尹 嘉,洪曹棟，牛天福

(山西省中醫(yī)院心血管內科，山西 太原030012)

冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，即由于冠狀動脈發(fā)生病變而導致的心肌缺血缺氧壞死的心臟疾病[1]。冠心病有較高的發(fā)病率、復發(fā)率及死亡率，是威脅人類健康的頭號殺手[2]，近十余年該病發(fā)病率在我國有明顯升高的趨勢[3]。有資料顯示，隨著年齡的增加，冠心病的發(fā)生率逐漸升高，尤其是到了75歲后，冠心病患者發(fā)生急性心肌梗死的死亡率明顯升高[4]。隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)在我國的迅速發(fā)展，目前已成為國內西醫(yī)學治療冠心病的常用手段，但此療法有許多亟待解決的問題[5]。中醫(yī)學認為冠心病的發(fā)生發(fā)展是一個動態(tài)演變的過程，加之西醫(yī)學的介入，使其發(fā)展更加復雜難控。中醫(yī)學既從整體出發(fā)，又著眼于局部癥狀，辨病與辨證相結合，治療疾病有其獨特的優(yōu)勢。本文就冠心病的中醫(yī)病因病機、辨證分型和中醫(yī)治療等方面進行論述。

1 中醫(yī)學對冠心病病名、病因病機的研究

1.1 病 名

中醫(yī)學中雖無冠心病的病名，但古代醫(yī)籍中早有其典型臨床表現(xiàn)的記載?！渡胶＝?jīng)·西山經(jīng)篇》曰：“其草有萆荔，狀如烏韭，而生于石上，亦緣木而生，食之已心痛?！贝耸乾F(xiàn)存最早出現(xiàn)“心痛”一詞的文獻[6]。秦漢時期成書的《黃帝內經(jīng)》稱之為“心痛”，并有“厥心痛”“真心痛”之分。其中“真心痛”的臨床表現(xiàn)類似于西醫(yī)學的冠心病心肌梗塞?！鹅`樞·厥病》說：“五臟氣相干名厥心痛?！薄罢嫘耐?，足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！睎|漢張仲景在其著作《金匱要略》中設“胸痹心痛短氣病脈證治”一門，同時提出胸痹與心痛，認為“心痛”當屬“胸痹”的范疇，并提出“陽微陰弦”為胸痹病機之關鍵[7]?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治》有“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣”和“胸痹不得臥，心痛徹背”等闡述，對冠心病、心絞痛及其伴隨癥狀進行了全面系統(tǒng)的描述，使之更切合臨床應用。隋代巢元方《諸病源候論》首次提出了“久心痛”的病名，以與“真心痛”的旦發(fā)夕死相別。從臨床角度來看，“久心痛”當更符合冠心病心絞痛反復發(fā)作、經(jīng)久不愈的特點。宋代的《圣濟總錄》在《心痛總論》提出“卒心痛”的病名，并認為“卒心痛者，本于臟腑虛弱，寒氣卒然客之”“臟腑虛弱，陰陽不和，風邪冷氣，攻注胸中”。

1.2 病因病機

冠心病具有虛實相見、寒熱錯雜、痰瘀互結、心胃同病、心膽同病的復雜特點，或兼見腑氣不通、肺氣失肅、腦絡阻塞，既可以表現(xiàn)為“至虛有盛候”，又可以表現(xiàn)為“大實有羸狀”。張仲景以“陽微陰弦”4個字揭示了疾病的本質和發(fā)病的特點，現(xiàn)代醫(yī)家在此基礎上結合臨床經(jīng)驗對冠心病的病因病機也提出了各自的觀點。

1.2.1 因虛致病

鄧鐵濤教授提出“氣虛痰瘀”為冠心病基本病機，認為氣虛為本，標實為痰與瘀，冠心病的一系列癥狀均由心氣虛而致痰瘀痹阻心脈而引起[8]。毛德西認為心氣虧虛乃是導致心陽不振、瘀血等病理現(xiàn)象的基礎，在心氣虛的基礎上，可產生心脾氣虛、心腎陽虛等其他虛證[9]1408。陳一清等[10]分析歸納大量文獻資料后提出冠心病以虛損為本，心的氣血陰陽虧虛，最終致肝脾腎皆虛，心脈失養(yǎng)，發(fā)為胸痹。閻洪臣[11]總結出心肺之氣不足是冠心病發(fā)病的基本病因，心肺氣虛，久虛失煦，虛寒內生，寒凝血液，形成心血瘀滯而發(fā)為冠心病。

1.2.2 因實致病

王璐[12]、李果烈等認為津血同源，瘀生于血，痰濁瘀血二者息息相關[13]。胸痹心痛的發(fā)生責之于津液運化失司，聚而為痰，血不循經(jīng)，滯于脈中或留于脈外,致痰瘀阻滯于經(jīng)脈,痰瘀交阻而致。陳可冀提出冠心病當屬血瘀證范疇，心血瘀阻，痹阻心脈，不通則痛，最終導致胸痹，臨床常見病理因素有氣滯、痰阻、陽虛、寒凝等諸多因素均可導致[14]。

1.2.3 虛實夾雜

施今墨曾言：“有心虛邪干而痛，有陽氣郁伏而痛，有血瘀在絡不行而痛，有血虛不榮而痛，有痰濕阻抑而痛。最后皆導致血行不暢，不通則痛?！盵15]國醫(yī)大師張學文提出“虛瘀痰毒”是冠心病重要的病因病機，認為該病為虛實夾雜之證[16]。曹玉山認為情志內傷、飲食失宜、勞逸失度、年邁體弱、外邪侵襲是冠心病常見發(fā)病原因，以上病因皆可導致病理產物痰濁、瘀血內停，交織為患，痰瘀又化為新的致病因素[17]35-41，正如《脈因證治》所言“胸痹之因，痰凝血滯是也”。焦樹德等[18]認為冠心病致病因素多樣，虛實之間互為因果，臨證時應權衡虛實施以診治。

綜上所述，雖然冠心病病理因素變化多端，但概括起來不外乎因虛致病、因實致病、虛實夾雜3類。中醫(yī)臨床辨證時,虛證、實證常常不單純出現(xiàn),多以虛實相夾雜的形式出現(xiàn),因此醫(yī)者辨證論治時當仔細辨證，不可混淆虛實[19]。

2 中醫(yī)學對冠心病辨證分型及分布規(guī)律的研究

2.1 辨證分型

隨著中醫(yī)學理論的發(fā)展及各家臨證經(jīng)驗的不同，對胸痹的分型也各有差異。目前中醫(yī)學關于冠心病的辨證分型尚沒有統(tǒng)一規(guī)范的標準。2002年國家藥品監(jiān)督管理局修訂的《中藥新藥臨床研究指導原則》將冠心病分為氣虛血瘀、氣陰兩虛、心腎陰虛、陽氣虛衰、心血瘀阻、氣滯血瘀、痰阻心脈、陰寒凝滯8個證型[20]。2008版《中醫(yī)內科學》[21]將胸痹分為心血瘀阻、氣滯心胸、痰濁痹阻、寒凝心脈、氣陰兩虛、心腎陰虛、心腎陽虛7型。

醫(yī)者們通過理論探索，結合多年臨床實踐，總結出不同的辨證分型方法。鐘新林等[22]將冠心病分為氣滯血瘀型、痰濁阻絡型、胸陽不振型、心腎陽虛型、氣陰兩虛型、肝腎陰虛型6個證型。張桂明[23]認為，冠心病心絞痛應首辨虛實，虛證包括心脾腎陽虛型、陰虛陽亢型、心氣虧虛型、心陰不足型，實證包括氣滯血瘀型、痰濕內阻型。陶克文[24]認為，血脈運行瘀滯是胸痹心痛的主要病理特點，圍繞血瘀的特點將該病分為氣滯血瘀型、痰熱血瘀型、陰虛血瘀型、氣虛血瘀型、血瘀阻絡型、痰飲血瘀型、陽虛血瘀型、痰濁血瘀型8個證型。

目前，冠心病的辨證分型方法和辨證思路多是臨床報道和個人經(jīng)驗，尚缺乏系統(tǒng)的證候學觀察和研究。研究者的分型方法雖有不同，但存在較多交叉處，說明中醫(yī)學對冠心病的認識有很多一致的地方。在臨證時，往往幾種證型夾雜致病，故不應拘泥于此，應注重思路與觀念更新，掌握病機之主次[25]。

2.2 證型分布規(guī)律

陳貴珺等[26]對近5年來我國冠心病中醫(yī)證型地域分布規(guī)律進行了研究，發(fā)現(xiàn)排前3位的中醫(yī)證型依次是氣虛血瘀證、心血瘀阻證、痰阻心脈證，其次為氣陰兩虛證、痰瘀互阻證、氣滯血瘀證等，印證了胸痹本虛標實的核心病機，氣虛為本虛之象，血瘀、痰濁為標實之候。畢穎斐等[27]通過統(tǒng)計分析冠心病的證候類型發(fā)現(xiàn)：以氣虛血瘀、氣虛痰瘀、氣陰兩虛血瘀、痰瘀互結最為多見。葛永彬等[28]通過對近28年國內公開發(fā)表的中醫(yī)、中西醫(yī)結合相關文獻的檢索，納入研究病例7512例，臨床證型分布顯示：氣虛血瘀比例最高，占32.65%；心血瘀阻占18.26%；本虛證型所占比例最少。

3 冠心病的中醫(yī)治療

近些年來，在不斷挖掘、繼承和發(fā)揚歷代醫(yī)家有關胸痹心痛的理論與實踐的基礎上，當代醫(yī)家也開展了諸多探索性研究，并取得了許多突破性進展。

3.1 辨證論治

國醫(yī)大師郭子光總結出治療冠心病的基本方：黃芪、川芎、丹參、葛根、制首烏。臨床辨證治療則在此基礎方上進行加減，分型如下：①氣滯血瘀證，方用基本方加行氣活血藥如降香、郁金、川紅花、赤芍、桃仁等。②痰濁郁阻證，方用基本方合瓜蔞薤白半夏湯化裁。③瘀血阻絡證，方用基本方加血竭、水蛭、桃仁、生地黃等。④偏虛型患者，以基本方合生脈散化裁。若患者脈弱甚至偏緩，舌質偏淡，輕者用基本方加桂枝甘草湯治之；重者合麻黃附子細辛湯治之[29]。

國醫(yī)大師劉祖貽將冠心病分為6型：①心氣虧虛脈絡瘀滯證，方用自擬方芪丹護心飲(黃芪、生曬參、葛根、丹參、郁金、降香、水蛭、山楂)加減。②氣虛絡瘀陽亢風動證，方用天麻鉤藤飲合芪丹護心飲加減。③氣陰兩虛脈絡瘀滯證，方用生脈散合芪丹護心飲加減。④心氣虧虛瘀水互結證，方用苓桂術甘湯合芪丹護心飲加減。⑤心氣虧虛痰瘀阻絡證，方用瓜蔞薤白半夏湯合芪丹護心飲加減。⑥陽氣虧虛脈絡瘀滯證，方用桂枝甘草湯合芪丹護心飲加減[30]。張哲將冠心病分為：①痰濕中阻、痰瘀互結型，常以瓜蔞薤白白酒湯合二陳湯，并入活血化瘀之品。②心陽不振型，常予苓桂術甘湯合瓜蔞薤白白酒湯化裁。③心脾兩虛型，常以歸脾湯化裁。④心腎陽虛證，常予苓桂術甘湯化裁。⑤脾腎兩虛證，常予左歸丸或六味地黃丸為基礎方化裁。⑥脾虛肝旺型，常予當歸四逆湯合四逆散化裁，并以黃芪為主藥論治[31]。吉中強在臨床辨證冠心病時，針對氣虛血瘀證常選用補陽還五湯加減，痰濁血瘀常用瓜蔞薤白半夏湯或枳實薤白桂枝湯合桃紅四物湯加減，氣滯血瘀證選用血府逐瘀湯，辨證得當，臨床療效稱佳[32]。

3.2 自擬方及成藥治療

毛德西通過長期臨床探索自擬五參順脈方(西洋參、丹參、三七參、沙參、苦參、赤芍、山楂)，認為在此方“補氣養(yǎng)陰、活血化瘀”基本原則指導下，兼化濁、理氣、止痛、定悸于一體，針對患者的不同證候加減運用，就不會有大的偏差[9]1409。曹玉山教授以自擬通冠湯(黃芪、當歸、太子參、丹參、茜草、薤白、紫蘇梗、鮮竹瀝水)為基礎方加減治療冠心病，收效良好[17]62-71。該方通而不損其正氣，補而不使其壅塞，通痹補虛，通補兼施調虛實。孫光榮自擬孫氏胸痹方(黨參、生黃芪、紫丹參、全瓜蔞、薤白、川郁金、赤芍藥、法半夏、廣陳皮、麥門冬、云茯神、炒棗仁、五味子、生甘草)[33]，臨床療效顯著。姚祖培強調雙心概念，即指心血管與心理精神共病。自擬之雙心湯(柴胡、枳殼、香附、郁金、合歡皮、甘松、川芎、降香、丹參、赤芍、白芍、甘草)為基本方劑治療冠心病[34]。該方具有疏肝開郁、調心寧志、活血通脈之功。張景鳳自擬方劑(瓜蔞、郁金、枳殼、半夏、丹參、降香、三七粉、厚樸、川楝子、延胡索)加減治療冠心病[35]，該方可改善心肌缺血缺氧狀態(tài)，有效減緩心絞痛的發(fā)生。李錫光自擬養(yǎng)心通脈方(紅參、黃芪、丹參、玉竹、麥冬、檀香、川芎、當歸、五味子、白芍、防風、白術、砂仁)[36]，臨床應用該方對緩解冠心病穩(wěn)定性的胸痛、胸悶等癥狀療效顯著。

3.3 針灸療法

已有研究[37]表明，針灸對缺血性心臟病的干預作用值得肯定，尤其在緩解心絞痛癥狀方面療效顯著。

張道香[38]將80例陽虛體質冠心病的患者隨機分為觀察組和對照組各40例，觀察組選內關(雙)、膻中穴、心俞(雙)、至陽4處穴位行艾條懸灸法治療，對照組選相同穴位行普通針刺法治療，結果兩組總有效率對比差別無統(tǒng)計學意義，但懸灸法治療陽虛體質冠心病具有安全、有效、經(jīng)濟等特點，總體效果優(yōu)于普通針灸療法，適合臨床推廣。王瑜等[39]對老年冠心病心絞痛患者施以雷火灸治療，結果發(fā)現(xiàn)雷火灸不僅可改善老年冠心病心絞痛患者的臨床表現(xiàn)，還可提高患者的免疫功能。潘傳會等[40]采用雙側內關穴針刺治療60例冠心病心絞痛患者，結果患者疼痛緩解率高且效果明顯。吳濱[41]將冠心病心絞痛患者分為對照組與治療組，每組各27例。對照組予復方丹參片口服，治療組予以針刺內關治療，結果：治療組有效率92.59%，明顯高于對照組(有效率74.07%)。劉希等[42]采用針刺內關、氣海、足三里、心俞、三陰交等穴位治療冠心病60例，臨床總有效率達80%，有效說明了針刺對冠心病的良好治療作用。

3.4 針藥并用

肖少卿在辨證論治施以方藥的基礎上，選取巨闕、心俞、內關等穴施以針灸療法，二者優(yōu)勢互補，臨床療效甚佳[43]。趙志蘭[44]發(fā)現(xiàn)針灸治療不僅能提高患者的總有效率，還能提高血漿超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-P)活力、降低丙二醛(MDA)，從而改善心肌缺血作用。周亮等[45]將穩(wěn)定性心絞痛患者90例隨機均分為兩組，治療組在服用穩(wěn)心顆粒的基礎上予針刺治療，取患者的心俞穴、足三里、神門、內關、太沖、血海和三陰交等穴位；對照組僅予以穩(wěn)心顆粒治療，結果顯示：治療組總有效率為95.56%，顯著高于對照組(有效率為80%)。蔣莉婭等[46]治療冠心病心絞痛35例，在針刺郄門、神門、內關、太沖等穴的基礎上同時加服血栓心脈寧片，總有效率91.4%，臨床療效顯著。許寶珍[47]臨床觀察了108例陣發(fā)性心房顫動患者，將其隨機分為兩組，對照組給予穩(wěn)心顆粒，治療組在對照組的基礎上加用針刺治療，結果：治療組在提高轉復率、降低心室率和減小P波離散度等方面，均明顯優(yōu)于對照組(均P<0.01)。

3.5 中西醫(yī)聯(lián)合用藥

李霞[48]將80例冠心病患者分成兩組，對比觀察單用單硝酸異山梨酯片與用該藥聯(lián)合中藥桃紅四物湯的臨床療效。結果：二者聯(lián)用治療冠心病較單用單硝酸異山梨酯片更能明顯提高臨床治療有效率，并使治療后心電圖情況得到明顯改善，說明在西藥的基礎上聯(lián)合中藥治療臨床療效明顯，值得推廣。李慧敏等[49]將老年冠心病患者83例分為治療組42例、對照組41例，治療組予以阿托伐他汀和益氣活血中藥聯(lián)合治療，對照組僅予以阿托伐他汀治療。結果：對于老年冠心病患者而言，在西藥的基礎上聯(lián)合中藥不但可以降低血脂，而且能有效改善臨床癥狀。雷燕等[50]隨機將98例患者平均分為兩組，擬比較西藥聯(lián)合中藥湯劑與單用西藥的患者在血流變、復發(fā)情況、心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時間及臨床療效的差異，結果：中西醫(yī)聯(lián)合用藥組與西藥組在上述觀察指標上的各項差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明中西醫(yī)聯(lián)合用藥治療冠心病較單純應用西藥治療臨床效果更佳。李永明[51]以80例冠心病患者為研究對象，觀察在復方丹參滴丸的基礎上加用阿司匹林的臨床療效，研究結果表明對于冠心病患者施以復方丹參滴丸和阿司匹林二者聯(lián)用，可顯著降低冠心病的發(fā)生率和復發(fā)率，對促進患者病情的康復具有積極作用，提高患者生活質量。

4 討 論

中醫(yī)學治療冠心病有獨特優(yōu)勢，治療體系日漸完善,但仍然存在一些不足之處，如對病機病因的認識還不夠充分、沒有統(tǒng)一的臨床證型辨證標準,導致辨證困難等；此外，隨著西醫(yī)學介入治療的不斷發(fā)展，證型變化更甚以往，為辨治冠心病增加了難度。筆者將冠心病病因病機歸納為因虛致病、因實致病和虛實夾雜，對各醫(yī)家的辨證分型進行了概述，并從辨證論治、針灸治療、針藥結合等方面對治法進行了初步總結，以期更好的理清辨證思路，為臨床選擇治療方案提供更多的參考依據(jù)。隨著中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，繼續(xù)深入研究中醫(yī)理論，從中探尋新的更加合理有效的治療方法成為各醫(yī)家治療冠心病的又一創(chuàng)新之路，我們仍然需要不斷的摸索前進，充分利用現(xiàn)代研究平臺與方式，結合歷代醫(yī)家的理論與自己的臨床經(jīng)驗開拓冠心病治療的新路徑。