李潔，張虹

(河南省洛陽正骨醫(yī)院,河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽 471002)

平樂正骨是祖國中醫(yī)藥學重要的組成部分，是我國具有重要影響力的骨傷科流派之一，起始于清嘉慶年間，至今已有200余年歷史。平樂正骨在骨傷疾病的治療中，已形成“整體辨證、筋骨并重、內(nèi)外兼治”的三原則，和“手法治療、器具固定、藥物療法、功能療法”的四個特色方法。其中，藥物療法是平樂正骨系統(tǒng)理論的主要治療方法之一，一向被歷代醫(yī)家所重視，創(chuàng)制了不少有用方劑，一直沿用至今。本文就平樂正骨三期用藥之初期藥物內(nèi)治法的治法方藥進行闡釋，以探微平樂正骨藥物內(nèi)治法之精要。

1 平樂正骨三期用藥之——創(chuàng)傷初期藥物內(nèi)治法概述

平樂正骨在藥物療法中，創(chuàng)立了“初、中、后”三期辨證用藥法，其實質(zhì)是整體辨證，此三期辨證，既含有時間概念，但又不唯以絕對的時間界限來衡量。主要依據(jù)患者的年齡、體質(zhì)、損傷程度和臨床癥狀，加以辨證施治。

創(chuàng)傷初期，機體呈現(xiàn)血瘀氣滯、形氣俱傷、腫痛兼作等主要病證特點。《傷科補要·治傷法論》中論述：“夫跌打損傷，專從血論。或有瘀血停積，或有亡血過多，然后施治，庶不有誤”。平樂正骨認為，傷則脈絡(luò)受損，血溢并留于皮肉腠理、臟腑之間而為瘀血，阻礙氣機而引起血瘀氣滯，故損傷一癥“專從血論”。平樂正骨氣血平衡理論認為，氣血學說貫穿于中醫(yī)學術(shù)體系中，氣血是人體生命活動之總綱，也為傷科病機之總綱。所謂“氣為血之帥”“血為氣之母”，氣血相互依存，以維持動態(tài)平衡[1]。

創(chuàng)傷首犯氣血，必引起氣血之變化，氣血之失衡。創(chuàng)傷初期的病因、病機、辨證治療無不與氣血有關(guān)。氣無形，氣傷則作痛；血有形，形傷則作腫；氣血俱傷，則腫痛并見。從病機來看，傷氣而氣滯，氣滯易致血瘀。傷血則血瘀，血瘀而阻滯氣行。故創(chuàng)傷初期之治則，宜辨其所傷上下、輕重、深淺之異，經(jīng)絡(luò)氣血多少之殊，主以逐瘀活血，和營止痛為治療原則。平樂正骨認為，創(chuàng)傷初期多為瘀血阻滯，治宜攻破，即破“瘀血”、破“氣滯”，同時結(jié)合患者年齡、體質(zhì)、損傷輕重、臨床表現(xiàn)等，辨證選用攻下逐瘀、涼血祛瘀、行氣消瘀、益氣化瘀等不同治法，按病程先后，循序治療[2]。

2 平樂正骨創(chuàng)傷初期藥物內(nèi)治法的治法方藥

2.1 攻下逐瘀法

此法屬下法。損傷之初，脈絡(luò)受損，離經(jīng)之血，瘀留于肌膚腠理臟腑間，致氣機阻滯，經(jīng)道壅塞，致腫痛、發(fā)熱、腹部脹滿、大便秘結(jié)或不通等癥?！端貑枴ぶ嚧陶摗分杏浭觯骸叭擞兴鶋媺?，惡血留內(nèi)，……先飲利藥?！?/p>

瘀不祛則新不生，治宜攻下逐瘀。此法即在活血祛瘀類藥中，加用苦寒瀉下類藥物，以加強逐瘀的效用，由于其功效峻猛，臨證若辨證得當，療效常甚顯著，但對老年體弱者應(yīng)慎用此法，或酌量用之。

代表方：疏肝活血湯，方用：當歸12 g，柴胡10 g，黃芩10 g，赤芍12 g，紅花10 g，桃仁10 g，枳殼10 g，陳皮10 g，大黃10 g，檳榔10 g，甘草5 g。

此方中當歸辛行溫通，活血行氣，補血調(diào)經(jīng)止痛；黃芪，補氣升陽、益衛(wèi)固表；柴胡性善條達肝氣，疏肝解郁；方中大黃破血活血、祛瘀通經(jīng)，涼血解毒，逐瘀通經(jīng)，可破瘀實，通臟腑，降濕濁，切證發(fā)揮“破”之功效。此四味共為君藥，臨證發(fā)揮“破瘀”“扶正”之功效。赤芍入肝經(jīng)血分，配桃仁、紅花等有活血散瘀止痛之功；黃芩清熱燥濕，瀉火解毒，其共為臣藥。枳殼辛行苦降，善破氣除痞，消積導滯，行氣化痰以消痞，破氣除滿而止痛。檳榔破氣行氣、疏通導滯；陳皮理氣健脾，燥濕化痰；其為佐藥。甘草為使藥，調(diào)和諸藥[3]。

此方可有效預(yù)防和治療創(chuàng)傷初期出現(xiàn)腫痛、非感染性發(fā)熱、腹部脹滿、便秘等急性期癥狀患者和實證患者。

2.2 行氣消瘀法

此法也稱行氣活血法，為內(nèi)治法中較常用的治療方法，屬“消法”，以疏理氣機為主法，即行氣、解郁、散結(jié)，通過暢達氣機，消除氣滯而達到破氣、散結(jié)、止痛、寬胸等功效。創(chuàng)傷初期臨證血凝氣滯，腫痛并見，或單疼不腫，呼吸咳引掣疼，轉(zhuǎn)側(cè)不利等，均可采用此法。其主要病機為血瘀氣滯，氣失運化，或阻滯局部而氣滯，或郁而不散則氣郁，行方宜行氣，活血化瘀。此法用藥多較平和，若瘀滯重者，可配以攻下藥；而對體質(zhì)虛弱者，則應(yīng)注意不宜用攻下的用藥方法。

代表方：加味行氣飲，方用：小茴香10 g，檳榔10 g，枳殼12 g，陳皮12 g，廣木香5 g，三七4 g，蘇木10 g，桔梗12 g。

此方中檳榔破氣行氣、疏通導滯；小茴香性辛，溫，散寒止痛，理氣止痛；枳殼辛行苦降，善破氣除痞，長于行氣開胸，寬中除脹；其共為君藥。陳皮理氣健脾和中，燥濕化痰；廣木香善通行脾胃之滯氣，善解氣機阻滯之脘腹脹痛、脅痛等，為行氣止痛之要藥；其共為臣藥。三七化瘀止血，活血定痛，為治瘀血、腫痛等諸證之佳品，傷科之要藥；蘇木活血療傷，祛瘀通經(jīng)，消腫止痛；其共為佐藥。桔梗辛散苦泄，善開宣肺氣，祛痰利氣，為使藥。

方中諸藥合用，共奏破氣散結(jié)、解郁寬胸、健脾理氣、行氣止痛之功效。用于創(chuàng)傷初期血凝氣滯、腫痛、胸脅疼痛、呼吸掣疼等證。中醫(yī)認為，氣行則血行，氣血暢通則不痛，此法側(cè)重行氣、消瘀、散結(jié)，以達破氣、散結(jié)、止痛等之功效。

2.3 祛瘀解毒法

本法是在活血祛瘀類藥中加用清熱涼血解毒類藥物，治療瘀血化熱而致的紅腫熱痛、迫血妄行等證，屬“清”法，依《素問·至真要大論》中“治熱以寒”之意而立法。創(chuàng)傷初期，傷后邪毒外侵或熱毒內(nèi)攻，傷部出現(xiàn)腫脹鮮紅，灼熱、傷口感染、全身發(fā)熱之證，治當清熱、祛瘀、解毒，活血化瘀。該法用時，常配伍活血祛瘀類藥物，以達涼而不滯，止血而不留瘀之效。

代表方：解毒飲。方用：當歸15 g，赤芍15 g，野菊花15 g，柴胡10 g，黃芩10 g，蒲公英30 g，紫花地丁30 g，紅花6 g，甘草6 g。

當歸辛行溫通，活血行氣，補血調(diào)經(jīng)止痛；蒲公英清熱解毒，消腫散結(jié)；地丁清熱解毒，涼血消腫，善治血熱壅滯，癰腫瘡毒，紅腫熱痛；其共為君藥。赤芍清熱涼血，散瘀止痛；野菊花苦寒之性尤勝，長于清熱、解毒、消癰；其共為臣藥。柴胡解表退熱，疏肝解郁；黃芩清熱燥濕，瀉火解毒；紅花辛散溫通，功擅活血祛瘀，通經(jīng)止痛；其共為佐藥。甘草，調(diào)和諸藥，為使藥。

本法共用活血祛瘀藥物和清熱解毒類藥物，清瀉濕熱，解除毒邪，對于創(chuàng)傷初期瘀血化熱、熱毒內(nèi)攻而致的紅、腫、熱、痛等癥，療效顯著。

2.4 益氣化瘀法

此法為攻補兼施之法。即用補氣和祛瘀兩類不同性質(zhì)的藥物，以達補而行之、攻補兼施之功效。適用于創(chuàng)傷初期皮肉破損出血較多，或雖皮肉完整而內(nèi)出血較多，或出血不多而年老弱等素體不強等，當用益氣化瘀法。

代表方：加味獨參湯。方用：人參15 g，蘇木12 g，陳皮10 g，三七5 g。

此方中人參大補元氣，補脾益肺，補心益氣，有扶正祛邪之效。蘇木味辛能散，咸入血分，功擅活血散瘀，祛瘀通經(jīng)，消腫止痛。陳皮辛行溫通，具行氣止痛，理氣健脾，燥濕化痰之功效。三七活血化瘀、消腫定痛，為傷科之要藥。此方以補氣藥人參為君，以補氣攝血，扶正固本；佐以陳皮、蘇木、三七，行氣祛瘀，通經(jīng)止痛，使補而不膩，補不留瘀助邪，共奏益氣化瘀、補而行之之效[3]。

益氣化瘀法亦是平樂正骨“氣血平衡”學術(shù)觀的具體體現(xiàn)，平樂正骨認為，氣血乃人體生命活動之總綱，也是傷科疾病之總綱，創(chuàng)傷初期，機體氣血失衡，則引發(fā)陰陽失和、正氣虛弱、五臟失調(diào)等病機，運用益氣化瘀法以扶正祛邪，調(diào)理氣血，令其調(diào)達，以致和平。

3 平樂正骨創(chuàng)傷初期藥物內(nèi)治法的辨證施治

外力侵入人體，傷及皮肉、筋骨者為外損，平樂正骨十分強調(diào)藥物的辨證施治，以活通氣血，調(diào)理臟腑為重要原則，創(chuàng)立了“初、中、后”三期辨證的傷科藥物療法，即初期以“破”、中期以“和”、后期以“補”為辨證特點的藥物治療體系。平樂正骨認為，所謂三期，既有時間概念，但又不唯以時間而論，其主要依據(jù)為患者年齡、體質(zhì)、損傷程度和臨床癥狀等，結(jié)合病因辨證和氣血辨證，以辨證論治[4-5]。

平樂正骨認為，創(chuàng)傷初期病因辨證是從整體觀念出發(fā)，具體分析所受外力的性質(zhì)和特點等綜合因素、患者受傷時的姿勢體位、并結(jié)合患者的年齡、職業(yè)、環(huán)境條件、體質(zhì)強弱、受傷部位、受傷時間等，辨別輕重緩急，以確定損傷部位和損傷性質(zhì)。氣血辨證可用于創(chuàng)傷治療的各期，其辨證要點是氣滯血瘀和亡血過多引起的局部病變和全身病變。創(chuàng)傷初期，多為健康常人突遭暴力傷害，多為瘀血實證，治宜“攻破”，同時，應(yīng)結(jié)合病人體質(zhì)虛實轉(zhuǎn)歸、受傷強弱等個體情況，辨病、辨證，合理選用攻下逐瘀、涼血祛瘀、行氣消瘀、益氣化瘀等不同方法，不可一概而論[6-8]。

平樂正骨對創(chuàng)傷初期的藥物治療，秉承“氣血互根”的學術(shù)觀，通過探析創(chuàng)傷初期的藥物內(nèi)治方略，可領(lǐng)略到平樂正骨藥物內(nèi)治法的辨證理念與辨證方法，其體現(xiàn)了平樂正骨創(chuàng)傷初期藥物內(nèi)治法注重病因辨證和氣血辨證相結(jié)合的辨證原則和方法，為臨床救治創(chuàng)傷初期患者遣方用藥提供參考和思路。平樂正骨藥物內(nèi)治法是平樂正骨系統(tǒng)理論體系中的重要組成部分，值得進一步繼承與研究。