陳并勤

（云南紅河哈尼族彝族自治州第三人民醫(yī)院 云南 個(gè)舊 661000）

子宮內(nèi)膜異位癥是子宮內(nèi)膜（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮體以外的部位，異位內(nèi)膜可侵犯全身任何部位，但絕大多數(shù)位于盆腔臟器和壁腹膜，以卵巢、子宮骶韌帶最常見(jiàn)，其次為子宮肌其他臟腹膜、直腸陰道隔膜等部位，為激素依賴(lài)性疾病，內(nèi)異癥在形態(tài)學(xué)上呈良性表現(xiàn)，但在臨床行為學(xué)上具有類(lèi)似惡性腫瘤的特點(diǎn)，如種植、侵襲及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等[1]。腹壁子宮內(nèi)膜異位癥屬于特殊部位的子宮內(nèi)膜異位癥，屬于子宮內(nèi)膜異位癥的一種，隨著剖宮產(chǎn)率增加及二胎政策的放開(kāi)，該病的發(fā)病率逐漸增加，在臨床中較為常見(jiàn)。本研究主要是分析了盡早手術(shù)治療是治療剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的最佳選擇及術(shù)后運(yùn)用藥物預(yù)防復(fù)發(fā)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2013年1月-2018年1月在紅河州第三人民醫(yī)院婦科住院20例患者，年齡（30±0.5）歲；均行子宮下段剖宮產(chǎn)，手術(shù)切口19例為橫形，1例為縱形，距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間3～14年長(zhǎng)短不一；疼痛均與月經(jīng)呈周期性；查體：剖宮產(chǎn)瘢痕及附近可捫及界限欠佳的包塊，月經(jīng)期增大，月經(jīng)后稍縮小，1例院外給予藥物（媽富隆、孕三烯酮）保守治療無(wú)效（周期性疼痛未減輕反而加重，B超示腫物較前增大），余19例院外未行特殊治療。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查：均行腫瘤相關(guān)檢查，其中1例CA125高于正常（43.61u/ml），余19例正常；B超示：腹壁切口層內(nèi)均探及實(shí)質(zhì)不均質(zhì)回聲，大小1.9×1.5cm～6×4.6cm不等，考慮腹壁子宮內(nèi)膜異位癥可能，但未探及病灶浸潤(rùn)深度[2]。

1.2.2 手術(shù)時(shí)機(jī)：于月經(jīng)剛干凈手術(shù)治療，此時(shí)包塊腫大，肉眼呈紫藍(lán)色，術(shù)中捫及包塊界限相對(duì)清楚，手術(shù)更容易徹底切除病灶。

1.2.3 麻醉劑體位：所有患者均腰硬聯(lián)合，麻醉后取膀胱截石位。

1.2.4 手術(shù)步驟：常規(guī)消毒鋪巾，沿病灶銳性梭行切開(kāi)皮膚及皮下組織，術(shù)中用電刀盡量切除病灶及周?chē)w維結(jié)締組織，病灶外緣再多切除0.5cm，防止復(fù)發(fā)。其中15例病灶相對(duì)較小，達(dá)淺筋膜層，常規(guī)00/2可吸收線縫合傷口；其中5例病灶相對(duì)較大，達(dá)腹直肌前鞘，通過(guò)最基本的外科減張縫合修復(fù)傷口。手術(shù)時(shí)間35±10min，出血量10～20ml。

1.2.5 術(shù)后：常規(guī)腹帶加壓包扎傷口24小時(shí)，給予預(yù)防性抗生素24小時(shí)，給予腹壁傷口微波理療、換藥對(duì)癥。外科減張縫合修復(fù)傷口的10～14天拆線。

1.2.6 觀察術(shù)后病檢、術(shù)后周期性疼痛改善情況、術(shù)后傷口情況及復(fù)發(fā)情況。

2.結(jié)果

20例術(shù)后病檢均證實(shí)為子宮內(nèi)膜異位癥；術(shù)后月經(jīng)來(lái)潮后腹壁切口無(wú)周期性疼痛及未捫及明顯包塊；術(shù)后傷口均愈合可；因我科為云南偏遠(yuǎn)州級(jí)醫(yī)院，病人經(jīng)濟(jì)條件差，無(wú)法承擔(dān)促性腺激素釋放激素調(diào)節(jié)藥物治療的費(fèi)用，術(shù)后給予“孕三烯酮2.5mg/日，每周2次，共服3月”假絕經(jīng)療法預(yù)防復(fù)發(fā)，定期復(fù)查B超隨訪至今無(wú)一例復(fù)發(fā)。

3.討論

子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)理尚未闡明，有異位種植學(xué)說(shuō)，體腔上皮化生學(xué)說(shuō)，免疫與炎癥因素等，剖宮產(chǎn)后腹壁瘢痕出現(xiàn)內(nèi)異癥，可能手術(shù)過(guò)程中，具有生物活性的子宮內(nèi)膜細(xì)胞是不可避免的，或多或少的散落在各層傷口之間的，且該患者內(nèi)膜細(xì)胞更具有種植侵蝕能力，國(guó)內(nèi)資料顯示剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率0.03%～0.47%，國(guó)外報(bào)道為0.03～0.45%，據(jù)剖宮產(chǎn)病史、與月經(jīng)有關(guān)的周期性疼痛、腹壁切口腫物及結(jié)合B超，腹壁子宮內(nèi)膜異位癥診斷不困難。藥物治療效果差，因腹壁子宮內(nèi)膜異位癥腫塊堅(jiān)硬，纖維組織增生包裹，藥物難以進(jìn)入，因此藥物治療只是暫時(shí)減輕疼痛，當(dāng)藥物停止后疼痛再次出現(xiàn)，復(fù)發(fā)率100%，且長(zhǎng)期會(huì)導(dǎo)致肝腎功能損傷。所以一旦確診應(yīng)盡快手術(shù)切除，這樣腫塊相對(duì)小，浸潤(rùn)范圍小且不深，手術(shù)難度相對(duì)較小，手術(shù)后皮膚和筋膜缺損小不影響腹部外觀。若未及時(shí)手術(shù)，腫物大，且侵犯深筋膜層甚至達(dá)腹膜，這樣腹壁缺損大導(dǎo)致直接縫合困難，就要選擇無(wú)張力疝修補(bǔ)片修補(bǔ)組織缺損[3]，這樣既增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也可能出現(xiàn)補(bǔ)片侵蝕、疼痛、感染的副作用，國(guó)外報(bào)道植入補(bǔ)片后感染發(fā)生率為1～8%，且基層醫(yī)院無(wú)法開(kāi)展。雖然腹壁子宮內(nèi)膜異位癥惡變病例少，但仍見(jiàn)個(gè)案報(bào)道[4]，故一旦確診應(yīng)盡快手術(shù)切除，這樣可病理確診惡變，這樣就遵循的惡性腫瘤的早期診斷，早期治療。術(shù)后給予GnRHa類(lèi)藥物治療，口服避孕藥、孕三希酮等藥物預(yù)防復(fù)發(fā)。

盡管我們采取的一旦確診腹壁子宮內(nèi)膜異位癥后及時(shí)手術(shù)切除，手術(shù)盡量切除病灶及病灶外0.5cm，術(shù)后采取藥物預(yù)防復(fù)發(fā)，但腹壁子宮內(nèi)膜異位癥仍具有一定的復(fù)發(fā)率，文獻(xiàn)報(bào)道總的復(fù)發(fā)率為10%，因子宮內(nèi)膜異位癥與醫(yī)源性的子宮內(nèi)膜種植有關(guān)，故重在預(yù)防：①?lài)?yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，降低剖宮產(chǎn)率，應(yīng)鼓勵(lì)鎮(zhèn)痛及導(dǎo)樂(lè)分娩；②剖宮產(chǎn)時(shí)切開(kāi)子宮前用紗布保護(hù)好切口周?chē)g(shù)野，以防止宮腔內(nèi)容物溢入腹腔或腹壁切口；③可吸收線縫合子宮肌層時(shí)，縫線不要穿透子宮內(nèi)膜層；④關(guān)腹后應(yīng)沖洗腹壁切口，對(duì)預(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥可能有效。通過(guò)產(chǎn)科醫(yī)生預(yù)防、一旦確診婦科醫(yī)生及時(shí)手術(shù)；術(shù)后輔以用藥預(yù)防復(fù)發(fā)，這樣既可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不會(huì)影響腹部美觀減輕患者心理負(fù)擔(dān)和影響。