽部肌群的活動(dòng)不協(xié)調(diào)、舌下神經(jīng)遲緩性癱瘓表現(xiàn)為構(gòu)音障礙、吞咽困難、咽反射減弱或消失等,直接影響患者的生活質(zhì)量［1］。本院結(jié)合患者的情況將臨床中廣泛使用的直流電聯(lián)合改良球囊擴(kuò)張術(shù)治療延髓梗死吞咽障礙患者,旨在提高患者的治療效果?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1～10月本院收治的20例延髓梗死吞咽障礙患者作為研究對(duì)象,均符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］,并全部經(jīng)腦CT或磁共振成像(MRI)檢查證實(shí)。

1.2 方法 對(duì)20例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,根據(jù)《中國(guó)腦血管病防治指南》的規(guī)范進(jìn)行常規(guī)藥物治療,在康復(fù)訓(xùn)練中采用直流電聯(lián)合改良球囊擴(kuò)張術(shù)的治療方案。本科采用荷蘭Enraf-Nonius Myomed 632X吞咽障礙治療儀,將正極固定在頸后大椎穴,負(fù)極固定在甲狀軟骨切跡上,調(diào)節(jié)電流強(qiáng)度為11～12 mA［3］,與球囊擴(kuò)張術(shù)同時(shí)進(jìn)行。選用14號(hào)雙腔導(dǎo)尿管,經(jīng)口腔將導(dǎo)尿管插入食管到達(dá)環(huán)咽肌下緣所處位置,首次由2 ml開(kāi)始向?qū)蚬軆?nèi)注入冰0.9%氯化鈉溶液使球囊擴(kuò)張,然后將導(dǎo)尿管慢慢往外拉,直到有卡住的感覺(jué)或拉不動(dòng)時(shí),表明球囊已通過(guò)環(huán)咽肌狹窄處,交替向外提拉及放松導(dǎo)尿管6～8次后,啟動(dòng)治療儀,使電流在正負(fù)極之間流動(dòng),產(chǎn)生刺激導(dǎo)致咽部肌肉收縮時(shí)將導(dǎo)尿管緩慢往外拉出,一旦有滑過(guò)的感覺(jué)或拉出阻力銳減時(shí),表明球囊已脫出環(huán)咽肌上緣,拉出導(dǎo)尿管即可。隨訓(xùn)練次數(shù)的增加逐次向球囊內(nèi)注入0.5～1.0 ml的冰0.9%氯化鈉溶液,最終球囊擴(kuò)張至8 ml,但將尿管拉出前均應(yīng)先抽出部分0.9%氯化鈉溶液,使球囊內(nèi)僅保留2～3 ml,避免球囊過(guò)大造成咽部肌肉損傷［4］。平波治療5 min,三角波治療3 min,反復(fù)拉出球囊10次即可,1次/d,5次/周,共治療3周。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①采用SSA量表評(píng)定患者治療前后的吞咽功能,分為3個(gè)部分：臨床檢查：包括意識(shí)、頭與軀干的控制、呼吸、唇的閉合、軟腭運(yùn)動(dòng)、喉功能、咽反射、自主咳嗽,總分為8～23分；第1階段：讓患者吞咽5 ml 水3次,觀察有無(wú)喉運(yùn)動(dòng)、重復(fù)吞咽、吞咽時(shí)喘鳴及吞咽后喉功能等情況,總分為5～11分；第2階段：如果第1階段正常,則讓患者吞咽60 ml水,觀察吞咽需要的時(shí)間、有無(wú)咳嗽等,總分為5～12分。該量表評(píng)分最低為18分,最高為 46分,分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明吞咽功能越差［5］。②觀察并比較兩組治療前后吞咽功能分級(jí)情況。電視X線透視吞咽功能檢查(VFSS)被認(rèn)為是評(píng)定吞咽困難的金標(biāo)準(zhǔn)?；颊呷≈绷⒒蜃?傾斜45～90°),進(jìn)食混有鋇劑的不同粘稠度的食物或液體,同時(shí)進(jìn)行側(cè)位和前后位X線透視,觀察會(huì)厭部吞咽動(dòng)作。正常：VFSS完全正常；輕度：VFSS基本正常；中度：VFSS提示會(huì)厭上提功能減退或消失,會(huì)厭隱窩單側(cè)或雙側(cè)可見(jiàn)鋇劑殘留；重度：除VFSS提示有殘留征象外,可見(jiàn)鋇劑經(jīng)單側(cè)或雙側(cè)主支氣管進(jìn)入肺內(nèi),旋轉(zhuǎn)體位再次吞鋇可見(jiàn)鋇劑進(jìn)入氣道的方向。檢查確定患者吞咽時(shí)是否出現(xiàn)口腔、會(huì)厭谷及梨狀窩滯留、口咽期時(shí)長(zhǎng)、發(fā)生誤吸時(shí)間及量等情況［6］。③采用SF-36量表調(diào)查患者治療前后的生活質(zhì)量,該量表概括了生理、心理、社會(huì)及精神等多方面的健康概念,分為軀體健康總評(píng)(PCS)和精神健康總評(píng)(MCS),量表包含8個(gè)維度和1個(gè)健康變化,得分越高表示生活質(zhì)量越高［7］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)3周治療,20例患者治療后SSA評(píng)分(22.0±2.82)分 低于治療前的(33.8±3.19)分,SF-36評(píng)分(121.2±11.0)分高于治療前的(81.8±6.22)分,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。20例患者治療前吞咽功能正常0例、輕度障礙3例、中度障礙12例、重度障礙5例,治療后吞咽功能正常12例、輕度障礙8例、中度障礙0例、重度障礙0例；20例患者治療后吞咽功能分級(jí)情況優(yōu)于治療前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.22,P=0.045＜0.05)。

3 討論

腦血管意外后患者因?yàn)榇竽X皮質(zhì)、皮質(zhì)脊髓束、延髓及腦干等的損傷,吞咽食物時(shí)咽部肌肉啟動(dòng)延遲,舌的推動(dòng)力減弱,舌骨和喉的功能減弱,環(huán)咽肌開(kāi)放不全或者完全不開(kāi)放,導(dǎo)致誤吸和食物滯留,氣道保護(hù)和吞咽過(guò)程失調(diào)。有文獻(xiàn)報(bào)道,腦卒中后吞咽障礙發(fā)生率為51%［8］。延髓梗死患者可因疑核、迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)受損,出現(xiàn)吞咽困難、同側(cè)軟腭、喉、會(huì)厭麻痹,聲音嘶啞,同側(cè)軟腭低垂及咽反射消失,嚴(yán)重異常者食物因無(wú)法進(jìn)入食道導(dǎo)致食物滯留在舌根、會(huì)厭谷及梨狀窩等。如何有效、安全地治療吞咽障礙成了醫(yī)務(wù)工作者不能忽視的問(wèn)題,直流電治療的主要原理是利用電場(chǎng)的影響,使體內(nèi)的離子濃度、細(xì)胞膜通透性、膽堿酯酶、pH值等均產(chǎn)生變化,改善局部的營(yíng)養(yǎng)和代謝,調(diào)整神經(jīng)系統(tǒng)功能等。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用直流電治療主要是利用電流磁場(chǎng)的刺激,增強(qiáng)咽部肌肉力量,促進(jìn)喉上抬,減少食物舌根與會(huì)厭谷及梨狀窩的殘留。改良球囊擴(kuò)張術(shù)是通過(guò)注水球囊的直徑變化反復(fù)刺激來(lái)改善咽部肌群的功能,誘發(fā)吞咽動(dòng)作 ,訓(xùn)練吞咽動(dòng)作的協(xié)調(diào)性及力量,臨床中多用于環(huán)咽肌失弛緩癥的患者。吞咽障礙的患者在臨床治療中多采用單一的球囊擴(kuò)張術(shù),存在療程長(zhǎng)、進(jìn)展緩慢等情況,給患者帶來(lái)了很大的經(jīng)濟(jì)壓力和精神壓力。在治療的過(guò)程中,可借助直流電治療儀清晰地觀察出患者在做吞咽動(dòng)作時(shí)咽肌反射情況,治療效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了單一的直流電療法或球囊擴(kuò)張術(shù)。

本組研究結(jié)果顯示,經(jīng)過(guò)3周治療,20例患者治療后SSA評(píng)分(22.0±2.82)分低于治療前的(33.8±3.19)分,SF-36評(píng)分(121.2±11.0)分高于治療前的(81.8±6.22)分,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。20例患者治療前吞咽功能正常0例、輕度障礙3例、中度障礙12例、重度障礙5例,治療后吞咽功能正常12例、輕度障礙8例、中度障礙0例、重度障礙0例；20例患者治療后吞咽功能分級(jí)情況優(yōu)于治療前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.22,P=0.045＜0.05)。

綜上所述,對(duì)延髓梗死吞咽障礙患者進(jìn)行正確的診斷評(píng)估,制定個(gè)體化治療及康復(fù)方案,對(duì)于提高患者生存質(zhì)量、減少并發(fā)癥、降低病死率具有重要的價(jià)值。大量文獻(xiàn)也表明及時(shí)、有效地進(jìn)行康復(fù)與物理療法介入能夠促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù),提高療效。