鄭寒星，張薇微

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； 2.大連醫(yī)科大學(xué)2015級(jí)碩士研究生，遼寧 大連 116044)

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)是指肝內(nèi)脂肪堆積及肝細(xì)胞的彌漫性、大泡性病變?yōu)樘攸c(diǎn)的病理性綜合征。隨著生活水平的改善、飲食結(jié)構(gòu)及生活方式的改變，NAFLD的發(fā)病年齡趨于低齡化，且發(fā)病人數(shù)越來越多。據(jù)報(bào)道[1]統(tǒng)計(jì)：我國NAFLD成人患病率為15%～25%，近年更有上升趨勢(shì)，在我國已經(jīng)成為僅次于病毒性肝炎的第二大慢性肝病。NAFLD的形成原因復(fù)雜，目前已明確藥物性損傷、病毒感染、胃腸外營養(yǎng)攝入過量、自身免疫因素、胰島素抵抗、氧化應(yīng)激反應(yīng)、脂質(zhì)過氧化等是造成NAFLD的重要原因。根據(jù)病理學(xué)肝臟炎性改變及肝細(xì)胞纖維化的程度，NAFLD又可分為脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化、脂肪性肝纖維化及單純性脂肪肝。此外，NAFLD還顯著增加了肥胖患者心血管疾病的發(fā)生概率，對(duì)人類健康造成很大的威脅。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)NAFLD的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)對(duì)NAFLD沒有明確的命名?！夺t(yī)學(xué)入門》曾記載：“五積六聚皆屬脾，經(jīng)曰：積、瘕、聚、痞滿，皆太陰濕土之氣。始因外感、氣郁、內(nèi)傷，醫(yī)誤補(bǔ)而留之以成積。積者，陰氣，五臟所主，脈沉伏，或左或右，發(fā)有根，痛有常處。肝積左脅下，曰‘肥氣’?！薄胺蕷狻币幻?yàn)镹AFLD的原型。根據(jù)NAFLD的臨床癥狀及發(fā)病特點(diǎn)等，其可歸為中醫(yī)學(xué)“積聚”“痰濕”“脅痛”“痞滿”等范疇。1997年中醫(yī)診斷學(xué)雜志根據(jù)NAFLD痰瘀互結(jié)、癖阻肝絡(luò)等生理特性，正式將本病命名為“肝癖(痞)”[2]，這是NAFLD首次有了中醫(yī)學(xué)病名。

現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家對(duì)NAFLD病因的認(rèn)識(shí)各有不同，但經(jīng)歸納總結(jié)，不外乎勞逸失度、臟腑虛衰、飲食不節(jié)、外感濕邪、情志失調(diào)、素體痰濕、他病失治等。孫建光[3]在對(duì)大量中醫(yī)古籍的分析研究基礎(chǔ)上，將NAFLD的病因歸納為：①飲食不節(jié)，過食肥甘；②久坐少動(dòng)，勞逸失當(dāng)；③飲酒過度，濕熱內(nèi)蘊(yùn)；④痰濕體質(zhì)，素體肥胖；⑤濕熱毒邪，留戀膠著。《非酒精性脂肪性肝病治療指南》[4]提出：本病發(fā)生的病理基礎(chǔ)為痰、濁、濕、熱、瘀；病位在肝，與腎、脾、胃等臟腑相關(guān)；血瘀痰濁為標(biāo)，脾腎虧虛為實(shí)，證屬本虛標(biāo)實(shí)。痰、瘀、濕、積、毒等既是致病因素，又是病理產(chǎn)物。該病病機(jī)或?yàn)槠⑹Ы∵\(yùn)、肝失疏泄、痰濕內(nèi)蘊(yùn)、郁而化熱、痰瘀互結(jié)、邪阻肝絡(luò)而致病，或因年事漸高、素體虛弱、肝腎不足、氣血虧虛、水不涵木而致病[5]。

2 中醫(yī)藥對(duì)NAFLD的治療

2.1 NAFLD的中醫(yī)辨證分型

現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家對(duì)NAFLD的辨證分型莫衷一是。羅偉等[6]對(duì)218例NAFLD患者的中醫(yī)辨證分型進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)NAFLD的中醫(yī)臨床常見證型有5個(gè)，分布特點(diǎn)是痰濕內(nèi)阻證60例(27%)、肝郁脾虛證51例(24%)、濕熱蘊(yùn)結(jié)證42例(19%)、肝腎不足證38例(18%)、痰瘀互結(jié)證27例(12%)。鄭佳連等[7]研究212例NAFLD患者的中醫(yī)辨證分型，其中痰濕內(nèi)阻證71例(33.5%)、痰瘀互結(jié)證52例(24.5%)、肝氣郁結(jié)證25例(11.8%)、肝郁脾虛證20例(9.4%)、瘀阻血絡(luò)證19例(9.0%)、肝腎陰虛證14例(6.6%)、濕熱蘊(yùn)結(jié)8例(3.8%)、氣滯血瘀證3例(1.4%)。杜雨楠等[8]將NAFLD分為3型辨證論治，其中肝郁脾虛證著重使用柴胡、郁金、白芍、白術(shù)4味中藥，痰濕內(nèi)阻證著重使用茯苓、澤瀉、法半夏、陳皮4味中藥，氣滯血瘀證著重使用當(dāng)歸、川芎、紅花、三七4味中藥；其分別采用疏肝健脾法、化痰祛濕法、活血化瘀法治療相應(yīng)證型，能顯著改善NAFLD患者的臨床癥狀和血脂情況。孫甜甜[9]對(duì)301例NAFLD中醫(yī)證型分布及其與客觀指標(biāo)的相關(guān)性進(jìn)行調(diào)查研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：肝郁脾虛證是NAFLD最常見的中醫(yī)辨證分型。以性別論證型，肝郁氣滯證及肝郁脾虛證在女性NAFLD患者中最常見，而濕熱蘊(yùn)結(jié)證及痰濕內(nèi)阻證則在男性患者中最常見；以年齡論證型，濕熱內(nèi)蘊(yùn)證及痰濕內(nèi)阻證在青中年NAFLD患者中最常見，而老年患者則以肝郁脾虛證及痰瘀互結(jié)證為主。

《非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)》[5]中，將NAFLD分為濕濁內(nèi)停證、肝郁脾虛證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、痰瘀互結(jié)證、脾腎兩虛證5個(gè)證型，這是NAFLD中醫(yī)辯證分型標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 NAFLD的中醫(yī)方藥治療

2.2.1 防治NAFLD的常用中藥

候藝鑫等[10]通過研究認(rèn)為中醫(yī)藥防治NAFLD可能是通過以下機(jī)制：①改善胰島素抵抗；②調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝；③抗脂質(zhì)過氧化；④調(diào)節(jié)細(xì)胞因子；⑤調(diào)控脂質(zhì)代謝相關(guān)因子；⑥調(diào)控線粒體功能；⑦調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝動(dòng)態(tài)平衡；⑧調(diào)節(jié)腸道菌群。韓莉等[11]關(guān)于單味中藥對(duì)NAFLD作用的實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明：虎杖苷、白藜蘆醇、大黃素、姜黃素、芍藥苷、靈芝三萜等中藥提取物用于NAFLD的治療均可獲益。

龔媛媛[12]關(guān)于符思教授治療NAFLD的用藥規(guī)律，結(jié)果顯示：符思教授對(duì)217例NAFLD患者共使用170味中藥，以調(diào)補(bǔ)脾腎為治療的重心，補(bǔ)虛藥的使用率為24.05%、活血化瘀藥為10.01%、清熱藥為9.91%、化濕藥為9.03%、利水滲濕藥為8.29%。中藥使用率排在前十的分別為：①麩炒山藥190次(87.56%)；②紅景天174次(80.18%)；③茯苓153次(70.51%)；④當(dāng)歸150次(69.12%)；⑤焦山楂142次(65.44%)；⑥紫靈芝140次(64.52%)；⑦炒蒼術(shù)135次(62.21%)；⑧郁金129次(59.45%)；⑨陳皮128次(58.99%)；⑩丹參127次(58.53%)。

徐慧明等[13]在關(guān)于NAFLD中醫(yī)臨床用藥規(guī)律研究中指出：治療NAFLD的107個(gè)中藥方劑中，共使用179種藥物，中藥使用頻次排在前十的分別為山楂(87次)、澤瀉(79次)、丹參(78次)、茯苓(71次)、柴胡(64次)、白術(shù)(61次)、決明子(45次)、郁金(45次)、陳皮(42次)、半夏(41次)。通過關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)分析可以看出，醫(yī)家多以山楂、澤瀉、柴胡、白術(shù)、丹參、茯苓、郁金、陳皮等中藥作為防治NAFLD的重點(diǎn)。

2.2.2 防治NAFLD的常用方劑

眾多醫(yī)家對(duì)防治NAFLD都進(jìn)行了從基礎(chǔ)到臨床的積極探索。

林曼婷等[14]關(guān)于茵陳蒿湯對(duì)調(diào)節(jié)大鼠脂質(zhì)紊亂的研究結(jié)果顯示：以茵陳蒿湯對(duì)高脂飲食所誘導(dǎo)的大鼠脂代謝紊亂進(jìn)行為期6周的干預(yù)后，模型大鼠的血清三酰甘油、膽固醇、低密度脂蛋白含量顯著降低，而血清高密度脂蛋白含量則顯著增加，表明茵陳蒿湯對(duì)于高脂飲食所誘導(dǎo)的大鼠脂代謝紊亂有明顯的調(diào)節(jié)、改善作用。

郭繼飛[15]以疏肝健脾、祛痰利濕、消積化瘀為治則治法，采用二陳湯加味治療NAFLD，并與采用常規(guī)西藥對(duì)癥治療的對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示：治療組有效率(92.00%)高于對(duì)照組(76.00%)，且治療組肝功酶學(xué)水平及血清膽固醇水平顯著低于對(duì)照組。此表明：二陳湯加味治療NAFLD療效顯著，可有效改善脂代謝及肝功能。

何玲等[16]認(rèn)為NAFLD由氣滯、血瘀、痰凝交互而致，以祛痰、化瘀、行氣為治療原則，方選海藻玉壺湯加減，對(duì)照組則給予東寶肝泰片，以中醫(yī)臨床癥狀、腹部彩超結(jié)果為判定標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示：治療組有效率為90.76%，對(duì)照組有效率為82.76%，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明海藻玉壺湯加減能明顯改善NAFLD。

王一強(qiáng)等[17]關(guān)于清肝祛濕活血方對(duì)NAFLD大鼠生化指標(biāo)和肝組織病理學(xué)的影響的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：由夏枯草、茵陳、丹參等7味中藥組成的清肝祛濕活血方能顯著降低NAFLD大鼠血清膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶等生化指標(biāo)，且治療組肝細(xì)胞病理組織結(jié)構(gòu)明顯優(yōu)于模型對(duì)照組。

范明明等[18]采用柴苓清肝飲治療痰濕內(nèi)阻型NAFLD 60例，并設(shè)對(duì)照組給予天晴甘平膠囊口服，結(jié)果顯示：柴苓清肝飲治療組有效率為93．3%，顯著優(yōu)于天晴甘平膠囊口服對(duì)照組，兩組療效對(duì)比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。王靜[19]采用軟肝煎方(重用丹參、生牡蠣為君藥，夏枯草、海藻為臣藥，草決明、虎杖、金錢草為佐使藥)治療NAFLD，對(duì)照組口服多烯磷脂酰膽堿膠囊，結(jié)果顯示：治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，且實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)較治療前明顯改善(P<0.05)，療效確切。邱志潔等[20]采用保肝降脂方治療NAFLD，結(jié)果顯示：治療后，保肝降脂方組的FAI值較對(duì)照組明顯降低，具有明顯的降酶保肝的效果，且能改善NAFLD的肝臟脂肪變性的程度。萬斌等[21]采用健脾疏肝活血方治療NAFLD，并設(shè)對(duì)照組給予血脂康膠囊、復(fù)方益肝靈片口服，觀察兩組治療前后臨床癥狀改變情況及患者肝功能、血脂指標(biāo)及B超等變化，治療3個(gè)月后，治療組有效率明顯高于對(duì)照組(P<0．05)，表明健脾疏肝活血法治療NAFLD有明顯療效。蘇趙威等[22]在當(dāng)歸芍藥散加味治療NAFLD的代謝組學(xué)研究中探討當(dāng)歸芍藥散加味治療NAFLD的部分機(jī)制，結(jié)果在當(dāng)歸芍藥散加味組中尋找出3種差異代謝產(chǎn)物，分別是單棕櫚酸甘油酯、碳化二亞胺和草酸，認(rèn)為其可能是通過調(diào)控代謝紊亂的機(jī)制來治療NAFLD。劉軍城[23]自擬健脾化濕湯佐治NAFLD 78例，對(duì)照組78例口服多烯磷脂酰膽堿膠囊，結(jié)果顯示：治療組臨床療效和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善程度均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),表明健脾化濕湯對(duì)改善NAFLD患者的肝功能有積極作用。

《非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)》[5]中對(duì)NAFLD的治則治法及理法方藥歸納總結(jié)，提出辨證治療如下：①濕濁內(nèi)停證，以祛濕化濁為治法，方用胃苓湯加減；②肝郁脾虛證，以疏肝健脾為治法，方用逍遙散加減；③濕熱蘊(yùn)結(jié)證，以清熱化濕為治法，三仁湯合茵陳五苓散加減；④痰瘀互結(jié)證，以活血化瘀、祛痰散結(jié)為治法，方用膈下逐瘀湯合二陳湯加減；⑤脾腎兩虛證，以補(bǔ)益脾腎為治法，方用四君子湯合金匱腎氣丸加減。此外，還可采用化滯柔肝顆粒、血脂康膠囊(片)、逍遙丸、絞股藍(lán)總苷片等中成藥品替代、輔助治療NAFLD。

2.3 中醫(yī)外治法

中醫(yī)外治法通過針刺、艾灸、刺絡(luò)放血、推拿、穴位埋線、耳穴壓豆等方法治療NAFLD，取得了一定的療效。

錢靜娟等[24]采用針刺治療30例NAFLD，選取足三里、中脘、關(guān)元、合谷、豐隆、內(nèi)關(guān)、太沖等穴，對(duì)照組25例僅口服水林佳片，治療后，針刺組有效率為 90%，對(duì)照組有效率為 64%，表明針刺治療NAFLD不但能有效改善患者臨床癥狀，保肝降脂，而且經(jīng)濟(jì)、安全、便捷。

黃俊敏等[25]采用耳穴壓豆聯(lián)合肌醇煙酸酯片治療NAFLD，對(duì)照組僅單純服用肌醇煙酸酯片，經(jīng)過多療程的治療，治療組的肝酶指標(biāo)、血脂等水平改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明耳穴壓豆對(duì)NAFLD有一定的輔助治療作用，兼具方便、安全、快捷、經(jīng)濟(jì)等益處。

黃振等[26]采用穴位埋線治療NAFLD 60例，選取肝俞、足三里、豐隆、三陰交、太沖等穴位，對(duì)照組60例單純口服多烯磷脂酰膽堿膠囊，對(duì)比兩組治療后肝功能、血脂水平及腹部彩超結(jié)果，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明穴位埋線治療NAFLD有顯著療效。

侯翠敏等[27]對(duì)NAFLD患者在口服辛伐他汀片的基礎(chǔ)上同時(shí)進(jìn)行腹部推拿，選取中脘、天樞、關(guān)元等穴位，對(duì)照組僅給予口服辛伐他汀片治療，兩組患者共同進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)等指導(dǎo)，結(jié)果顯示：腹部推拿聯(lián)合辛伐他汀片口服對(duì)提高NAFLD患者肝臟的CT值效果更佳，表明腹部推拿對(duì)NAFLD患者的輔助治療有較好療效。

胡靳樂等[28]采用穴位注射治療NAFLD，對(duì)照組22例僅予口服易善復(fù)治療，治療組38例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合丹參注射液穴位注射，對(duì)比兩組治療前后的肝功能指標(biāo)、血脂指標(biāo)、身高體重指數(shù)及肝臟B超檢查結(jié)果，結(jié)果顯示：治療組有效率高于對(duì)照組，表明穴位注射療法對(duì)NAFLD有輔助治療意義。

3 預(yù)防與調(diào)護(hù)

治未病是中醫(yī)健康管理的重要內(nèi)容，《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早提出“治未病”理論?！端貑枴に臍庹{(diào)神論篇》曰：“是故圣人不治己病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。”張仲景在《金匱要略》中言：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！敝挝床±碚摰暮诵膬?nèi)容是未病先防，已病早治，既病防變。NAFLD是可監(jiān)測(cè)、可預(yù)防、可調(diào)控的疾病，因此，基于治未病理論體系的現(xiàn)代中醫(yī)療法對(duì)NAFLD的預(yù)防及調(diào)護(hù)有重要作用。

《2015年日本胃腸病學(xué)會(huì)非酒精性脂肪性肝病/非酒精性脂肪性肝炎的循證醫(yī)學(xué)臨床治療指南》[29]指出：如果NAFLD病患者的病理組織學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)脂肪性肝炎及肝纖維化的改變，只是單純的肝臟脂肪變性，且未合并胰島素抵抗、Ⅱ型糖尿病、血脂異常、高血壓等代謝綜合征相關(guān)基礎(chǔ)病，僅需采用減重、調(diào)節(jié)生活方式、增加運(yùn)動(dòng)量等方式調(diào)控NAFLD。

肖明中等[30]對(duì)NAFLD中醫(yī)運(yùn)動(dòng)處方的構(gòu)建思路進(jìn)行研究，認(rèn)為NAFLD的中醫(yī)運(yùn)動(dòng)處方原則應(yīng)遵循以下3點(diǎn)：①辨質(zhì)(證)施方/論治；②陰陽施方；③“因時(shí)、因人、因地”三因處方。

鄭永才等[31]采用體育運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合口服多烯磷脂酰膽堿膠囊治療NAFLD，對(duì)照組僅單純口服多烯磷脂酰膽堿膠囊，結(jié)果顯示：治療組有效率(94.44%)高于對(duì)照組(72.11%)，表明體育運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合藥物治療的調(diào)護(hù)方式相較單純藥物治療更高效。

付延玉[32]對(duì)52例NAFLD患者實(shí)施飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)指導(dǎo)，根據(jù)患者情況飲食饑飽適度，固定其飲食習(xí)慣和規(guī)律飲食，同時(shí)指導(dǎo)患者持之以恒地堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)度為中度以上，運(yùn)動(dòng)方式選擇步行、慢跑、白行車、爬山、快速步行以及四肢運(yùn)動(dòng)等，干預(yù)3個(gè)月后，患者BMI、TG、TC水平均低于干預(yù)前。

鄧翠麗[33]以治未病思想為指導(dǎo)，采用中醫(yī)養(yǎng)生方法對(duì)管理組患者給予疾病認(rèn)知、飲食、精神調(diào)攝、情志調(diào)控、起居等健康的調(diào)理指導(dǎo)及宣教，同時(shí)根據(jù)平和體質(zhì)、氣虛體質(zhì)、濕熱體質(zhì)、陰虛體質(zhì)、氣郁體質(zhì)、陽虛體質(zhì)、痰濕體質(zhì)、血瘀體質(zhì)、特稟質(zhì)等不同的體質(zhì)給予不同的養(yǎng)生指導(dǎo)，空白組不予任何干預(yù)，普通組僅予飲食及運(yùn)動(dòng)的干預(yù)，最終以患者癥狀體征、腰臀圍比、體重指數(shù)、血脂水平作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示：管理組患者有效率為86.67%，遠(yuǎn)高于普通組的60%及空白組的23.33%。此表明：基于治未病理論的中醫(yī)預(yù)防調(diào)護(hù)對(duì)NAFLD患者的治療有舉足輕重的作用。

韓雪等[34]在中醫(yī)學(xué)治未病理論對(duì)NAFLD的防治過程中，以“治未病”思想為指導(dǎo)，從未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)三個(gè)方面宏觀發(fā)揮其整體調(diào)節(jié)作用，積極預(yù)防,及早診斷，并進(jìn)行干預(yù)，有效指導(dǎo)NAFLD的防治,臨床收效顯著，有著切實(shí)有效的優(yōu)勢(shì)和意義。

4 小 結(jié)

隨著當(dāng)今社會(huì)人們生活方式的改變，NAFLD的發(fā)生率越來越高，且趨于低齡化，嚴(yán)重威脅人類健康，降低人類生活質(zhì)量。中醫(yī)藥通過理法方藥的綜合診療模式內(nèi)外兼治，對(duì)NAFLD有確切療效?；谥嗅t(yī)學(xué)治未病理論的預(yù)防及調(diào)護(hù)對(duì)非酒精性脂肪性肝病患者有舉足輕重的輔助治療意義，這樣的中醫(yī)健康管理模式值得臨床廣泛運(yùn)用。